宋桂芳　苗恩君　顧建華　王文禮　王韻　陳穎　費(fèi)健

[摘要] 目的 觀察分析優(yōu)甲樂(lè)治療分化型甲狀腺癌的臨床效果。 方法 研究對(duì)象為2017年3月—2018年9月期間方便選擇235例分化型甲狀腺患者，觀察研究患者在服用優(yōu)甲樂(lè)（左甲狀腺素鈉）治療之后的結(jié)果以及各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。 結(jié)果 優(yōu)甲樂(lè)的使用劑量受到患者的體重、心臟功能等影響，其治療總有效人數(shù)為225例，副作用表現(xiàn)為嗜睡、心悸、情志抑郁等癥狀。 結(jié)論 針對(duì)分化型甲狀腺癌的治療選擇優(yōu)甲樂(lè)進(jìn)行治療整體效果顯著，也不會(huì)有長(zhǎng)期的副作用，劑量的使用呈現(xiàn)出很明顯的個(gè)體差異，實(shí)際治療時(shí)應(yīng)當(dāng)有所注意。

[關(guān)鍵詞] 分化型甲狀腺癌;優(yōu)甲樂(lè);臨床療效;副作用

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（b）-0106-03

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical effect of Youjiale in the treatment of differentiated thyroid cancer. Methods The time and subjects were convenient selected from March 2017 to September 2018. A total of 235 patients with differentiated thyroid were selected. The results of the study after taking the treatment with euthyroxine （levothyroxine sodium） and various indicators were observed. Results The dosage of eucalyptus was affected by the patient's weight and cardiac function. The total effective number of treatment was 225. The side effects were symptoms such as lethargy， palpitations and emotional depression. Conclusion The overall treatment effect of the treatment of differentiated thyroid cancer is excellent， and there will be no long-term side effects. The use of the dose shows obvious individual differences， and attention should be paid to the actual treatment.

[Key words] Differentiated thyroid cancer; Youjiale; Clinical efficacy; Side effects

DTC即分化型甲狀腺癌，其中包含濾泡癌和乳頭狀癌兩種類型[1]。乳頭狀癌的分化比較好，生長(zhǎng)的速度相對(duì)較慢，在甲狀腺當(dāng)中占比超過(guò)了70%。濾泡癌的發(fā)展速度很快。分化型甲狀腺癌整體上的預(yù)后效果相對(duì)較好，在治療上常見(jiàn)的方法是內(nèi)放射、內(nèi)分泌、外科手術(shù)治療。左甲狀腺素鈉是內(nèi)分泌治療的常見(jiàn)方式，主要是對(duì)接受甲狀腺手術(shù)之后患者甲狀腺功能減退起到糾正作用，同時(shí)也會(huì)對(duì)DTC的復(fù)發(fā)和生長(zhǎng)等產(chǎn)生抑制作用[2]。該次主要分析分化型甲狀腺患者當(dāng)中采用優(yōu)甲樂(lè)治療的效果，方便選擇該院在2017年3月—2018年9月期間接收的235例分化型甲狀腺患者，希望通過(guò)研究為今后實(shí)際治療工作開(kāi)展提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次研究方便選擇235例分化型甲狀腺患者，所有納入患者均可通過(guò)門(mén)診和電話等方式進(jìn)行隨訪?；颊叩男詣e男女分別為66和169例，115例有癥狀，120例無(wú)癥狀;148例無(wú)轉(zhuǎn)移，87例轉(zhuǎn)移;腫瘤體積≤0.5 cm的有88例;在0.6～1 cm之間的有90例，>1 cm以上的57例;年齡介于18～68歲之間，平均年齡為（40.3±2.5）歲。所有納入該次研究范圍內(nèi)的患者均知情并且前束知情同意書(shū)，研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

