梁雄華　羅盛　宋偉聰　單俊偉　易飛

【摘要】 目的：探析低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背、足跟軟組織缺損的效果。方法：選取2016年1月-2018年7月本院接收的76例小腿下足背、足跟軟組織缺損患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組38例。研究組采用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以外踝尖上1～3 cm位置為主;對照組為傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝尖上5～7 cm位置，對比兩組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、傷口恢復(fù)正常和生理功能恢復(fù)正常時(shí)間。結(jié)果：研究組治療總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，傷口恢復(fù)正常時(shí)間和生理功能恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采取低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)方法可有效修復(fù)足背中遠(yuǎn)部、前足和足跟的軟組織缺損，使創(chuàng)面早期愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 足背、足跟軟組織缺損; 低旋轉(zhuǎn)點(diǎn); 傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管; 皮瓣

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of low rotation point and traditional sural neurovascular flap in repairing soft tissue defects of the back and heel.Method：From January 2016 to July 2018，76 patients with soft tissue defect of lower leg dorsum and heel were selected and divided into study group and control group according to random number table method，38 cases in each group.In the study group，the low rotation point skin flap was used，and the rotation point was 1-3 cm above the lateral ankle tip.In the control group，the traditional sural neurovascular flap was used，and the rotation point was 5-7 cm above the lateral ankle tip.The therapeutic effect，complication rate，wound recovery and physiological function recovery time were compared between the two groups.Result：The total effective rate of the study group was higher than that of the control group，the incidence of complication of the study group was lower than that of the control group，the time of wound and the time of physiological function returned to normal were shorter than those in the control group，the differences were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The low rotation point sural neurovascular flap repair can effectively repair the middle and distal soft tissue defects in the dorsum of the foot，the forefoot and the heel，it makes the wound can heal early and reduce complications.

【Key words】 Soft tissue defect in dorsum and heel of the foot; Low rotation point; Traditional gastrocnemius vascular; Flap

First-authors address：The Peoples Hospital of Gaoxin District in Zhaoqing City，Zhaoqing 526238，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.030

