陳海文 盧耀勇 張坤強

【摘要】 目的：探討常規(guī)分割放療與大分割放療應用于乳腺癌改良根治術后的不良反應情況。方法：選取60例在本院行乳腺癌改良根治術的患者，入院時間為2016年1月-2017年12月期間，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各30例。對照組采取常規(guī)分割放療，觀察組采取大分割放療，對患者隨訪12個月，觀察比較兩組患者的近期療效及毒性反應。結果：對患者均隨訪12個月，兩組局部復發(fā)率、遠地轉移率、12個月生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本組患者急性皮膚反應（1～2級放射性損傷）有16例，聲嘶10例，放療引起白細胞減少等血液毒性反應4例，超過半年以上的晚期損傷，包括2級以上放射性肺損傷、皮膚潰瘍形成、臂叢損傷等兩組患者均未出現(xiàn)，僅有5例患者復查胸部CT提示肺部炎癥性改變較前增多，兩組急性和晚期損傷比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：大分割放射治療的短期生存率及局部復發(fā)率與常規(guī)分割放射治療相當，兩者放療后毒副作用比較無明顯差異，可考慮替代常規(guī)分割放療在臨床上推廣。

【關鍵詞】 常規(guī)分割放療; 毒性; 大分割放療; 乳腺癌改良根治術

【Abstract】 Objective：To investigate the adverse reactions of conventional and macroscopic fractionation?radiotherapy after modified radical mastectomy for breast cancer.Method：60 cases with breast cancer modified radical in our hospital from January 2016 to December 2017 were selected，they were divided into two groups according the randomly number table，30 cases in each group.The control group adopt standard segmentation radiation，the observation group was given big radiation therapy.The patients were followed up for 12 months，the recent curative effect and toxic effects were observed and compared.Result：All patients were followed up for 12 months，and there were no significant differences between the two groups in terms of local recurrence and distant metastasis（P>0.05），and there was no significant difference in the 12-month survival rate between the two groups（P>0.05）.The patients with acute skin reaction（1-2 levels of radioactive damage）in 16 cases，10 cases of hearing，radiotherapy leukopenia caused by blood toxicity reaction in 4 cases，more than half a year late damage，including more than 2 level of radioactive lung injury，skin ulceration，brachial plexus injury such as two groups of patients did not appear，only five were prompt review of chest CT in patients with pulmonary inflammatory change from the previous increase，acute and late injury compared the two groups have no obvious difference（P>0.05）.Conclusion：Divided radiotherapy short-term survival rate and local recurrence rate and conventional radiotherapy，segmentation both side effects after treatment was no significant difference，can consider to replace the conventional segmentation radiation therapy in clinical promotion.

【Key words】 Conventional segmentation and radiotherapy; Toxicity; Large segment radiotherapy; Breast cancer improved radical surgery

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.033

乳腺癌是在女性腫瘤中較為常見的惡性腫瘤，放射治療是局部晚期乳腺癌術后輔助性治療的重要方法。其中常規(guī)分割方案是術后常見的輔助放射治療方式，但其療程長花費多，給患者帶來不便的同時還會增加其經(jīng)濟壓力。近年來，在多種腫瘤中已經(jīng)開展應用大分割方案的放療，如前列腺癌、肺癌等，包括早期乳腺癌保乳術后的同步加量放療，初步研究報道認為[1-5]，大分割方案的療效及副作用與常規(guī)分割方案基本相當。本院于2016年1月-2017年12月期間在本院行乳腺癌改良根治術的60例患者臨床資料進行回顧性分析，探討常規(guī)分割放療與大分割放療應用于乳腺癌改良根治術后的不良反應情況，以期為臨床醫(yī)師術后選擇放療方案提供依據(jù)，現(xiàn)做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例2016年1月-2017年12月期間在本院行乳腺癌改良根治術患者，患者均經(jīng)病理診斷為乳腺癌，根據(jù)NCCN乳腺癌臨床實踐指南（中國版）選擇符合乳腺癌改良根治術后的放療指征的患者入組，入組放療原則：（1）具有乳腺癌局部及區(qū)域淋巴結復發(fā)的高危因素：T3～4、腋窩淋巴結轉移數(shù)≥4個、或切緣陽性/切緣近（<1 mm）患者。（2）對T1～2有1～3個淋巴結陽性患者，認為如果合并以下高危因素也建議行術后放療：如年齡<40歲、腫瘤>2 cm、腫瘤分級高（3級）、有脈管癌栓、ER陰性、Her-2陽性、腋窩淋巴結檢測不徹底（腋窩淋巴結檢出數(shù)<10個）、腋窩淋巴結數(shù)多（3個）、腋窩淋巴結陽性比值高（>20%～25%）等。入組患者無鎖骨上淋巴結轉移，無胸壁殘留，KPS評分不低于70分，排除既往有胸痹或淋巴結區(qū)域放療史，患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各30例。對照組采取常規(guī)分割放療，觀察組采取大分割放療。