所有納入研究范圍內(nèi)的患者都是接受甲狀腺切除手術(shù)治療，合并患側(cè)中央?yún)^(qū)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃或者頸部淋巴結(jié)的改良型清掃術(shù)等。服用優(yōu)甲樂(lè)的方法為：手術(shù)之后服用優(yōu)甲樂(lè)（生產(chǎn)批號(hào)：H20140051），服用是遵循先低劑量后高劑量的原則。先服用的劑量控制在每天50～100 μg之間，每間隔～4周需要逐漸增加使用量，服藥方法是在每天的清晨早餐前30 min，空腹服用，每天服用1次。確定該藥物使用劑量的方法是按照血清當(dāng)中的sTSH基礎(chǔ)濃度值來(lái)進(jìn)行確定。優(yōu)甲樂(lè)的劑量需要按照AJCC分期和臨床病理預(yù)后方案危險(xiǎn)度的評(píng)分來(lái)進(jìn)行確定。用藥后2～4周增加一個(gè)劑量（12.5～25 μg），至臨床表現(xiàn)及甲狀腺激素水平完全正常。

隨訪方法：隨訪時(shí)間為3個(gè)月，在治療初期階段需要每隔4～6周檢測(cè)患者的TSH水平，F(xiàn)T3/FT4等指標(biāo)，根據(jù)雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3]要求抑制TSH達(dá)標(biāo)情況對(duì)患者的藥物使用劑量進(jìn)行檢查，一直到治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。按照患者治療后副作用的出現(xiàn)情況來(lái)進(jìn)行劑量的調(diào)整以及對(duì)癥處理等。

1.3 評(píng)判指標(biāo)

采用患者治療之后的有效率，不良反應(yīng)以及和年齡、體重的關(guān)系進(jìn)行分析。其中衡量治療有效率的標(biāo)準(zhǔn)為：治療后患者的TSH達(dá)標(biāo)且臨床癥狀改善明顯，此為顯效;治療后患者的TSH達(dá)標(biāo)且癥狀有較大改變此為有效;患者的TSH未達(dá)標(biāo)或癥狀有所加重，此為無(wú)效。不良反應(yīng)衡量的指標(biāo)主要包含有心悸、嗜睡、

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)研究中所涉及到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來(lái)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料則采用%來(lái)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療有效率

該次所選擇的235例患者當(dāng)中，治療顯效的人數(shù)為103例，治療有效人數(shù)為122例，占比分別為43.8%和51.9%，占比共達(dá)到95.7%，而無(wú)效占比為4.3%。見(jiàn)表1。

2.2? 與年齡、體重關(guān)系

表2、表3為優(yōu)甲樂(lè)使用劑量和患者自身心臟狀態(tài)和年齡之間的關(guān)系。根據(jù)表1當(dāng)中的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，患者的年齡和藥物使用劑量之間的關(guān)系為反比，即年齡越大，使用藥物的劑量也越少，這和患者的身體機(jī)能有著直接關(guān)系。就心臟狀態(tài)對(duì)優(yōu)甲樂(lè)使用劑量的影響，可以看出對(duì)于合并有嚴(yán)重心臟病的患者，在使用劑量上應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低。

2.3? 不良反應(yīng)

表4為該次研究中出現(xiàn)不良反應(yīng)的類型以及患者的例數(shù)、占比等。從表3里的數(shù)據(jù)看出，患者出現(xiàn)心悸、月經(jīng)失調(diào)、胸悶、心煩失眠、情志抑郁等。具體表現(xiàn)結(jié)果為：患者在服藥治療之后會(huì)出現(xiàn)各種不同的不良反應(yīng)，比如情志抑郁、胸悶以及心悸等。

3? 討論

在內(nèi)分泌系統(tǒng)當(dāng)中有很多不同類型的腫瘤，而甲狀腺癌則是其中發(fā)病率很高的腫瘤。在甲狀腺腫瘤當(dāng)中，分化型甲狀腺腫瘤的占比會(huì)更高，且屬于激素依賴類型的腫瘤[4]。在細(xì)胞膜上存在TSH受體，因此如果在血清當(dāng)中的TSH水平比較高的話，可能會(huì)對(duì)DTC的生長(zhǎng)以及后期的復(fù)發(fā)等產(chǎn)生影響。如果TSH的水平處于中等水平的情況下，人源性和鼠源性的甲狀腺癌細(xì)胞都能夠以很迅猛的速度增長(zhǎng)。但是如果生長(zhǎng)基當(dāng)中的TSH被活性炭吸收之后，甲狀腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)便會(huì)被抑制。采用甲狀腺素對(duì)于腦垂體對(duì)TSH的分泌產(chǎn)生抑制作用，確保血清當(dāng)中的TSH水平可以處于比較低的水平，從而對(duì)DTC癌細(xì)胞當(dāng)中的重要生長(zhǎng)因子起到消除作用，便會(huì)抑制DTC的生長(zhǎng)。

