李杰　李孝爭

[摘要] 目的 探討高齡關節(jié)置換術中應用全麻和硬膜外麻醉 對患者凝血功能產(chǎn)生的影響。方法 2017年9月—2018年6月在單縣中心醫(yī)院方便選取128例行關節(jié)置換術高齡患者進行研究，隨機分為對照組（63例）和觀察組（65例），分別實施全身麻醉和硬膜外麻醉。觀察不同時間點兩組各項凝血指標以及D-二聚體水平，比較兩組的術后深靜脈血栓發(fā)生率。 結(jié)果 不同時間點兩組各項凝血功能指標均未出現(xiàn)明顯的波動，且兩組不同時間點指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但觀察組麻醉后6 hD-二聚體水平（1.31±0.32）μg/mL與術后第1天清晨D-二聚體水平（1.03±0.7）μg/mL均顯著低于對照組（1.62±1.43）μg/mL、（1.45±0.77）μg/mL，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后隨訪12個月，經(jīng)復查觀察組深靜脈血栓發(fā)生率（6.15%）顯著低于對照組（23.81%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.554，P<0.05）。結(jié)論 高齡關節(jié)置換術中，應用全麻和硬膜外麻醉均可以獲得理想的效果，不會對患者的凝血功能產(chǎn)生明顯的影響，但實施硬膜外麻醉可以更好的減少術后深靜脈血栓的發(fā)生，具有一定的臨床應用優(yōu)勢。

[關鍵詞] 關節(jié)置換術;高齡患者;麻醉;硬膜外麻醉;全身麻醉;凝血功能

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（a）-0012-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on blood coagulation function in elderly patients with joint replacement. Methods The Shanxian Central Hospital has brought 128 elderly patients undergoing arthroplasty into studying from September 2017 to June 2018. And they were convenient divided into control group that planned to implement general anesthesia with 63 cases and observation group that planned to implement epidural anesthesia with 65 cases. Next， coagulation indexes and D-dimer levels at different time points of the two groups were separately observed， and postoperative rate of deep vein thrombosis was compared. Results There was no obvious fluctuation in the coagulation function index of the two groups at different points of time， and there was no significant difference in the level of the two groups at different points of time， （P>0.05）. But D -dimer levels after 6 h anesthesia and postoperative day 1 morning in the observation group were （1.31±0.32）μg/mL， （1.03±0.7）μg/mL， which were significantly lower than those in the control group （1.62±1.43）μg/mL， （1.45±0.77）μg/mL. The difference was statistically significant （P<0.05）. Patients were followed up for 12 months. The incidence of deep vein thrombosis in the observation group was 6.15%， which was significantly lower than that of the control group （23.81%）. The difference was statistically significant （χ2=6.554， P<0.05）. Conclusion In advanced joint replacement surgery， both general anesthesia and epidural anesthesia can achieve ideal results without significantly affecting the patient's coagulation function. Epidural anesthesia can better reduce the occurrence of postoperative deep vein thrombosis and has certain clinical application advantages.

[Key words] Joint replacement; Elderly patients; Anaesthesia; Epidural anesthesia; General anesthesia; Coagulation function

當前，關節(jié)置換術已經(jīng)成為臨床治療多種疾病的重要手段[1]。圍手術期維持正常的凝血功能至關重要。多種因素會對患者的凝血功能產(chǎn)生不同程度的影響，其中，麻醉是一重要的因素[2]。尤其對高齡患者而言，身體各項機能下降，凝血功能異常會對手術過程產(chǎn)生極為不利的影響。為此，積極研究合理的麻醉方式，以減少對患者凝血功能的影響具有十分重要的臨床意義。該文于2017年9月—2018年6月在單縣中心醫(yī)院納入128例行關節(jié)置換術高齡患者進行研究，探討高齡關節(jié)置換術中應用全麻和硬膜外麻醉對患者凝血功能產(chǎn)生的影響，以期為臨床麻醉方案的選擇提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取的128例行關節(jié)置換術高齡患者，均為該院收治的住院患者，男68例，女60例，年齡81～93歲，平均年齡（87.35±10.25 ）歲。所有患者均經(jīng)臨床診斷，符合手術指證，經(jīng)患者本人及家屬認可，并簽署手術同意書。隨機分為對照組（63例）和觀察組（65例），比較兩組的手術時間等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