1.2 放射治療 患者均接受改良根治術，術后予以6～8周期化療，方案為EC-T（表阿霉素+環(huán)磷酰胺，與多西他賽序貫化療）和TAC（多西他賽+阿霉素+環(huán)磷酰胺），化療結束后即接受3～6周放療。觀察組采用低分次大分割劑量調(diào)強放射治療，對照組采用常規(guī)劑量調(diào)強放射治療。觀察組單次分割劑量2.9 Gy/次，共15次，放療總劑量DT 43.5 Gy;對照組單次分割劑量2 Gy/次，共25次，放療總劑量DT 50 Gy。

1.3 觀察指標 隨訪12個月，觀察其局部復發(fā)、生存情況及遠處轉移情況。同時觀察治療中和治療后2周內(nèi)的急性損傷和放療半年后的晚期損傷情況。放療副反應標準評定按RTOG急性及晚期放射損傷分級標準定為0～4級，急性放射治療毒性反應主要為皮膚反應、聲嘶、咳嗽、血液毒性等，晚期放射損傷主要為皮膚潰瘍形成、肺組織損傷、臂叢損傷及心肌缺血等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析及處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%），比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組年齡28～62歲，平均（45.3±5.3）歲;根據(jù)AJCC TNM分期：ⅢB?9例，ⅡB 8例，ⅢA 13例。對照組年齡31～67歲，平均（45.6±4.2）歲;AJCC TNM分期：ⅢB?9例，ⅡB 7例，ⅢA 14例。兩組乳腺癌患者年齡、病理類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者隨訪情況比較 患者均隨訪12個月，兩組局部復發(fā)率、遠地轉移率、12個月生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者急性損傷和晚期損傷情況比較 本組患者急性皮膚反應（1～2級放射性損傷）有16例，聲嘶10例，放療引起白細胞減少等血液毒性反應4例，均未出現(xiàn)于放療相關的肝腎毒性、心臟毒性，患者均在放療后1個月左右恢復。超過半年以上的晚期損傷，包括放射性肺炎（2級以上放射性肺損傷）、皮膚潰瘍形成、臂叢損傷等兩組患者均未出現(xiàn)，僅有5例患者出現(xiàn)輕微局部放射性肺炎癥性反應。兩組急性和晚期損傷比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

乳腺癌術后放射治療能使局部和區(qū)域復發(fā)率明顯降低，尤其對于T3以上和/或腋窩淋巴結轉移不低于4個的患者。此外，還有研究顯示，放射治療應用于高危乳腺癌術后，不僅能使無局部復發(fā)生存率提高，還能使長期生存率有效提高[6-8]。但內(nèi)分泌治療和化療在乳腺癌治療中也較為重要，通過內(nèi)分泌治療和化療能使遠地轉移的發(fā)生率最大限度減少，且治療時機不宜耽擱[9-10]。