臨床骨科中較為常見的一種疾病是踝關(guān)節(jié)、足背及足跟軟組織缺損，其表面軟組織覆蓋相對較小、血運(yùn)不理想、角質(zhì)層相對較厚，軟組織缺損后，延緩了肉芽組織生長速度，容易外露肌腱和骨腱，導(dǎo)致肌腱壞死及骨髓炎等癥狀[1]。與此同時(shí)，周圍缺乏充足的可供轉(zhuǎn)移的軟組織，而采用遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮瓣，需要聯(lián)合顯微外科技術(shù)，且伴有較高的風(fēng)險(xiǎn)程度，增加了患者痛苦程度[2]。以往的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣存在較高的轉(zhuǎn)點(diǎn)，足背及足跟軟組織缺損修復(fù)難度較大[3]?；诖?，本研究主要針對小腿足背、足跟軟組織缺損患者行低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)效果進(jìn)行探析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年7月本院接收的小腿下足背、足跟軟組織缺損患者76例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：足跟位置慢性潰瘍性患者且小腿足背全部完好者;足跟位置肌腱和骨外露;排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心理及精神疾病者;存在意識(shí)、認(rèn)知障礙者;伴有心臟、腎、肝等嚴(yán)重器官功能不全者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，各38例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究組 患者選取仰臥體位，并予以氣壓止血帶，部分驅(qū)血或者不驅(qū)血能夠?qū)Υ┲а苓M(jìn)行辨認(rèn)。手術(shù)方法：（1）設(shè)計(jì)皮瓣。點(diǎn)：通常情況下，將外踝尖上1～3 cm位置視為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，術(shù)前通過超聲多普勒血流探測儀對穿動(dòng)脈皮支的穿出點(diǎn)部位進(jìn)行探測，將該點(diǎn)視為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。線：皮瓣軸線指的是外踝與跟腱中點(diǎn)、腘窩中點(diǎn)的連線;軸心線與鏈?zhǔn)窖芊较蛭呛?，同時(shí)也是皮瓣血液供應(yīng)的生命線。由于腓腸神經(jīng)與小隱靜脈存在伴行關(guān)系，通常根據(jù)小隱靜脈方向即可對軸線進(jìn)行明確。面：以創(chuàng)面大小為依據(jù)，對皮瓣大小進(jìn)行描繪，一般情況下，與創(chuàng)面相比，皮瓣超出大約10%;然后對平面在深筋膜下間隙進(jìn)行切取?；。阂孕D(zhuǎn)點(diǎn)部位至遠(yuǎn)端創(chuàng)面缺損位置的距離為依據(jù)再增加2 cm，于軸心線上通過反方向描繪。（2）切取方法：術(shù)中，先切開跟腱對側(cè)皮膚，小心分離淺筋膜層，牽開皮膚，尋找腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，將大約3 cm的筋膜蒂保留下來，在跟腱與外踝尖切取皮瓣并將皮膚切開，于皮下前筋膜層尋找與小隱靜脈伴行的腓腸神經(jīng)，使其處于同一包納皮瓣，未對其實(shí)施分離操作，蒂部深筋膜寬度應(yīng)處于3～4 cm，鈍性分離表面至近端，其可以將腓腸神經(jīng)的伴行血管清楚地顯示出來，將分布在腓腸神經(jīng)表面的近端行走展示出來。掀起深筋膜下方的皮瓣，應(yīng)用1-0絲線對皮下真皮層及深筋膜進(jìn)行縫合，避免剝離分層。游離深筋膜深面的神經(jīng)，分離至近端，若存在兩條腓腸神經(jīng)，全部使用。以腓腸神經(jīng)伴行營養(yǎng)血管由深筋膜深面穿出位置的確切位置為依據(jù)對已經(jīng)設(shè)計(jì)完成的皮瓣進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。一直分離到小腿中段腓腸肌肌腹，皮神經(jīng)由深筋膜融入皮膚，在此過程中，嚴(yán)禁分離皮瓣與神經(jīng)，切除整個(gè)皮瓣，包括神經(jīng)深面連同肌袖。在皮瓣近心端，查找小隱靜脈切斷結(jié)扎位置，切斷靜脈兩側(cè)伴行的腓腸神經(jīng)，順時(shí)針或者逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°皮瓣，由明道或者皮下隧道轉(zhuǎn)移到受區(qū)。直接縫合供區(qū)，如果太大則需要進(jìn)行植皮修復(fù)。

1.2.2 對照組 將外踝上方5～7 cm視為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，明確旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)下方有穿支血管，然后對旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到缺損位置最遠(yuǎn)端的長度進(jìn)行測量，同創(chuàng)面相比，皮瓣周緣大于其1.0～1.5 cm。根據(jù)設(shè)計(jì)線由皮瓣遠(yuǎn)端將皮下組織及皮膚切開，由深筋膜鈍性分離皮瓣，皮瓣內(nèi)部包括腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，蒂部分離過程中，將皮膚切開，由皮下位置向兩側(cè)剝離神經(jīng)，寬度大約1.5 cm，然后以3 cm寬的皮下蒂呈現(xiàn)出來，與此同時(shí)，在外踝后方近端結(jié)扎小隱靜脈，蒂部明道轉(zhuǎn)移到受區(qū)，直接縫合供瓣區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組治療效果、并發(fā)癥（包括皮瓣遠(yuǎn)端壞死、皮瓣局部感染和淤血）發(fā)生率、足背及足跟位置皮膚恢復(fù)正常時(shí)間、生理功能恢復(fù)正常時(shí)間。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療，足背及足跟位置缺損全面愈合，恢復(fù)了足背及足跟功能和外觀為顯效[4];經(jīng)治療，足背及足跟位置缺損面積減小在50%以上為有效[5];經(jīng)治療，患者足背及足跟位置缺損面積減小在50%以下為無效[6-7]。總有效=有效+顯效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：男20例，女18例;年齡21～75歲，平均（40.32±3.54）歲。研究組：男21例，女17例;年齡22～74歲，平均（40.45±3.62）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.208，P=0.022），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.547，P=0.033），見表2。

