劉婷婷　宋嫣

【摘要】 目的：探討經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)（c-TCD）聯(lián)合經(jīng)胸發(fā)泡實(shí)驗(yàn)及經(jīng)食道超聲在不明原因缺血性腦卒中患者卵圓孔未閉（PFO）篩查中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2017年1-12月在本院神經(jīng)內(nèi)科就診的隱源性腦卒中（CS）患者60例，行頭顱CT或MRI檢查診斷缺血性腦卒中，并行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、頸動(dòng)脈彩超、下肢靜脈彩超、24 h動(dòng)態(tài)心電圖排除其他明確高危因素。所有患者行經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)（c-TCD）聯(lián)合經(jīng)胸發(fā)泡實(shí)驗(yàn)（即經(jīng)胸右心聲學(xué)造影）及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢測，評(píng)價(jià)兩種方法的診斷價(jià)值。結(jié)果：60例患者中經(jīng)TEE檢出率為53.3%（32/60），發(fā)泡實(shí)驗(yàn)平靜呼吸時(shí)檢出率為58.3%（35/60），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;發(fā)泡實(shí)驗(yàn)行Valsalva動(dòng)作后檢出率為71.6%（43/60），與TEE相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)聯(lián)合經(jīng)胸發(fā)泡實(shí)驗(yàn)對缺血性腦卒中患者卵圓孔未閉的檢出有較高的敏感性，行Valsalva動(dòng)作后可提高敏感性，可作為診斷PFO的首選非侵入性方法。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖; 發(fā)泡實(shí)驗(yàn); 隱源性缺血性腦卒中; 卵圓孔未閉

【Abstract】 Objective：To expore the value of transcranial Doppler ultrasound foaming test （c-TCD） joint transthoracic ultrasound foaming test and transesophageal echocardiography （TEE） for detection of patent foramen ovale （PFO） in patients with cryptogenic ischemic stroke（CS）.Method：A total of 60 patients with cryptogenic ischemic stroke （CS） treated in neurology department of our hospital from January to December 2017 were selected for study.All patients were diagnosed as ischemic stroke with CT and MRI.Regular laboratory examination，transthoracic echocardiography（TTE），carotid artery ultrasonograph，leg vein ultrasonography and 24 hours dynamic electrocardiogram were performed to eliminate other clear risk factors.All stroke patients underwent c-TCD joint transthoracic ultrasound foaming test （right heart contrast echocardiography） and TEE，evaluated the diagnostic value of two methods.Result：In 60 cases of CS，the detection rate of TEE was 53.3%（32/60），and the detection rate of ultrasound foaming test in normal respiration was 58.3%（35/60）.There was no significant difference between the two methods（P>0.05）.The detection rate of ultrasound foaming test in Valsalva was 71.6%（43/60），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：c-TCD joint transthoracic ultrasound foaming test is an excellent method for PFO identification with high sensibility while under Valsalva.It can be used as the preferred non-invasive method for suspected PFO in patients with CS before TEE.

【Key words】 Transthoracic echocardiography; Ultrasound foaming test; Cryptogenic ischemic stroke;Patent foramen ovale

First-authors address：The First Hospital of Nanchang City，Nanchang 330008，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.039

缺血性腦卒中在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并且具有較高的致殘率，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。除因大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞等引起的腦卒中以外，未發(fā)現(xiàn)常見致病因素者稱為隱源性缺血性腦卒中（cryptogenic ischemic stroke，CS）。目前認(rèn)為有40%以上的缺血性卒中為CS[1]，盡管進(jìn)行了完善的檢查，病因依然不完全明確，不能進(jìn)行針對性的二級(jí)預(yù)防[2]，其病因主要包括：卵圓孔未閉合并靜脈栓子、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、感染、中毒、血管痙攣等[3]。其中，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可作為來自靜脈循環(huán)“反常性栓子”的通道導(dǎo)致腦梗死，是導(dǎo)致CS的一個(gè)重要病因[4]。傳統(tǒng)檢出PFO方法主要是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，但由于受檢查者自身水平以及患者聲窗條件等客觀因素導(dǎo)致PFO檢出率并不高，隨著經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）的廣泛應(yīng)用，PFO的檢出率大大提高，是目前PFO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。但是，TEE為侵入性操作，患者痛苦較大，并且有檢查的相對和絕對禁忌證，限制了其應(yīng)用。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果表明，c-TCD可作為PFO的無創(chuàng)篩查手段。本研究探討c-TCD聯(lián)合經(jīng)胸發(fā)泡實(shí)驗(yàn)及TEE對CS患者PFO的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1-12月在本院神經(jīng)內(nèi)科就診的隱源性腦卒中（CS）患者60例，男29例，女21例;年齡21～50歲，平均（44.3±6.42）歲。完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、頸動(dòng)脈彩超、下肢靜脈彩超、24 h動(dòng)態(tài)心電圖，證實(shí)無房顫、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、心房黏液瘤等心臟器質(zhì)性疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過頭顱CT或MRI證實(shí)的腦梗死患者，根據(jù)TOAST分型暫定為隱源性腦卒中患者，符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查已明確的病因（如：大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞等）引起的腦卒中;（2）排除腦出血、腦動(dòng)脈炎性病變;（3）已證實(shí)的心臟器質(zhì)性疾?。ǚ款?、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、心臟手術(shù)等）;（4）心肝腎嚴(yán)重?fù)p害、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等無法完成 TEE或 c-TCD檢查者。本研究獲醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TEE檢查儀器及方法 應(yīng)用Philips iE33超聲診斷儀，食道探頭X7-2，頻率2～4 MHz。檢查者為本院超聲科主治醫(yī)師以上級(jí)別并且具有多年TEE操作經(jīng)驗(yàn)者完成?；颊呓场⒔? h以上，檢查前詢問患者有無相對及絕對禁忌證，給予10 mL利多卡因膠漿行咽部局麻?；颊呷∽髠?cè)臥位，口含張口器，將探頭送入食管中段，清楚顯示心臟，取雙房心及大動(dòng)脈短軸切面，充分顯示房間隔，旋轉(zhuǎn)晶片0°～180°多切面觀察，觀察卵圓孔處有無房間隔膨出瘤，房間隔有無回聲中斷，結(jié)合彩色多普勒血流顯像，觀察房間隔卵圓窩處有無穿隔血流束，血流束有無加速度，以確定是否存在卵圓孔未閉及其形態(tài)、大小。

