【摘要】 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）一直是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病、疑難病，也是生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域的難題。中醫(yī)藥治療子宮動(dòng)脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有療效佳、副作用小等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就近年來(lái)中醫(yī)藥治療子宮動(dòng)脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性流產(chǎn); 子宮動(dòng)脈血流; 中醫(yī)藥

【Abstract】 Recurrent abortion（RSA）has always been a common disease in obstetrics and gynecology，and a difficult problem in the field of reproductive endocrine.Chinese medicine of recurrent abortion with increased blood flow resistance in uterine artery has a advantages of good efficacy，small side effects and so on.

【Key words】 Recurrent abortion; Uterine arterial blood flow; Chinese medicine

First-authors address：Nanning Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530012，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.042

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）一直是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病、疑難病，也是生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域的難題。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)RSA的定義是2次或2次以上妊娠失敗[1]。我國(guó)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義是連續(xù)3次及3次以上的自然流產(chǎn)，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)后，其再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)的概率與3次相近，應(yīng)引起重視[2]。近年來(lái)，研究顯示子宮動(dòng)脈血流阻力增高與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有著密切的關(guān)系，是女性出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)鍵因素之一。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)“滑胎”范疇，或稱(chēng)“數(shù)墮胎”，多因腎虛、血熱、血瘀、氣血虛弱等因素引起沖任損傷、胎元失養(yǎng)所致，其中腎虛血瘀最為常見(jiàn)。中醫(yī)藥治療子宮動(dòng)脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有療效佳、副作用小等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就近年來(lái)中醫(yī)藥治療子宮動(dòng)脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與子宮動(dòng)脈血流的關(guān)系

胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育期間，足夠的子宮胎盤(pán)血供是至關(guān)重要的，這有賴(lài)于廣泛的子宮螺旋動(dòng)脈生理性重鑄所形成高流量、低阻力的母胎血液循環(huán)系統(tǒng)。子宮螺旋動(dòng)脈血流反映母胎之間的血液循環(huán)，是子宮與妊娠母體的終末分支，能提供充足的胎盤(pán)血流和養(yǎng)分，滿(mǎn)足胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育。正常月經(jīng)周期中子宮動(dòng)脈血流存在差異已被證實(shí)，卓效英等[3]分別于正常女性月經(jīng)周期的卵泡發(fā)育期、卵泡成熟期、黃體中期、黃體晚期觀察測(cè)量子宮動(dòng)脈參數(shù)，結(jié)果顯示：子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI值）在近功能側(cè)分別為（0.854±0.040）、（0.848±0.030）、（0.797±0.030）、（0.795±0.030），子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（SD值）在近功能側(cè)分別為（7.443±2.200）、（6.959±0.680）、（5.009±0.690）、（4.980±0.740），提示RI于卵泡發(fā)育期及卵泡成熟期較高，黃體中、晚期下降，黃體晚期降至最低，黃體中、晚期RI與卵泡發(fā)育期、卵泡成熟期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。以上數(shù)據(jù)顯示，在正常婦女月經(jīng)周期的不同階段，子宮和卵巢的血流狀況有著相應(yīng)的變化，在黃體中期，子宮和卵巢血流速達(dá)到最高，阻力最低，這些變化提示，子宮血管的灌注量增加有利于胚胎的種植[4]。早期研究表明，RSA患者蛻膜組織中滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)減少，子宮螺旋動(dòng)脈重鑄障礙，表現(xiàn)為管腔狹窄、管壁增厚、血流阻力增加[5]。流產(chǎn)次數(shù)越多的患者，其子宮動(dòng)脈血流阻力越高，且明顯高于正常婦女[6]。妊娠后，隨著孕周的增加，滋養(yǎng)層細(xì)胞不斷侵入螺旋動(dòng)脈肌層，導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈擴(kuò)張，子宮動(dòng)脈血流量增加，以利于胚胎生長(zhǎng)發(fā)育。如果滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮螺旋動(dòng)脈侵蝕不完全，血流阻力增加，導(dǎo)致子宮-胎兒-胎盤(pán)循環(huán)阻力升高，胎盤(pán)缺血缺氧，進(jìn)而引起胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧，從而導(dǎo)致妊娠失敗的發(fā)生[7-8]。RSA患者的子宮動(dòng)脈阻力隨著孕周增加持續(xù)不降，甚至有升高現(xiàn)象，其絨毛間隙的血流減少，單位時(shí)間內(nèi)母體供給蛻膜處的血液減少，影響了胚胎的著床和后期的生長(zhǎng)，最終導(dǎo)致胚胎[9]。李紳等[10]通過(guò)對(duì)育齡期正常及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女備孕前1個(gè)月黃體期及孕后10周內(nèi)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn)，正常妊娠婦女A組（60例）子宮動(dòng)脈血流隨著妊娠進(jìn)展呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，RI值在0.592～0.828，S/D值在1.634～7.401，較妊娠結(jié)局不良組顯著性降低。同時(shí)發(fā)現(xiàn)既往無(wú)不良妊娠史患者，當(dāng)子宮動(dòng)脈血流存在異常時(shí)，其不良妊娠結(jié)局可達(dá)20.17%。如異常子宮動(dòng)脈血流灌注能及時(shí)早期糾正，可在一定程度上改善妊娠結(jié)局[11]。