兩組患者均接受全膝關節(jié)置換治療，手術由同一組醫(yī)務人員和麻醉師完成。觀察組實施硬膜外阻滯麻醉，入室后，于患者 L3～4進行硬膜外穿刺，注入1.5% 利多卡因（國藥準字H42021039）5 mL，留管，術中給予羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20090049）輸注。對照組實施全身麻醉，利用丙泊酚（國藥準字H20040079）、維庫溴銨（國藥準字H20063122）、咪達唑侖芬太尼（國藥準字H10980025）進行麻醉誘導，常規(guī)氣管插管，機械通氣。誘導成功之后，術中予以丙泊酚、瑞芬太尼（國藥準字H20123422）持續(xù)泵入，輔助吸入七氟醚，并根據(jù)患者的實際情況和手術需要，間斷進行阿曲庫銨（國藥準字H20090202）追加應用。于不同時間點（麻醉前、麻醉后6 h、術后第l天清晨）采集兩組空腹靜脈血（5 mL）送檢，抗凝后離心，利用血凝儀檢測各項凝血功能指標。術后隨訪12個月，對兩組患者進行彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計兩組患者的術后深靜脈血栓發(fā)生情況。

1.3? 觀察指標

觀察不同時間點兩組各項凝血指標以及D-二聚體水平，比較兩組的術后深靜脈血栓發(fā)生率[3]。

1.4? 統(tǒng)計方法

完整收集不同時間點兩組各項凝血指標以及D-二聚體水平以及術后深靜脈血栓發(fā)生率相關數(shù)據(jù)，導入SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)一處理，術后深靜脈血栓發(fā)生率等均予以χ2檢驗，凝血功能各項指標以及D-二聚體水平等均予以t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組一般資料比較

觀察組共65例患者，其中男性35例，女性30例;對照組63例患者，其中男性33例，女性30例。比較兩組的性別、年齡、手術時間等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 不同時間點兩組凝血功能指標及D-二聚體水平比較

不同時間點兩組各項凝血功能指標均未出現(xiàn)明顯的波動，且兩組不同時間點指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但麻醉后6 h與術后第1天清晨觀察組的D-二聚體水平均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組術后深靜脈血栓發(fā)生率比較

術后隨訪12個月，經(jīng)復查觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

臨床對高齡患者實施關節(jié)置換手術的過程中， 多種因素會對患者機體產(chǎn)生不同程度的影響，包括手術操作和疼痛以及創(chuàng)傷等，導致機體發(fā)生一定的應激反應，進而影響到自身的內(nèi)分泌功能[4]。于是，腎上腺激素的分泌水平會出現(xiàn)顯著提高的情況。而腎上腺激素會對血小板產(chǎn)生明顯的影響，對其產(chǎn)生激活作用，提高其敏感程度，并有效誘導其發(fā)生聚集，最終對患者的凝血高功能產(chǎn)生影響[5]。關節(jié)置換術中需要對患者進行不同的麻醉處理，而麻醉是一種重要的刺激類型，會導致機體發(fā)生應激反應，進而影響到患者的凝血功能。為此，臨床需要積極的選擇合理的麻醉方式以維持穩(wěn)定的圍手術期凝血功能，減少各種不良反應的出現(xiàn)。

