王娜　馮姝婷　張仲寅

【摘要】 目的：構(gòu)建醫(yī)院處方（包括病區(qū)用藥醫(yī)囑）適宜性審核體系，加強處方審核事前干預(yù)能力，提高合理用藥水平。方法：根據(jù)國際聯(lián)合委員會（JCI）醫(yī)院評審標準，開發(fā)醫(yī)院處方審核系統(tǒng)，由軟件自動審核及人工審核的雙重模式對處方進行審核攔截。結(jié)果：本院2017年所有住院患者醫(yī)囑共計160 494條，藥師對不合理處方事前干預(yù)率為8.63%，駁回率為0.65%，醫(yī)囑合理率逐月提高。結(jié)論：處方適宜性審核體系的成功建立，實現(xiàn)了對用藥的事前干預(yù)，攔截不合理用藥，提高用藥安全性，但審方系統(tǒng)在化療方案審核等細節(jié)方面仍需要持續(xù)不斷改進，并加強藥師專業(yè)水平，以確實保障每一名患者用藥安全。

【關(guān)鍵詞】 JCI標準; 處方審核; 合理用藥

【Abstract】 Objective：To establish a hospital prescription（including ward medication orders）reviewing system，and strengthen the prescription audit pre-intervention ability to improve the rational use of drugs.Method：According to the Joint Commission International（JCI）hospital accreditation standards，a hospital prescription review system was developed.The prescription was checked and intercepted by the double mode of software automatic audit and manual audit.Result：In 2017，there were 160 494 medical orders in all hospitalized patients in our hospital，the rate of intervention by pharmacists for irrational prescriptions was 8.63%，the rate of dismissal was 0.65%，and the reasonable rate of medical advice was increased month by month.Conclusion：Successful establishment of the prescription suitability audit system has realized the pre-intervention of drug use，interception of irrational drug use and improvement of drug safety.However，the review system still needs to be continuously improved in details such as the review of chemotherapy programs，and strengthen the professional level of pharmacists to ensure the safety of each patients medication.

【Key words】 JCI standard; Prescription reviewing; Rational drug use;

First-authors address：Liaoning Provincial Peoples Hospital，Shenyang 110016，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.040

國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）醫(yī)院評審標準是全世界公認的醫(yī)療服務(wù)標準，代表醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式[1]。JCI標準是一個全面而又嚴謹?shù)捏w系，涵蓋醫(yī)療、護理、藥學(xué)、院感、設(shè)施設(shè)備等醫(yī)院各個方面[2]，應(yīng)用于醫(yī)院日常管理[3]。JCI標準的理念是最大限度地實現(xiàn)可達到的標準，以患者為中心，建立安全、完善的服務(wù)體系[4]。2017年6月，本院一次性通過JCI評審，成為東北三省首家通過JCI認證的醫(yī)院。

處方（包括病區(qū)用藥醫(yī)囑）適宜性審核在《處方管理辦法》中有明確的管理要求[5]。但在實際藥品調(diào)劑工作中，由于單一窗口處方調(diào)劑量大[6]、患者信息不能集成至藥師電腦界面、藥師自身專業(yè)能力參差不齊、公眾普遍不接受取藥時間延長、衛(wèi)生行政部門未強制要求等因素，處方調(diào)劑的事前審核在絕大部分醫(yī)院中并未有效開展[7]。JCI標準強調(diào)醫(yī)囑調(diào)劑的事前適宜性審核[8]，基于JCI標準，本院建立了處方適宜性審核體系，并持續(xù)改進不斷完善，切實保障患者用藥安全。

1 JCI標準中的處方適宜性審核標準解讀

JCI標準要求每張新開立處方或用藥醫(yī)囑均應(yīng)由有審方資質(zhì)的人員適宜性審核[9]。通過標準解讀，筆者總結(jié)出以下5項主要工作：（1）制定處方審核制度;（2）除不需審方的兩種情況外，藥師應(yīng)審核每張?zhí)幏郊坝盟庒t(yī)囑，可借助軟件初步審核;（3）藥師界面需集成顯示審方所需信息;（4）重新梳理不合理處方處理流程;（5）加強藥師專業(yè)能力，使其具備審方能力。

2 適宜性審核體系構(gòu)建

2.1 整體框架

2.1.1 審核模式 采用軟件自動審核及人工審核的雙重模式。醫(yī)師開立處方后經(jīng)軟件自動審核，軟件審核出的不合理處方經(jīng)藥師再次審核，如藥師認為是合理處方，則審核通過，如藥師認為是不合理處方，則審核不通過，駁回處方，進入不合理處方處理流程。