1.2.2 c-TCD聯(lián)合經(jīng)胸發(fā)泡實(shí)驗(yàn) 采用深圳德力凱公司EMS-9型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀（頻率為1.6 MHz），經(jīng)胸常規(guī)心臟超聲采用Philips iE33超聲診斷儀（M3S相控陣探頭，頻率1.5～4.0 MHz）。患者取平臥位，由一名醫(yī)生對大腦中動(dòng)脈進(jìn)行血流檢測，深度一般調(diào)至55 mm左右，調(diào)低增益參數(shù);另一名超聲醫(yī)生行常規(guī)經(jīng)胸心臟超聲檢查，取患者心尖四腔心切面觀察心臟。生理鹽水微泡劑制備方法：取兩支10 mL注射器，用一支抽8 mL生理鹽水，另一支抽1 mL空氣，分別與一個(gè)醫(yī)用三通閥的兩個(gè)端口相連，另一端口連接一支7號(hào)頭皮針進(jìn)行肘靜脈穿刺成功后，抽取受檢者靜脈血1 mL至內(nèi)有8 mL生理鹽水的注射器中，調(diào)節(jié)三通旋鈕后，全部推入內(nèi)有1 mL空氣的注射器中混合，然后快速往返推注，使血液、生理鹽水和空氣充分混勻，快速由肘靜脈注入。觀察右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度及頻譜形態(tài)變化，檢測到數(shù)個(gè)短時(shí)程、高強(qiáng)度、與血流方向一致的異常聲頻血流信號(hào)（微氣泡栓子）則判斷為微泡實(shí)驗(yàn)陽性，超聲醫(yī)師觀察在右房顯影后10 s內(nèi)，左房出現(xiàn)微氣泡的個(gè)數(shù)。隨后，再次注射微泡劑，囑患者在10 s內(nèi)行Valsalva動(dòng)作，記錄10 s內(nèi)大腦中動(dòng)脈的微氣泡栓子信號(hào)及左心內(nèi)出現(xiàn)微氣泡的個(gè)數(shù)，判斷為發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽性，即診斷為PFO。根據(jù)心臟彩超一幀圖像上檢測到左房微氣泡的數(shù)量評(píng)價(jià)房水平右向左分流的程度[8]，無分流：0個(gè)，輕度：1～10個(gè)，中度：11～25個(gè)，重度：25個(gè)以上（輕度和中度分流統(tǒng)稱為少量分流，重度分流稱為大量分流）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者中經(jīng)TEE檢出率為53.3%（32/60），發(fā)泡實(shí)驗(yàn)平靜呼吸時(shí)檢出率為58.3%（35/60），兩者在PFO檢出方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.34，P>0.05）;發(fā)泡實(shí)驗(yàn)行Valsalva動(dòng)作后檢出率為71.6%（43/60），與TEE相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.30，P<0.05）。典型病例圖見圖1～3。

3 討論

卵圓孔是胎兒發(fā)育必需的一個(gè)生命通道，正常情況下在出生后5～7個(gè)月隨著肺循環(huán)的建立、左心房壓力增高而關(guān)閉。對于大于3歲仍未閉合者，則稱為卵圓孔未閉。PFO是一種常見的先天性心臟病，成人PFO的發(fā)生率為25%[9]。長期以來人們認(rèn)為PFO一般不引起兩房間的分流，對心臟的血流動(dòng)力學(xué)并無影響，未能得到充分的重視。近年來研究發(fā)現(xiàn)PFO是年輕腦卒中患者的常見危險(xiǎn)因素，與CS關(guān)系密切。