而目前乳腺癌術后常規(guī)劑量分割方案，療程長，放療次數(shù)多，患者住院時間相對較久，給患者帶來諸多不便，且使患者的經(jīng)濟壓力增加，且若延遲放療周期會使遠地轉移風險增加。近年來放射生物學研究認為，乳腺癌對單次放療劑量的敏感性類似于正常晚反應組織，正常早反應組織和一般腫瘤組織的α/β值為8～10 Gy，乳腺癌α/β值為4 Gy，α/β值越小，組織反應對放療變化越敏感，隨著單次放療劑量的增大，反應也增大[11-12]。由于乳腺癌的α/β值較低，因此，從生物學角度上分析，大分割放療對乳腺癌的治療可能有益，尤其應用在乳腺癌保乳術后放療，各家研究報道認為乳腺大分割放療與常規(guī)分割放療的治療療效相當，且并未增加治療毒性。英國的START對早期保乳術后患者進行研究，START試驗A中2 236例患者隨機接受50 Gy分25次常規(guī)分割放療和39.0、41.6 Gy分13次5周完成化療，5年局部區(qū)域復發(fā)率分別為3.6%、5.2%、3.5%（P>0.05），10年局部區(qū)域復發(fā)率分別為7.4%、8.8%、6.3%（P>0.05）;在START試驗B中2 215例患者隨機接受50 Gy 25次常規(guī)分割放療和40 Gy分15次3周完成方案，5年局部區(qū)域復發(fā)率分別為3.3%、2.2%（P>0.05），10年局部區(qū)域復發(fā)率分別為5.5%、4.3%（P>0.05），在正常組織損傷上，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義[13]。國內(nèi)有學者報道乳腺癌改良根治術后采用43.5 Gy/15f并于3周完成放療的近期結果，發(fā)現(xiàn)大分割放療的近期療效較好，遠處轉移率為13%，無照射野內(nèi)復發(fā)，急性不良反應患者基本可耐受，但研究的不足之處是缺乏與常規(guī)分割放療的隨機對照[14-15]。陸穎等[16]回顧性分析改良根治術后患者的臨床資料，40例患者接受45 Gy分15次5周完成和常規(guī)分割50 Gy分25次5周完成進行比較，兩種治療方式的5年局部區(qū)域復發(fā)率、無瘤生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），放療不良反應并未明顯增加。郝靜等[17]回顧性分析乳腺癌術后患者的臨床資料，大分割化療組采取DT 23 Gy，分4次，17 d完成，常規(guī)放療組采用DT 45～50 Gy，25次完成，5周完成，結果常規(guī)放療組、大分割放療組的5年總生存率分別為76.9%、65.8%（P>0.05），局部復發(fā)率分別為7.4%、10.7%（P>0.05），提示大分割放療的生存率及局部復發(fā)率等與常規(guī)放療組相似。兩組晚期損傷率比較無明顯差異，大分割放療組急性損傷顯著低于常規(guī)放療組（P<0.05），提示大分割放療方案是一種有效、安全的乳腺癌術后放射方案，生存率及局部復發(fā)率與常規(guī)放射治療無差異。大分割放療的放射治療方案能使治療時間縮短，為后續(xù)內(nèi)分泌治療及化療創(chuàng)造治療時機，使患者治療費用有效降低[18-20]。本研究中結果顯示，兩組局部復發(fā)、遠地轉移病例及12個月生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），同時兩組急性和晚期損傷比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），進一步驗證以上結論。故筆者認為，每周5次，2.9 Gy/次，DT 43.5 Gy的大分割放療是一種安全有效放療方案，可替代過去常規(guī)分割化療，但本次研究存在隨訪時間短，樣本量少的缺陷，期待大規(guī)模多中心的研究來進一步驗證。

綜上所述，大分割放射治療的短期生存率及局部復發(fā)率與常規(guī)分割放射治療相當，兩者放療后毒副作用比較無明顯差異，可考慮替代常規(guī)分割放療在臨床上推廣。

參考文獻

[1]李帥，王淑蓮，唐玉，等.78例乳腺癌改良根治術后pT3N0M0期患者放療價值探討[J].中華放射腫瘤學雜志，2017，26（10）：1151-1155.

[2]吳濤，王淑蓮，金晶，等.放療顯著改善T1～2N1M0期三陰乳腺癌改良根治術后的局部區(qū)域控制[J].中華放射腫瘤學雜志，2014，23（2）：87-91.