2.4 兩組生理功能恢復(fù)正常、傷口恢復(fù)正常時(shí)間比較 研究組的生理功能恢復(fù)正常時(shí)間、傷口恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的供血?jiǎng)用}屬于腓動(dòng)脈后外側(cè)肌間隙穿支，通常情況下處于外踝尖上5～7 cm，因此具有較高的皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[8]。通常用于足踝周圍軟組織缺損，使得足背、足的中遠(yuǎn)部修復(fù)難度增加[9]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，外踝尖上大約10 cm內(nèi)，由血管發(fā)出處于動(dòng)脈的穿支與腓腸神經(jīng)相吻合，形成了遠(yuǎn)端蒂皮瓣，為血液供應(yīng)解剖方面奠定了基礎(chǔ)[10]?；诖?，國內(nèi)研究人員針對低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背、足跟軟組織進(jìn)行探析。該方法優(yōu)點(diǎn)如下：（1）避免類皮瓣在供區(qū)受損：縮短了筋膜無效折疊長度，以此避免對供區(qū)的損傷。由遠(yuǎn)端向足部轉(zhuǎn)移，蒂部位置存在重疊，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)平均降低2 cm，這樣會(huì)減少小腿近側(cè)切取長度大約4 cm[11]。（2）皮瓣受區(qū)：確保皮瓣修復(fù)期間進(jìn)一步延伸至前足，修復(fù)遠(yuǎn)端，以此對足背中遠(yuǎn)位置缺損創(chuàng)面進(jìn)行合適修復(fù)。（3）完成手術(shù)后，不用實(shí)施血管吻合，操作方便、簡單[12]。（4）皮瓣動(dòng)脈具有較強(qiáng)的血液供應(yīng)，可充分靜脈回流[13]。（5）未犧牲主干血管，不會(huì)對上肢血液供應(yīng)造成嚴(yán)重?fù)p傷[14]。（6）具有較強(qiáng)的復(fù)合皮瓣抗感染能力，其可以將清創(chuàng)后的炎性創(chuàng)面全面清除[15]。（7）復(fù)合皮瓣存在深筋膜，具有顯著的耐壓和耐磨效果[16-17]。但缺點(diǎn)包括：（1）相比于一般腓動(dòng)脈，低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣無粗大的遠(yuǎn)側(cè)肌間隙，血液供應(yīng)能力較弱[18-20]。（2）血管蒂存在較大的寬度，增加了皮瓣旋轉(zhuǎn)難度。（3）未熟練掌握解剖知識(shí)，無法合理開展手術(shù)，若手術(shù)操作不合理則會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死[21]。

本研究結(jié)果可知，研究組治療總有效率比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中對照組中有9例無效均是術(shù)后皮瓣壞死，壞死的原因是用傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修方法修復(fù)足背的軟組織缺損，由于皮瓣的筋膜蒂相對過短，張力過緊，勉強(qiáng)修復(fù)，術(shù)后腫脹等因素影響皮瓣的血運(yùn)，導(dǎo)致術(shù)后皮瓣出現(xiàn)缺血壞死。研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明該方法有助于減少因皮瓣筋膜蒂不夠長的并發(fā)癥的發(fā)生。研究組生理功能恢復(fù)正常時(shí)間、足背及足跟部皮膚傷口恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣較傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣皮瓣更能有效地修復(fù)足跟、足背等距離踝關(guān)節(jié)更遠(yuǎn)的軟組織缺損，有助于患者創(chuàng)面及生理功能早日恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-12-19） （本文編輯：張爽）