蔣光仲　鄧俊耀　陸佳華　蔣河君　唐祖軍

【摘要】 多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）如128層螺旋CT具有掃描速度快、后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)，幾乎適用于全身各重要臟器的血管重建。目前，國內(nèi)有關(guān)多層螺旋CT肝動脈血管成像及其臨床應(yīng)用研究取得很大進(jìn)步，且相關(guān)研究有一定數(shù)量，但其中有關(guān)128層螺旋CT肝癌動脈血管成像的應(yīng)用研究卻相對較少。本文旨在評價128層螺旋CT對肝癌動脈血管成像的臨床應(yīng)用價值，希望能夠?yàn)樘岣吲R床診療水平有一定幫助。

【關(guān)鍵詞】 128層螺旋CT; 肝癌; 動脈血管成像

【Abstract】 Multi-slice CT（MSCT），such as 128-slice spiral CT，has the advantages of fast scanning speed and powerful post-processing function.It is almost suitable for revascularization of vital organs in the whole body.At present，multi-slice spiral CT hepatic artery angiography and its clinical application study have made great progress in China，and there are a certain number of related studies.However，there are relatively few applications of 128-slice spiral CT hepatic artery angiography.This paper aims to evaluate the clinical application value of 128-slice spiral CT in hepatic artery angiography，hoping to improve the level of clinical diagnosis and treatment.

【Key words】 128-slice spiral CT; Liver cancer; Arterial angiography

First-authors address：Guilin Maternal and Child Health Hospital，Guilin 541001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.044

肝癌在我國的發(fā)病率逐年升高，原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肝癌的病灶多由肝動脈供血，肝動脈走行復(fù)雜且變異較多，給臨床診斷帶來一定困難，給臨床介入治療、外科手術(shù)治療等帶來一定程度的風(fēng)險[1]。因此，全面了解肝臟的解剖與變異對于肝癌以及肝臟其他相關(guān)疾病的診斷、介入治療、外科手術(shù)治療等有著極其重要的意義。數(shù)字減影血管造影（DSA），至今是觀察肝臟血管解剖和病變的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，其空間分辨率有著無法超越的優(yōu)越性，但該法有一定創(chuàng)傷性，操作較復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，因此，其應(yīng)用受到一定的限制。多層螺旋CT（MSCT）作為一種新興的無創(chuàng)傷的血管檢查方法，其血管成像技術(shù)（MSCTA）隨著科技的進(jìn)步越來越成熟，其優(yōu)勢也越來越突顯，幾乎適用于全身各個重要臟器的血管重建，使之成為觀察血管病變的首選方法[3]。近年來，有關(guān)多層螺旋CT肝動脈血管成像的應(yīng)用研究取得了較大進(jìn)步，且相關(guān)研究有一定數(shù)量。但其中有關(guān)128層螺旋CT肝癌動脈血管成像的應(yīng)用研究卻相對較少，現(xiàn)對其研究現(xiàn)況綜述如下。