2 中醫(yī)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)與治療

2.1 病因病機(jī) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于中醫(yī)“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮動(dòng)脈血流阻力增高，導(dǎo)致胎盤(pán)局部血液循環(huán)障礙，胎兒血氧供應(yīng)不足，胎兒處于缺氧狀態(tài)引起流產(chǎn)，與中醫(yī)“滑胎”腎虛血瘀型相似。腎者，封藏之本;子宮者，系于腎。腎虛不能司封藏之職，且不能助子宮之藏，故屢孕屢墮。屢墮則腎愈虛，愈虛則愈不能系胎，所以滑胎也。屢孕屢墮，沖任脈絡(luò)反復(fù)受損，或胎墮不全再行清宮，金刃傷及胞宮脈絡(luò)，致瘀留胞中，瘀血不去，新血不生，胎元失養(yǎng)，以致墮胎。故屢孕屢墮者多腎虛與血瘀并存，腎虛為本，血瘀為標(biāo)。腎虛導(dǎo)致血瘀，血瘀又加重腎虛，腎虛血瘀是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基本病機(jī)之一。謝志燕等[12]認(rèn)為，腎為元陰元陽(yáng)之本，陽(yáng)氣鼓動(dòng)氣血運(yùn)行。若腎虛，則陽(yáng)氣鼓動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行遲滯導(dǎo)致血瘀;再加反復(fù)流產(chǎn)傷及沖任胞絡(luò)，導(dǎo)致瘀血留滯胞中，瘀血不去，有礙新血?dú)w經(jīng)，不能養(yǎng)胎，最后導(dǎo)致胎元不固而流產(chǎn)。衛(wèi)愛(ài)武等[13]通過(guò)對(duì)300例滑胎患者進(jìn)行證型研究，腎虛血瘀證為247例，占總病例數(shù)的82.3%。武穎等[14]對(duì)150例RAS患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，其中腎虛證48例，占32.0%，血瘀證52例，占34.7%，推論腎虛血瘀是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要證型。

2.2 古代醫(yī)家對(duì)腎虛血瘀型滑胎的治療 活血化瘀安胎法的記載最早見(jiàn)于東漢張仲景，其《金匱·婦人妊娠病脈證病治》云：“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之”“所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”，其對(duì)妊娠有關(guān)疾病的論述中，包含當(dāng)歸、川芎等具有活血功效藥物的方劑有6首（桂枝茯苓丸、膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸貝母苦參丸、當(dāng)歸散及白術(shù)散）。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中云：“常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長(zhǎng)，其內(nèi)無(wú)容身之地，胎病靠擠……故先見(jiàn)血;血既不入胞胎，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)”，其有記載用少腹逐瘀湯治療滑胎病?；セ颊邔以袑覊?，腎精更虛，加之瘀積胞宮，胎失氣血濡養(yǎng)，礙胎生長(zhǎng)，此時(shí)予以活血化瘀，使瘀血去，新血生，沖任調(diào)暢，胎元自得氣血濡養(yǎng)而安之。正如張景岳在《類(lèi)經(jīng)》中云：“有是故而用是藥，所謂有病則受之，故孕婦可以無(wú)殞?zhuān)庖酂o(wú)殞也”。