[3]陳誠，黃蕾，何俠，等.左側乳腺癌根治術后調(diào)強放療兩種勾畫指南的比較研究[J].腫瘤學雜志，2015，21（12）：978-981.

[4]王升曄，杜向慧，白雪，等.左側乳腺癌改良根治術后切線野放療中心臟最大距離預測心臟劑量探討[J].中華放射腫瘤學雜志，2015，24（2）：180-183.

[5]孫麗云，沈贊.術后放療對T1-2 N1 M0期三陰乳腺癌患者預后的影響[J].臨床腫瘤學雜志，2016，21（5）：431-436.

[6]王松林，潘金華，童武松，等.乳腺癌改良根治術后胸壁加鎖骨野常規(guī)放療與三維適形放療的療效及安全性分析[J].海南醫(yī)學院學報，2017，23（4）：539-541，545.

[7]滕開原，程文芳，陳娜，等.乳腺癌改良根治術后調(diào)強放療的急性血液學毒性及對放療實施的影響[J].醫(yī)學理論與實踐，2017，30（8）：1169-1171.

[8]徐金濟，成俊，李偉，等.左側乳腺癌改良根治術后逆向調(diào)強放射治療的擺位誤差分析[J].中國醫(yī)學物理學雜志，2013，30（5）：4358-4359，4386.

[9]張秋寧，呂青芳，劉銳鋒，等.乳腺癌根治術后1～3個腋淋巴結陽性的T1～T2期患者放射治療提高生存獲益的Meta分析[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志，2015，35（8）：598-602.

[10] Puataweepong P，Dhanachai M，Dangprasert S，et al.Putipun PUATAWEEPONG，Mantana DHANACHAI，Somjai DANGPRASERT et al.Linac-based stereotactic radiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapy for vestibular schwannomas：comparative observations of 139 patients treated at a single institution[J].Journal of Radiation Research：Official Organ of the Japan Radiation Research Society，2014，55（2）：351-358.

[11]馬自強.乳腺癌改良根治并即刻假體再造術的療效及乳腺外形影響因素[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（2）：247-249.

[12]陸穎，黃海欣，楊慧，等.局部晚期乳腺癌改良根治術后多西他賽同步放化療的放射性不良反應觀察[J].中國腫瘤臨床，2016，43（10）：438-441.

[13]韓櫻松，孫桂彬，馮瑾，等.放化療聯(lián)合生物靶向治療對乳腺癌早期改良根治術后患者遠期生存率的影響[J].實用癌癥雜志，2017，32（9）：1460-1463.

[14]何春雷.乳癌根治術后放化療對乳腺癌中晚期患者機體免疫力的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（21）：2304-2305.

[15]榮慶林，王淑蓮，唐玉，等.臨床T1～3N1M0期乳腺癌新輔助化療和改良根治術后腋窩淋巴結病理陰性患者術后放療的價值[J].中華腫瘤雜志，2017，39（6）：445-452.

[16]陸穎，黃海欣，李桂生，等.局部晚期乳腺癌改良根治術后兩種輔助放化療模式的療效與成本效果分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2017，25（2）：209-213.

[17]郝靜，林忠民，施勇，等.早期乳腺癌保乳手術與改良根治術遠期臨床療效分析[J].中國婦幼保健，2013，28（31）：5147-5150.

[18]謝源福，吳秀萍，卓延紅，等.改良根治術后腋窩淋巴結陽性乳腺癌放療效果與ER、PR及HER2相關性分析[J].國際腫瘤學雜志，2014，41（1）：66-69.

[19] Stiebel-Kalish H，Reich E，Gal L，et al.Visual outcome in meningiomas around anterior visual pathways treated with linear accelerator fractionated stereotactic radiotherapy[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2012，82（2）：779-788.

[20]金雪瑛，段瓊玉.不同劑量分割方案放射治療在乳腺癌根治術后治療中的應用效果比較[J].四川醫(yī)學，2013，34（1）：106-108.

（收稿日期：2018-07-16） （本文編輯：周亞杰）