1 多層螺旋CT肝動脈血管成像

檢查前禁食6 h以上，掃描前10～20 min口服清水600～800 mL，上床檢查前再喝500 mL左右，并訓(xùn)練患者做屏氣動作。所用儀器為64排128層螺旋CT（GE美國通用電氣公司），對患者進(jìn)行掃描時，將各參數(shù)進(jìn)行以下設(shè)定：管電壓120 kV，轉(zhuǎn)速0.8 s/r，螺距為0.984︰1;層厚5 mm;準(zhǔn)直64×0.625 mm。所用對比劑為碘海醇或歐乃派克350 mgI/mL，首先為患者建立肘靜脈通路，以3～5 mL/sec左右的注射流率，將80～100 mL的對比劑高壓注入。隨后選用智能追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)從右側(cè)膈頂部到髂骨嵴連線上緣水平進(jìn)行掃描，值得注意的是，掃描前囑患者屏氣，直至掃描結(jié)束后可正常呼吸。隨后將掃描所得原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)重建，重建層厚為0.625 mm，在后處理工作站（Advantage Windows 4.6，GE Medical Systems）進(jìn)行動脈期血管重建。目前，多層螺旋CT圖像重建技術(shù)主要有：多平面重建技術(shù)（MPR）、最大密度投影技術(shù)（MIP）、表面遮蓋顯示（SSD）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）、仿真內(nèi)鏡技術(shù)（VA）及曲面重組技術(shù)（CPR）。其中：（1）MPR是通過計(jì)算機(jī)技術(shù)將各個不同層面的像素重新排列而成，可選擇不同的層面和投射角度進(jìn)行重建，可獲得直接影像一樣的冠狀位、矢狀位、橫斷位圖像上任意曲線所截得的高質(zhì)量圖像，且能有效地減少背景干擾以及周圍血管重疊[4]。同時，有助于確定病變的范圍大小，有助于診斷。肝臟血管用多平面重建技術(shù)重建后可清晰地顯示血管壁情況、腫瘤血管及其與相鄰組織的解剖關(guān)系，有利于觀察和評價肝動脈狹窄、腫瘤、動（門）靜脈瘺及血管栓塞等[5]。（2）MIP是通過計(jì)算沿穿過被掃描物的每條射線上所遇到的最大像素強(qiáng)度而產(chǎn)生，并將最大密度的結(jié)構(gòu)取出來成像，并沿某一軸任意旋轉(zhuǎn)重建、多角度連續(xù)觀察，還可以動態(tài)觀察血管的三維解剖關(guān)系[6]。其重建圖像直觀，立體感強(qiáng)，肝臟腫瘤可顯示供血動脈、腫瘤血管以及復(fù)雜迂曲的血管等的走行。（3）SSD將表面模式進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，使超過CT閾值的相鄰像素連接重建成像[7]。表面遮蓋顯示獲取的三維立體圖像，反映的血管輪廓光滑逼真，對空間關(guān)系和空間位置的顯示清晰，對病變與血管空間解剖關(guān)系的顯示優(yōu)于最大密度投影技術(shù)[8]，可以顯示血管相互重疊和扭曲部位復(fù)雜的解剖關(guān)系，很適合觀察肝血管表面形態(tài)，特別突出血管瘤等異常結(jié)構(gòu)。（4）VR是一種沿一投射線通過容積數(shù)據(jù)對所有像素進(jìn)行總和的重建方法。由于VR技術(shù)顯示了幾乎100%的容積掃描數(shù)據(jù)，保持了CT資料最初的解剖空間關(guān)系，因此可獲得真實(shí)的三維圖像[9]。VR技術(shù)可通過調(diào)整或設(shè)置不同的閾值、穿透系數(shù)及灰階度，VR技術(shù)重建的主動脈表面光滑、空間解剖形態(tài)逼真，顯示血管壁及內(nèi)膜片的走行比多平面重建技術(shù)更直觀，可多角度觀察內(nèi)膜片最大長度，顯示主動脈及分支血管的關(guān)系[10]，可將肝臟實(shí)質(zhì)、腫瘤以及肝臟血管系統(tǒng)的比鄰關(guān)系清晰顯示出來，且立體感較強(qiáng)。（5）VA利用特殊的計(jì)算機(jī)軟件，在螺旋CT容積掃描數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，重建出管腔內(nèi)表面的立體圖，從而獲得仿纖維內(nèi)鏡所見圖像，可觀察肝臟血管內(nèi)腔表面情況，也可作為血管造影的補(bǔ)充，但仿真內(nèi)鏡技術(shù)受設(shè)備限制，低層次螺旋CT應(yīng)用效果不佳[11]。（6）CPR用手繪的方法，在不同的圖像上（包括橫斷面、多平面重建技術(shù)、最大密度投影技術(shù)、表面遮蓋顯示法和容積再現(xiàn)技術(shù)圖像）沿血管路徑劃一條曲線，重建在不同平面結(jié)構(gòu)的斷面圖，以彌補(bǔ)多平面重組技術(shù)的不足，所描繪的感興趣區(qū)的血管可顯示在同一平面上，主要用于觀察人體內(nèi)曲面結(jié)構(gòu)的全貌[12]，有助于觀察肝臟血管腔內(nèi)和腔外病變。

上述前三種技術(shù)應(yīng)用較早，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。容積再現(xiàn)技術(shù)和仿真內(nèi)鏡技術(shù)是近年發(fā)展起來的高級血管重建技術(shù)，其要求計(jì)算機(jī)容量和計(jì)算機(jī)速度較高[13]。目前應(yīng)用較多的是多平面重建技術(shù)、最大密度投影技術(shù)和容積再現(xiàn)技術(shù)三種重建技術(shù)。

