袁望舒 沈建雄 陳麗霞* 王海 劉穎 叢卉

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科，2.骨科，北京 100730）

特發(fā)性脊柱側(cè)凸是未成年人中最常見的一種脊柱畸形，按年齡劃分為嬰兒型（0～3 歲）、少兒型（4～9歲）和青少年型（10～18 歲）[1]。其中少兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸（juvenile idiopathic scoliosis,JIS）多數(shù)側(cè)凸程度較輕，因而采用保守治療為主；對于Cobb 角＜25°的患者，大多不予任何干預(yù)，定期隨訪觀察。但這種不予任何干預(yù)的方式可能放任疾病自由發(fā)展，如果病情進(jìn)展，可能會需進(jìn)一步支具治療甚至手術(shù)治療，從而對患者造成疼痛、焦慮、抑郁及肺功能受損等問題，給患者、家庭及社會帶來嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-7]。

隨著人們健康意識的提高，患者家長也已不再滿足不予干預(yù)的方式，越來越多的人選擇脊柱側(cè)凸特定性訓(xùn)練(scoliosis specific exercise,SSE)。

本研究對輕度JIS患者進(jìn)行綜合SSE治療短期療效進(jìn)行分析和評價，希望借此為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月于北京協(xié)和醫(yī)院康復(fù)科門診就診的38 例JIS 患者。脊柱在冠狀面向側(cè)方彎曲，彎曲＞10°（由Cobb角測得）定義為脊柱側(cè)凸[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①4～9歲；②女性未行月經(jīng)；③10°＜Cobb角＜25°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前接受過其他治療，如支具、矯正體操等者；②脊柱相關(guān)病史及手術(shù)史者；③Cobb角度＜25°，但患者家屬強烈要求佩戴矯形器治療者；④存在智力或肢體障礙，無法理解或進(jìn)行訓(xùn)練內(nèi)容者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組36例，其中男20例，女16例，年齡5～9歲，平均（6.9±1.5）歲。6個月復(fù)查時，按照患者的訓(xùn)練時間將患者分為規(guī)律訓(xùn)練組和非規(guī)律訓(xùn)練組。規(guī)律訓(xùn)練組為每周訓(xùn)練4 次及以上，并且每次30 min及以上（14例）。非規(guī)律訓(xùn)練組為每周訓(xùn)練3 次及以下（22 例）。訓(xùn)練前兩組之間的年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、Cobb角度、軸向軀干旋轉(zhuǎn)角度（axial trunk rotation,ATR）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

1.2 康復(fù)治療方法

借鑒SOSORT旗下不同的保守治療學(xué)派[9,10]，結(jié)合我院自身經(jīng)驗，對患者進(jìn)行基于PUMC分型的脊柱側(cè)凸保守治療。通過影像學(xué)、體態(tài)、體能等專項評估，為患者制定個體化的特定性訓(xùn)練，包括：日常生活訓(xùn)練、強化體操訓(xùn)練、患者宣教和被動手法[11]，為期6個月。

以腰椎左側(cè)凸的患者為例，治療師教會患者如何從三維平面上自我發(fā)力，糾正側(cè)凸現(xiàn)狀。冠狀面上，發(fā)斜向右上方的力，使脊柱處于中立位（圖1A）；矢狀面上，讓患者T12和L1向前發(fā)力，增加腰椎的生理曲度的同時不減少胸椎的生理曲度（圖1B）；水平面上，讓患者軀干做順時針旋轉(zhuǎn)的力，使逆時針旋轉(zhuǎn)的椎體恢復(fù)中立位（圖2）。患者習(xí)慣性坐姿見圖3A，自我矯正位下的坐姿見圖3B。在患者維持好自我矯正后，保持脊柱處于中立位的狀態(tài)，要求患者雙手向下按桌子（圖4），以此增強自我矯正的穩(wěn)定性（圖5）。強化體操訓(xùn)練時，讓患者俯臥位，雙下肢往左擺，然后抬高雙下肢（圖6），意在將脊柱處于過矯正后訓(xùn)練肌肉長度變化后的收縮能力。