目前，全身麻醉以及硬膜外麻醉是兩種常用的麻醉方法。但關于不同麻醉方式對患者凝血功能的影響，不同學者的報報道不一。以往Hollmann等[6]通過研究證實，對患者實施硬膜外阻滯麻醉，可以有效防止術后出現(xiàn)血液高凝，并降低術后血栓形成的風險，減少術后肺栓塞的出現(xiàn)。但也有一些學者提出了不同的觀點，Bruckner等[7]學者通過研究認為，對患者實施全身麻醉或者硬膜外阻滯麻醉，對患者凝血功能的影響不存在統(tǒng)計學差異。該研究中，兩組患者分別實施全身麻醉和硬膜外麻醉，最終的結(jié)果顯示，不同時間點兩組各項凝血功能指標均未出現(xiàn)明顯的波動，且兩組不同時間點指標水平比較差異也無統(tǒng)計學意義。上述結(jié)果表明，兩種麻醉方式均可以獲得理想的應用效果，不會對患者的凝血功能產(chǎn)生明顯的影響，且效果基本相當。分析出現(xiàn)不同結(jié)果的原因，可能與研究對象選擇等因素有關。但是，該次研究結(jié)果還顯示，麻醉后6 h與術后第1天清晨觀察組的D-二聚體水平均顯著低于對照組。術后隨訪12個月，經(jīng)復查觀察組深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組。其中，D-二聚體屬于交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，臨床大多將其作為分析繼發(fā)性纖溶情況的特異性指標之一[8]。深靜脈血栓是一種常見的關節(jié)置換術后并發(fā)癥類型，會對血管產(chǎn)生不同程度的堵塞，導致患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀，甚至引起肺栓塞、呼吸困難等，嚴重危及患者的生命安全[9]。通常情況下，人體內(nèi)的D-二聚體水平會維持一定的穩(wěn)定狀態(tài)。如果受到一定因素的影響，出現(xiàn)水平顯著上升的情況，即提示體內(nèi)存在凝血酶生成以及繼發(fā)性溶活性增強的情況。關節(jié)置換術麻醉過程中，通過對患者實施硬膜外阻滯麻醉，局麻藥物通過患者的硬膜外腔部分被吸收，并進入到患者的血液之中。進而對血小板產(chǎn)生影響，減少其黏附和釋放，實現(xiàn)對凝血的有效抑制。另外，硬膜外阻滯麻醉還可以對紅細胞變形性產(chǎn)生一定程度上的促進作用，促進其變形性的提高，有效降低血液的黏滯度，更好的預防血栓的出現(xiàn)。而如果對患者實施全身麻醉，則較易對血小板膜糖蛋白產(chǎn)生刺激作用，對其予以激活，激發(fā)血小板的大量聚集。而且，對接受膝關節(jié)置換的高齡患者而言，大多會出現(xiàn)心血管功能退行性變化現(xiàn)象[10]。因此，在麻醉過程中，會出現(xiàn)對各種麻醉藥物的抑制作用十分敏感的情況。于是，在實際的全身麻醉過程中，實際用藥量會受到較大的限制，極易導致麻醉深度不夠等情況的出現(xiàn)，引發(fā)一系列應激反應，不利于手術的順利進行。同時，也會導致血小板的激活，形成高凝狀態(tài)，導致術后深靜脈血栓等的出現(xiàn)。以往馬華山等[11]在高齡全膝關節(jié)置換中分別應用全麻和硬膜外麻醉，最終置換后深靜脈血栓發(fā)生率分別為21%和3%，該次研究中，觀察組的深靜脈血栓發(fā)生率為6.15%，顯著低于對照組的23.85%，也證實了上述觀點。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，是因為對患者實施連續(xù)硬膜外麻醉可使阻滯平面以下的血管壁舒張，增加了下肢動脈血供，靜脈中血液流速同時也可以增加，不利于血栓形成，因而可以有效減少術后深靜脈血栓的出現(xiàn)。另外，在對患者實施硬膜外麻醉的過程中還會使用一定的利多卡因，可以進一步抑制血小板的黏附，聚集，激活等，這些都是防止下肢深靜脈血栓形成的有力因素[12]。

綜上所述，通過該次研究初步證實，高齡關節(jié)置換術中，應用全麻和硬膜外麻醉均可以獲得理想的效果，不會對患者的凝血功能產(chǎn)生明顯的影響，但實施硬膜外麻醉可以更好的減少術后深靜脈血栓的發(fā)生，具有一定的臨床應用優(yōu)勢。

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（收稿日期：2019-01-27）