PFO導(dǎo)致CS的機(jī)制是反常栓塞：正常情況下，來自靜脈系統(tǒng)的小栓子會(huì)被肺循環(huán)的毛細(xì)血管網(wǎng)濾過而無法到達(dá)動(dòng)脈系統(tǒng)，不引起栓塞，但如果存在異常通道，當(dāng)右心壓力高于左心，靜脈系統(tǒng)的栓子回到右心后，不經(jīng)過肺循環(huán)，而直接通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心，流人體循環(huán)，堵塞顱內(nèi)動(dòng)脈，從而導(dǎo)致腦組織缺血[10-11]。PFO的分流大小、是否合并房間隔膨出瘤及右心壓力的增高等都是反常性栓塞的好發(fā)因素。卵圓孔缺損直徑<2 mm為小型，2～4 mm為中型，>4 mm為大型，大多數(shù)CS患者卵圓孔缺損直徑都達(dá)到中、大型[12]

本研究采用c-TCD聯(lián)合經(jīng)胸發(fā)泡實(shí)驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行，是為了減少因檢查者自身原因?qū)е聶z查漏診率，提高檢查一致性，所有病例c-TCD及經(jīng)胸發(fā)泡實(shí)驗(yàn)結(jié)果均吻合。本研究中，有8例患者行發(fā)泡實(shí)驗(yàn)平靜呼吸時(shí)檢測結(jié)果為陰性，而行Valsalva動(dòng)作后結(jié)果為陽性，這是因?yàn)閂alsalva動(dòng)作使右心壓力增加，使左右心房間的壓力差分流量增大，從而增加卵圓孔開放率和面積[13-14]，增加了產(chǎn)生微栓子的數(shù)量，提高了檢測的敏感性。選擇注射后10 s進(jìn)行Valsalva動(dòng)作，是參照國外經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)樽⑸浜笪⑴莸竭_(dá)右心房的時(shí)間為4～6 s，10 s時(shí)右心房的微泡數(shù)最多。此外，需要強(qiáng)調(diào)的是發(fā)泡實(shí)驗(yàn)檢測PFO必須是根據(jù)10 s內(nèi)觀察到的微氣泡個(gè)數(shù)來判斷，因?yàn)閏-TCD檢測到的右向左分流還可能來自肺內(nèi)分流，如肺動(dòng)靜脈瘺就存在肺動(dòng)靜脈間的分流，導(dǎo)致出現(xiàn)假陽性，PFO患者微泡多于5個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)，而肺動(dòng)靜脈瘺多于5～10個(gè)心動(dòng)周期之后出現(xiàn)[15-16]。

在本研究中，TCD發(fā)泡試驗(yàn)平靜呼吸時(shí)陽性為35例，而TEE為32例，兩種方法在診斷PFO方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相同[17]。對結(jié)果進(jìn)一步分析，筆者認(rèn)為3例TCD發(fā)泡試驗(yàn)（平靜呼吸）為陽性而TEE陰性的患者，可能是由于卵圓孔未閉的孔徑較小，無法探查處右向左分流，TEE從而為陰性結(jié)果，因此，筆者認(rèn)為TCD對于較小的PFO的診斷更有優(yōu)勢，隨著分流量增加，TEE陽性率才逐漸增加，這與國內(nèi)的研究相似[18]。

發(fā)泡實(shí)驗(yàn)與TEE各有優(yōu)缺點(diǎn)，與TEE相比，發(fā)泡實(shí)驗(yàn)不需要使用鎮(zhèn)靜劑，患者無痛苦，能很好地配合檢查，完成標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作，顯著提高PFO檢出的敏感性和特異性，可以作為進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查前的篩查手段。但它的缺點(diǎn)是不能直接看到房間隔部位的分流，是一個(gè)間接的手段。TEE也具有較高的敏感性和特異性，能明確診斷PFO，雖為有創(chuàng)性手段，但和發(fā)泡實(shí)驗(yàn)相比，經(jīng)食道超聲最大的優(yōu)勢是可以直接看到卵圓孔未閉的形態(tài)學(xué)特征，更好地指導(dǎo)臨床選擇治療方案，是目前卵圓孔未閉的首選診斷方法[19]。而中青年因存在PFO引起的CS或偏頭痛，要盡早行卵圓孔封堵術(shù)治療，減少腦卒中發(fā)生，提高患者的生存率[20]。因此，建議臨床上對于CS患者，特別是中青年患者，或者考慮反常性栓塞的患者，可首先行發(fā)泡試驗(yàn)檢查，以確定有無PFO的可能性[21]，若結(jié)果為陽性，再行TEE檢查，將兩項(xiàng)檢查結(jié)合起來，能夠更加準(zhǔn)確地篩查并且診斷PF0右向左分流的程度，為臨床治療提供幫助。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：周亞杰）