1.3 康復(fù)評定方法

1.3.1 測量Cobb角：由一名骨科醫(yī)師和一名康復(fù)科治療師分別在SSE 治療前和治療6 個月后進(jìn)行測量。每次測量的最終角度為兩人測量值的平均數(shù)。

表1 兩組JIS患者一般資料比較[（）,M（QL，QU）]

表1 兩組JIS患者一般資料比較[（）,M（QL，QU）]

圖1 腰椎左側(cè)凸的JIS患者

1.3.2 測量ATR[12]：受試者雙腳距離10 cm 站立，雙手合十，緩慢向前彎腰，檢查者坐在受試者身后，視線與受試者后背的不等高最明顯處平行。將Scoliometer 中間凹槽置于棘突之上，檢查者單手指放于凹槽正上方（以免檢查者人為施與不對稱的力），讀取水銀顆粒相對應(yīng)的數(shù)據(jù)（圖7）。ATR 角分別在SSE 治療前和治療6個月后進(jìn)行測量。

1.3.3 采用國際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會患者問卷-22（Scoliosis Research Society Patient Questionnaire-22,SRS-22）：分為功能、疼痛、自我感覺、心理健康和治療滿意度5個部分。每個部分總分5分，得分越高說明患者情況越好?；颊叻謩e在SSE 治療前和治療6 個月后填寫SRS-22問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

圖2 水平面上，施加順時針旋轉(zhuǎn)的力，使逆時針旋轉(zhuǎn)的椎體恢復(fù)紅色虛線的正中位

圖3 JIS患者習(xí)慣性坐姿（A）和自我矯正位下坐姿（B）

圖4 自我矯正位下的穩(wěn)定性訓(xùn)練，用雙手向下按桌子

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。符合正態(tài)分布且方差齊性的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)與組間比較采用配對樣本t檢驗和獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組內(nèi)與組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗和卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SSE治療前后Cobb角比較

規(guī)律訓(xùn)練組患者治療后Cobb 角較治療前減?。≒=0.007）。SSE治療后規(guī)律訓(xùn)練組患者Cobb角較非規(guī)律訓(xùn)練組減?。≒＜0.05，表2）。

2.2 兩組SSE治療前后ATR角比較

兩組患者SSE 治療前后ATR 角均無明顯變化（表3）。

圖5 JIS患者自我矯正位下的穩(wěn)定性訓(xùn)練

2.3 兩組SSE治療前后SRS-22評分比較

兩組患者SSE 治療后滿意度評分均高于治療前（P＜0.05）。規(guī)律訓(xùn)練組患者治療后滿意度高于非規(guī)律訓(xùn)練組（P＜0.05，表4）。

圖6 JIS患者強化體操訓(xùn)練，雙下肢往左擺后高抬，使脊柱處于向右凸的過矯正狀態(tài)

圖7 利用Scoliometer測量ATR角度

3 討論

國際脊柱側(cè)凸矯形與康復(fù)治療協(xié)會（Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment,SOSORT）將SSE 納入保守治療的范圍。SOSORT 旗下共有七大保守治療流派，其中意大利的脊柱側(cè)凸科學(xué)訓(xùn)練法（scientific exercise approach to scoliosis，SEAS）和德國的Schroth 訓(xùn)練法在臨床上應(yīng)用最為廣泛，對其有效性進(jìn)行的研究也最多。Park 等[13]通過meta 分析得出，Schroth 訓(xùn)練法是有效干預(yù)脊柱側(cè)凸的特定性訓(xùn)練，并且更適用于Cobb 角＜30°的患者。Monticone 等[14]也通過隨機對照試驗證實了SEAS 的有效性。

本研究對36 例輕度JIS 患者進(jìn)行為期6 個月的SSE治療干預(yù)。規(guī)律訓(xùn)練組患者治療后Cobb 角較治療前減小。患者對治療效果表示滿意。