2.1.2 流程改造 適宜性審核對靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）原有工作流程沒有影響，而對門急診藥局、科室匯總發(fā)藥的住院藥局工作流程影響較大。由于單一窗口處方調(diào)劑量大，不能保證審方同時快速發(fā)藥，本院在門診藥局、急診藥局及住院藥局增設(shè)審方崗，審方崗由本調(diào)劑室藥師輪崗。所有處方或用藥醫(yī)囑經(jīng)審方崗藥師適宜性審核通過后發(fā)至調(diào)劑窗口[10]，再由調(diào)劑藥師進行藥品調(diào)劑。每張?zhí)幏狡骄鶎徍藭r間不足1 min，對處方發(fā)藥時間沒有明顯影響。

2.1.3 藥師HIS系統(tǒng)界面優(yōu)化 藥師進行適宜性審核，需要藥師HIS系統(tǒng)界面集成顯示包括患者年齡、體重、診斷、過敏史、肝腎功等實驗室檢查結(jié)果、入院前用藥情況，并且能夠隨時調(diào)取患者電子病歷。

2.2 引入美康軟件自動審核 本院引入美康PASS合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（Prescription Automatic Screening System，PASS），運用該軟件自動審核每一個處方合理性。PASS軟件主要功能有處方審查、醫(yī)藥信息查詢、統(tǒng)計分析、PASS通訊平臺、數(shù)據(jù)庫自定義[11]，采用計算機數(shù)據(jù)庫等技術(shù)，系統(tǒng)預(yù)設(shè)處方適宜性審核的審查原理，審核結(jié)果以5種顏色警示燈顯示其警示級別[12]，醫(yī)生、護士、藥師界面均可在處方前端醒目顯示警示燈。醫(yī)師界面PASS軟件審核結(jié)果顯示，見圖1。

2.3 藥師HIS系統(tǒng)界面集成顯示審方所需信息 JCI

評審前，本院藥師在進行處方審核或處方點評時，僅能看到處方所列相關(guān)信息，包括前記、正文、后記內(nèi)容，審核僅局限于粗略的初級審核。JCI標準要求，應(yīng)將所有患者用藥信息集成顯示在藥師界面[13]。按JCI標準開發(fā)實現(xiàn)以下4項功能：（1）藥師界面顯示患者相關(guān)基本信息，包括患者姓名、性別、年齡、體重、身高、體表面積、診斷;（2）藥師界面顯示患者過敏情況，提取入院記錄中的過敏史及護士雙人錄入的皮試結(jié)果;（3）住院患者入院記錄中增加入院前用藥清單、是否為妊娠期、是否為哺乳期，入院前用藥清單提取至藥師審方界面，包括藥品通用名、單次劑量、頻次、用藥途徑等;（4）藥師界面可鏈接進入患者電子病歷，用于查看患者肝腎功等實驗室檢查結(jié)果及其他相關(guān)信息。藥師HIS系統(tǒng)審方界面，見圖2。

2.4 不合理處方處理 JCI評審前，藥師如發(fā)現(xiàn)嚴重不合理處方，只能拒絕調(diào)劑，與醫(yī)師電話溝通后，告知患者退方退款，在HIS系統(tǒng)不能體現(xiàn)不合理處方處理閉環(huán)的過程。按JCI標準開發(fā)實現(xiàn)不合理處方處理功能，配以醫(yī)師與藥師PASS軟件通訊平臺交互功能，可全面記錄不合理處方及其不合理原因，實現(xiàn)藥品安全的閉環(huán)管理。藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方后，駁回處方，電話通知醫(yī)師，醫(yī)師可通過HIS系統(tǒng)和PASS軟件通訊平臺查詢駁回處方及其原因。醫(yī)師HIS系統(tǒng)顯示不合理處方界面，見圖3。

3 JCI標準下處方適宜性審核體系的效果

2017年1-12月本院所有住院患者醫(yī)囑共計160 494條，藥師對不合理處方事前干預(yù)率為8.63%，駁回率為0.65%，醫(yī)囑合理率逐月提高，見表1。