2 肝臟血管成像的常用技術(shù)及MSCTA的優(yōu)勢

2.1 磁共振血管造影（MRA） 磁共振血管造影相對于多層螺旋CT，因?yàn)闊o輻射損傷，且具有較高的臨床應(yīng)用價值，成像檢查更早用于臨床。然而磁共振血管造影有其不足之處，首先受呼吸、腸道蠕動及血管搏動等的影響較大，其次是成像速度較慢。

2.2 數(shù)字減影血管造影（DSA） 數(shù)字減影血管造影在血管分辨率上具有不可媲美的優(yōu)勢，尤其是在顯示血管的細(xì)小分支及病理血管團(tuán)方面。但其操作相對復(fù)雜，有一定創(chuàng)傷性，并存在一定風(fēng)險，而且費(fèi)用昂貴，也不能很好顯示靶血管周圍的軟組織，對于大范圍血管成像須進(jìn)行多次成像采集，增加了輻射劑量及對比劑用量。

2.3 多層螺旋CT血管成像技術(shù)（MSCTA） 多層螺旋CT血管成像技術(shù)操作簡單、方便、安全，目前臨床上多使用非離子型造影劑，不良反應(yīng)大大減少;此外，外周靜脈注射也能減少栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。與數(shù)字減影血管造影相比，多層螺旋CT血管成像技術(shù)無須額外曝光，可進(jìn)行任意角度、不同時相的血管重建，對于復(fù)雜的解剖部位可進(jìn)行多方位、多角度的觀察;尤其目前較先進(jìn)的128層螺旋CT，具有掃描層次多、層面?。?.625 mm）、分辨率高等特點(diǎn)，采集動脈期肝臟CT掃描的容積數(shù)據(jù)，進(jìn)行血管重建圖像顯示更加精準(zhǔn)清晰，不僅能夠準(zhǔn)確顯示很細(xì)的分支，而且還能準(zhǔn)確定量分析血管壁的成分（如鈣化指數(shù)），使得較早期的多層螺旋CT（128層螺旋CT以下）難以做到的診斷變得非常容易和精確，同時又能全方位、多角度觀察病變，使得較早期的多層螺旋CT許多難以了解的視角“禁區(qū)”變得輕而易舉。已被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，在鑒別診斷肝臟腫瘤的良惡性方面發(fā)揮了重要的作用[14]。

3 128層螺旋CT肝癌動脈血管成像的應(yīng)用

3.1 原發(fā)性肝癌動脈血管成像 黃麗華等[15]納入59例經(jīng)臨床、手術(shù)病理及實(shí)驗(yàn)室確診為原發(fā)性肝癌（PLC）患者，均行128層螺旋CT全肝平掃后行增強(qiáng)掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)59例病例按病灶直徑大小分為3型：巨塊型37例（62.71%）、結(jié)節(jié)型9例（15.25%）、彌漫型13例（22.03%）。增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示，動脈期：明顯高密度強(qiáng)化55例（93.22%）、輕度強(qiáng)化4例（6.78%）;32例（54.24%）出現(xiàn)病理血管，靜脈早顯2例（3.39%）。門脈期和平衡期：52例（88.14%）密度減低或稍低，2例（3.39%）強(qiáng)化程度未見明顯改變，5例（8.47%）病灶在門脈期和平衡期進(jìn)一步強(qiáng)化。病灶密度呈“快進(jìn)快出”的變化特點(diǎn)。31例（52.54%）出現(xiàn)門靜脈癌栓。認(rèn)為肝癌的128層CT掃描能顯示出肝癌的各種表現(xiàn)，大小、數(shù)目、密度、轉(zhuǎn)移、壞死、強(qiáng)化形式，但增強(qiáng)掃描的“快進(jìn)快出”是最典型的特征，可作為診斷原發(fā)性肝癌最有價值的征象。李永琴[16]對60例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行多層螺旋CT多期掃描，發(fā)現(xiàn)診斷肝癌57例，診斷陽性率為95.00%;巨塊型有13例，占22.81%;結(jié)節(jié)型32例，占56.14%;彌漫型12例，占21.05%，認(rèn)為多層螺旋CT多期掃描可為肝癌診斷提供更多的影像診斷信息，尤其在肝癌早期為結(jié)節(jié)型和彌漫型肝癌等提供重要的診斷依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2 小肝癌動脈血管成像 由于小肝癌病灶比較小，所以在行CT平掃時影像學(xué)特點(diǎn)無顯著的特征性，與正常肝組織的密度極易接近，從而在診斷時比較棘手[17]。梁祝紅等[18]對100例小肝癌患者利用128層螺旋CT行三期增強(qiáng)掃描，檢出率較高，其中動脈期檢出率最高，為90.16%;延時期和門脈期檢出率分別為82.49%、77.04%，認(rèn)為128層螺旋CT在掃描速度及后處理上比較占有優(yōu)勢，同時可以對病變的供血情況做出合理的評價，確診率和病灶檢出率都比較準(zhǔn)確可靠，值得信賴，在診斷小肝癌方面應(yīng)用廣泛。