我國治療脊柱側(cè)凸的原則與北美地區(qū)相似：①10°＜Cobb 角＜25°的患者——觀察（僅定期復(fù)查，不采取任何措施）；②處于生長期且Cobb 角為25°～45°的患者——支具治療；③處于生長期且Cobb角＞45°或停止生長后且Cobb 角＞50°的患者——手術(shù)治療[15]。對于10°＜Cobb角＜25°的輕度JIS患者及家長來說，觀察這一治療方案已經(jīng)無法滿足其對自身健康和美觀的心理需求。JIS 患者的相關(guān)報道較少，一般不給予任何治療措施，每4～6個月行X線檢查。一般6 個月后，Cobb 角平均增加5.4°，當(dāng)病情進(jìn)展很快時，Cobb角平均增加9.6°[16,17]。可見，觀察并不是輕度脊柱側(cè)凸患者的首選治療方案。Cobb角由兩部分組成，脊柱結(jié)構(gòu)性的改變和脊柱的塌陷。脊柱結(jié)構(gòu)性的改變需要手術(shù)干預(yù)，而脊柱塌陷的改善可以通過平臥、牽引等去重力的方法實現(xiàn)[18]。同理，SSE 并不能影響脊柱側(cè)凸結(jié)構(gòu)性的改變，但可以通過自我矯正有效地減少脊柱塌陷。SSE 在治療過程中不會給患者帶來不適或傷害，對于佩戴支具的患者來說，進(jìn)行SSE 還會改善因佩戴支具引起的肌肉無力或僵硬等情況。但由于SSE的治療時間和周期都較長，患者依從性欠佳。對于SSE 治療脊柱側(cè)凸的效果仍然缺少高質(zhì)量的研究報告，這也是SSE沒有得到臨床普遍認(rèn)可的原因[19]。Marco 等[20]對110 例脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，SSE可以減少脊柱畸形并提高脊柱側(cè)凸患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。Alessandra等[21]研究發(fā)現(xiàn)，SSE不僅可以改善Cobb角，還可以改善患者外觀上的不足。本研究表明，SSE可以延緩甚至減少輕度JIS患者Cobb角，從脊柱本身到外觀均給患者帶來益處。

表2 兩組患者SSE治療前后Cobb角比較（，°）

表2 兩組患者SSE治療前后Cobb角比較（，°）

注：與非規(guī)律訓(xùn)練組比較，△P＜0.05

表3 兩組SSE治療前后ATR角比較[M（QL，QU），°]

SRS-22 量表中功能、疼痛、自我感覺、心理健康等方面治療前后的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療后滿意度有明顯的提高，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者對治療效果的肯定。在功能、疼痛、自我感覺和心理健康方面沒有顯著性提高的情況下，患者仍對治療表示滿意，可能由于目前患者及家長對脊柱側(cè)凸的認(rèn)識還比較薄弱，常單純利用Cobb 角來衡量是否有效治療脊柱側(cè)凸。本研究中規(guī)律訓(xùn)練組患者的Cobb角減少，故患者滿意度有明顯提高。對于非規(guī)律訓(xùn)練組患者，雖然Cobb 角無明顯變化，但與觀察相比，針對性的SSE 更能讓其信服及滿意。這也是激勵患者繼續(xù)訓(xùn)練的有效動力，只有讓患者及家屬體會到治療的有效性才能提高其主觀能動性，才可以鞭策患者堅持訓(xùn)練，也只有堅持長期訓(xùn)練，才能取得預(yù)計的效果。這樣就形成了一個良性循環(huán)。除此之外，臨床工作中要加強對JIS 患者心理的干預(yù)，積極向上的心態(tài)和良好的依從性是保守治療有效性的直接保證[22]。

表4 兩組SSE治療前后SRS-22評分比較[M（QL，QU），分]

SSE 對不同階段的JIS 患者有不同的效果：①早期患者脊柱活動度、柔韌性好，脊柱尚無明顯的結(jié)構(gòu)性畸形時，SSE 可作為主要的矯正手段應(yīng)用；②隨著脊柱側(cè)凸度數(shù)的增大，SSE 矯正效果減弱，需與支具矯形或其他矯形措施結(jié)合應(yīng)用；③必須行支具矯形時，SSE 仍為一種必不可少的輔助療法，可防止因制動引起的肌肉萎縮及其他廢用性改變，預(yù)防脊柱僵硬，改善呼吸功能。本研究仍然存在一些不足：受試者人數(shù)較少、家庭性的自我康復(fù)無法得到專業(yè)人士的監(jiān)督等。有待于在以后的工作中得以完善。