4 討論

4.1 藥師需提高審方能力 JCI標準的人事管理理念是專業(yè)的人做專業(yè)的事，藥師主要從事處方適宜性審核等能夠體現(xiàn)藥師專業(yè)性的工作，《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》及醫(yī)療改革大背景均要求藥師從藥品調(diào)劑轉(zhuǎn)型為藥學(xué)技術(shù)服務(wù)[14]。曾露等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥師在校所學(xué)知識與實際工作內(nèi)容相關(guān)性不高，同時藥師繼續(xù)教育體系不全，且以會議、研討班形式為主，而臨床實踐則較為缺乏。藥師處方適宜性審核等專業(yè)能力關(guān)系到審方的正確性，藥師如不具有深厚的專業(yè)知識，難以快速準確的進行審核[16]，這就要求藥師不斷提高自身專業(yè)水平，可通過以下四方面著手進行：（1）每月開展藥師繼續(xù)教育及培訓(xùn)[17]，培訓(xùn)內(nèi)容包括常用藥品的藥品說明書;處方審核工作中常見的問題，如藥物選擇、溶媒選擇、用法用量、配伍禁忌、過敏情況等;與醫(yī)師溝通方法及技巧等。（2）每月開展藥師專業(yè)技術(shù)量化考核，考核分為筆試考試和處方適宜性審核工作量（包括不合理處方審出率）。（3）每兩周組織小組集中討論，分析討論處方審核工作過程中遇到的疑點、難點問題。（4）定期舉辦處方審核知識競賽，提高藥師學(xué)習(xí)熱情和積極性，營造濃厚的學(xué)習(xí)氛圍。

4.2 化療方案適宜性審核 醫(yī)師開立化療方案醫(yī)囑時，按照臨時醫(yī)囑開具，化療用藥醫(yī)囑混雜在臨時醫(yī)囑中，難以體現(xiàn)整體治療方案。化療方案適宜性審核需從以下3方面做以優(yōu)化：首先，應(yīng)在病程記錄中設(shè)置化療方案模版，書寫統(tǒng)一，并可提取至藥師界面，藥師按化療方案比對化療醫(yī)囑;其次，化療藥物醫(yī)囑應(yīng)在藥師界面按順序集中顯示，便于藥師審核;第三，藥師需加強對常規(guī)化療方案及特殊患者用藥的掌握。

4.3 超說明書用藥系統(tǒng)優(yōu)化 處方適宜性審核過程中難免遇到超說明書用藥情況，依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有超說明書用藥流程，已通過醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批備案的超說明書用藥[18]，應(yīng)錄入HIS系統(tǒng)，形成超說明書用藥模塊，以便于藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處及審方藥師查看，再進入PASS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫自定義模塊，選擇相關(guān)藥品，調(diào)整審核警示級別，以便藥師審方時不再顯示級別嚴重的黑燈[19]。

4.4 過敏情況系統(tǒng)優(yōu)化 JCI標準要求對已有或潛在的過敏反應(yīng)審核，本院在藥師界面集成顯示了既往過敏史及皮試結(jié)果，為安全用藥的初級模式，應(yīng)設(shè)計開發(fā)過敏用藥主動攔截功能和潛在過敏反應(yīng)用藥提示功能：（1）確保每名患者唯一識別方式，醒目位置顯示患者的既往過敏史及陽性皮試結(jié)果;（2）既往有過敏性休克等嚴重過敏史或近期門急診、同一次住院時藥物皮試結(jié)果為陽性，再次開具此種藥物時，醫(yī)囑應(yīng)被系統(tǒng)主動攔截，禁止開具，并標注攔截原因。（3）既往藥物有過敏史、既往藥物皮試結(jié)果為陽性、有交叉過敏反應(yīng)的同類或相似結(jié)構(gòu)藥物，開具相關(guān)藥物時，醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)有潛在過敏反應(yīng)用藥提示，如奧硝唑注射液禁用于對本品及其他硝基咪唑類藥物（甲硝唑、替硝唑）過敏的患者，切實保證醫(yī)囑的正確性及用藥的安全性[20]。

綜上所述，JCI標準雖與《處方管理辦法》中的處方適宜性審核要求相符，但JCI標準要求更具體、有可操作性及強制性，本院成功構(gòu)建處方適宜性審核體系，獲得JCI評審專家肯定，但在化療方案審核、超說明書用藥、過敏反應(yīng)等細節(jié)方面仍需要持續(xù)改進，使系統(tǒng)更為全面、靈活，準確地為醫(yī)師開具處方及藥師審核處方提供便利，提高處方開具合理性，同時不斷加強藥師專業(yè)水平，提高審方的效率及不合理處方審出率，做到事前干預(yù)，確實保障每一名患者用藥安全。

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（收稿日期：2018-06-06） （本文編輯：董悅）