3.3 高分化肝癌（WHCC）動脈血管成像 胡敏霞等[19]報(bào)道了WHCC的3種強(qiáng)化模式即：（1）高密度-低密度-低密度模式;（2）低密度-低密度-低密度模式;（3）高密度-高密度-高/等/低密度模式。Asayama等[20]研究表明，隨著WHCC向中等分化肝癌發(fā)展，部分存在門靜脈供血的肝癌肝動脈血供較差，導(dǎo)致了WHCC動脈期強(qiáng)化峰值的明顯下降。彭小根等[21]認(rèn)為約80%的肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）有典型的影像表現(xiàn)，另外約有20%的FNH影像表現(xiàn)缺乏特異性，臨床工作中容易誤診，很少一部分病例會有肝炎病史，在診斷上易傾向于肝癌。張春等[22]探究128層螺旋CT三期動態(tài)增強(qiáng)在鑒別高分化肝癌和局灶性結(jié)節(jié)增生中的價值，認(rèn)為假包膜為WHCC固有特征，中央纖維瘢痕為FNH常見特征，三期動態(tài)增強(qiáng)掃描、平掃CT值、動態(tài)增強(qiáng)的峰值、AP值、VP值、DP值對WHCC和FNH的檢出和鑒別診斷有一定價值。

3.4 指導(dǎo)手術(shù)及介入治療 由于多層螺旋CT掃描速度的提升，通過注射造影劑可清楚地獲得全肝動脈期、門靜脈期和延遲期肝臟實(shí)質(zhì)顯像，大大提高了定位精確性[23]，對于指導(dǎo)手術(shù)及介入治療起到了很重要作用。尉東海等[24]探討128層螺旋CT肝臟雙期掃描血管重建成像對肝臟腫瘤的臨床價值時，發(fā)現(xiàn)128層螺旋CT肝臟雙期掃描血管重建成像技術(shù)快速、直觀、準(zhǔn)確，有助于指導(dǎo)臨床對肝臟腫瘤手術(shù)方案的制定。王琨等[25]應(yīng)用Siemens Definition AS 128層螺旋CT機(jī)對29例肝臟腫塊患者進(jìn)行上腹部MSCTA檢查，發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT三維重建技術(shù)能直觀、立體反映腹腔動脈開口部位、開口方向、長度、與腹主動脈間角度、走行及其分支、變異、腫瘤供血動脈等，對介入手術(shù)具有導(dǎo)航作用。胡永剛等[26]探究了綜合應(yīng)用GE 64排128層容積CT（GE Lightspeed VCT）血管成像及多種重建方法在肝臟腫瘤的介入治療術(shù)前應(yīng)用指導(dǎo)價值。最后分析發(fā)現(xiàn)CTA在肝臟腫瘤介入治療術(shù)前準(zhǔn)確定位相關(guān)血管開口位置及其分支起源、走行和變異，很好顯示肝臟腫瘤供血血管。

目前，國內(nèi)有關(guān)多層螺旋CT肝動脈血管成像及臨床應(yīng)用研究有一定數(shù)量，且以128層螺旋CT較早期的多層螺旋CT進(jìn)行血管成像研究多見，而有關(guān)專門以128層螺旋CT針對肝癌動脈血管成像應(yīng)用研究相對較少。筆者相信進(jìn)一步深入對128層螺旋CT肝癌動脈血管的成像分析，可加深對肝癌動脈血管的起源、走行及解剖變異情況的研究，同時，也對于探究其臨床應(yīng)用價值，提高臨床診療水平有一定幫助。

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（收稿日期：2018-11-26） （本文編輯：李瑩瑩）