2.3 現(xiàn)代中醫(yī)藥治療子宮動(dòng)脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)概述 現(xiàn)代藥理研究表明，丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥物具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、降低血黏度的作用，可以改善微循環(huán)，增加子宮和胎盤(pán)的血流量，從而治療妊娠期血瘀狀態(tài)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育[15]。秦文敏[16]對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的古今文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，從東漢至明清時(shí)期，活血化瘀類(lèi)中藥一直是治療滑胎的常用藥。馬嫻等[17]予加味當(dāng)歸散治療子宮動(dòng)脈血流高阻力胎動(dòng)不安48例，有效40例，無(wú)效8例，總有效率為83.33%。該方中當(dāng)歸既有養(yǎng)血和血之功，又有活血和血之效;川芎行氣活血;白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急;白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕安胎;黃芩清熱安胎;桑寄生、菟絲子、川斷補(bǔ)腎固精、養(yǎng)血安胎;諸藥同用，共奏益腎化瘀安胎之功。鄒純純等[18]總結(jié)子宮動(dòng)脈血流阻力增高的滑胎患者，多腎虛為本，血瘀為標(biāo)，兼肝郁，認(rèn)為在孕前降低此類(lèi)病人的子宮動(dòng)脈血流阻力至關(guān)重要，故在經(jīng)期予桂枝茯苓丸加減祛瘀以治標(biāo)，非經(jīng)期注重補(bǔ)腎益精，輔以疏肝活血的中藥，以五子衍宗丸+逍遙散加減，治療三個(gè)月囑患者復(fù)查，下降至正常水平則囑其備孕，孕期予壽胎丸加減補(bǔ)腎保胎，酌加活血養(yǎng)血之品預(yù)防子宮動(dòng)脈血流阻力異常，保胎至孕3月方可安穩(wěn)。蔣櫻等[19]自擬“歸芎鹿菟湯”治療子宮動(dòng)脈血流阻力異常的RSA患者67例，28例（41.79%）痊愈，29例（43.28%）有效，10例（14.93%）無(wú)效，總有效率85.07%。方中當(dāng)歸、熟地炭、炒白芍、雞血藤滋陰補(bǔ)血，川芎、赤芍、紅花、香附、郁金等活血行氣止痛，鹿角霜、菟絲子、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉補(bǔ)氣益腎填精，諸藥合用，可改善子宮內(nèi)膜營(yíng)養(yǎng)狀況，有效防治子宮動(dòng)脈血流阻力異常。張玲等[20]運(yùn)用補(bǔ)腎安胎活血中藥聯(lián)合小劑量阿司匹林腸溶片口服治療子宮動(dòng)脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，治療組有效率87.10%，明顯高于單純使用阿司匹林組的41.91%。該研究中藥以補(bǔ)腎安胎活血為治則，其中續(xù)斷、巴戟天、杜仲、菟絲子、槲寄生補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血安胎;黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、香附、黃芩健脾益氣安胎;丹參、赤芍、阿膠養(yǎng)血化瘀;蘇梗理氣寬中;苧麻根固沖安胎，陳皮、砂仁使補(bǔ)而不滯，全方共奏活血補(bǔ)腎安胎之效，明顯提高子宮動(dòng)脈血流阻力增高患者的保胎成功率。戴曉杰等[21]予補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合達(dá)肝素鈉治療子宮動(dòng)脈血流異常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，治療后治療組有效率86.67%，明顯高于單純使用西藥達(dá)肝素鈉之對(duì)照組53.33%，治療組左RI、右RI、S/D之和較對(duì)照組均明顯降低。鄧娟等[22]采用補(bǔ)腎活血法聯(lián)合黃體酮治療子宮動(dòng)脈血流指數(shù)增高的早期先兆流產(chǎn)患者15例，治療后雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流阻力明顯下降，治療組痊愈7例，有效7例，無(wú)效1例，療效顯著。王慧等[23]運(yùn)用復(fù)方杞參顆粒聯(lián)合克羅米芬治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕，患者排卵率明顯提高，且治療組子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）均明顯低于對(duì)照組（單純運(yùn)用克羅米芬）。張海琳等[24]用丹參注射液聯(lián)合低分子肝素鈉治療孕早期子宮動(dòng)脈血流阻力偏高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，治療組有效率85%，高于單純使用低分子肝素之對(duì)照組72.5%，且治療組平均住院天數(shù)短于對(duì)照組。劉洪娟等[25]運(yùn)用參芎葡萄糖注射液聯(lián)合中藥治療子宮動(dòng)脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，治療組有效率83.3%，顯著高于對(duì)照組的60.0%。曹蕾等[26]采用助孕丸治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者10例，服藥1個(gè)月后復(fù)查子宮動(dòng)脈血流，患者搏動(dòng)指數(shù)（RI）值降低，2個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度增加，血清孕酮含量顯著升高。助孕丸以壽胎丸為基礎(chǔ)加減而成，該方以補(bǔ)腎健脾為法，使氣血生化有源，胞宮得氣血濡養(yǎng)，胎元得安。甘小利[27]運(yùn)用活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)，以當(dāng)歸、白芍、川芎、蒲黃、五靈脂、白術(shù)為基礎(chǔ)方，隨證加減，觀察治療50例血瘀型先兆流產(chǎn)患者，有效48例，總有效率高達(dá)96%。羅丹峰等[28]采用活血滋腎法治療血栓前狀態(tài)所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)活血滋腎中藥可以改善血液的濃、黏、聚狀態(tài)，使神經(jīng)內(nèi)分泌功能得到調(diào)整，孕酮及hCG水平得以提高，維持胚胎正常發(fā)育。

綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生與子宮動(dòng)脈血流阻力增高關(guān)系密切。目前西醫(yī)運(yùn)用低分子肝素和阿司匹林抗凝治療被認(rèn)為是最直接有效的治療方式，療效顯著，但其治療過(guò)程中出現(xiàn)的過(guò)敏、骨質(zhì)疏松、血小板減少、出血等不良反應(yīng)不容忽視。而中醫(yī)藥在子宮動(dòng)脈血流阻力增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療中已逐漸凸顯其優(yōu)勢(shì)。藥效研究證明，活血祛瘀類(lèi)中藥可改善血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)及微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)胞免疫功能[29]。中醫(yī)根據(jù)辨證，采用補(bǔ)腎活血方法，正是體現(xiàn)了“有故無(wú)隕，亦無(wú)隕也”的理論，且能收到滿(mǎn)意的治療效果。

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（收稿日期：2018-11-12） （本文編輯：程旭然）