當(dāng)前在TSH抑制過(guò)程中左甲狀腺素鈉是臨床上應(yīng)用比較廣泛的一種藥物，在體內(nèi)能夠?qū)-T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3，這樣就會(huì)產(chǎn)生生理效應(yīng)[5-6]。在常規(guī)手術(shù)結(jié)束之后的1周之內(nèi)就可以讓患者服用小劑量的左甲狀腺素鈉開(kāi)展治療，在服用藥物之后可以逐漸增加藥物的劑量，一直到可以實(shí)現(xiàn)對(duì)TSH的抑制目標(biāo)為止。由于不同患者的年齡、體質(zhì)等方面都存在不同程度的差異，所以使用的藥物劑量也都存在不同，在具體使用劑量確定時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的實(shí)際情況。在實(shí)際采用左甲狀腺素鈉治療分化型甲狀腺癌的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意以下相關(guān)事項(xiàng)：

①因?yàn)樵谘寒?dāng)中，左甲狀腺素鈉的半衰期為6～8 d之間，因此可以每天服用1次?？诜?jīng)過(guò)腸道，對(duì)于左甲狀腺素鈉的吸收效果會(huì)更好一些，吸收率可以達(dá)到80%左右。降低左甲狀腺素吸收效果的因素有進(jìn)食，晚上服用藥物則會(huì)使失眠現(xiàn)象強(qiáng)化，出現(xiàn)心悸等情況。因此需要在清晨、早餐前等空腹服用藥物，將藥效水平提高最高。

②每天在服用了此種藥物之后，體內(nèi)的FT4以及T4等水平會(huì)在服藥后的3～4 h內(nèi)明顯增加。若這個(gè)時(shí)候依照指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果來(lái)對(duì)藥物的使用劑量進(jìn)行調(diào)整，明顯不夠準(zhǔn)確，所以最好的方式就是應(yīng)該在抽血之后服用藥物。

③每天都應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持服用。如果患者沒(méi)有堅(jiān)持天天服用藥物，那么需要在漏服用之后的第2天服用雙倍的量，將之前漏掉的劑量補(bǔ)上去。同樣，如果漏服用藥物的時(shí)間超過(guò)1 d，需要將這些漏掉的劑量補(bǔ)上來(lái)，一直到漏服用的劑量都得到補(bǔ)足。

④盡管是同一種左甲狀腺素鈉，因?yàn)椴煌膹S家生產(chǎn)藥品在服用后產(chǎn)生最終的結(jié)果也會(huì)存在差異。因此建議患者堅(jiān)持服用同一廠家生產(chǎn)的制劑進(jìn)行治療，不要隨意更換。

長(zhǎng)時(shí)間使用優(yōu)甲樂(lè)來(lái)治療分化型甲狀腺癌必然會(huì)出現(xiàn)一些副作用，一些患者因?yàn)殡y以忍受這種副作用從而降低了使用藥物的劑量。優(yōu)甲樂(lè)的用量多少需要依據(jù)患者的TSH水平檢測(cè)結(jié)果，以此來(lái)決定用量是增加還是減少，確保其在可控的范圍之內(nèi)。降低不良反應(yīng)。但優(yōu)甲樂(lè)的使用與個(gè)體差異又有著密切關(guān)系，不同意把握。如果用量過(guò)大，就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉痙攣、心絞痛以及肌肉震動(dòng)等情況，長(zhǎng)期服用會(huì)引起骨質(zhì)疏松。若服用的劑量比較小則會(huì)導(dǎo)致患者處于亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，這是甲亢比較特殊的一種表現(xiàn)形式。口服優(yōu)甲樂(lè)所引起的是外源性甲亢。另外，如果患者TSH水平長(zhǎng)期比較低，會(huì)導(dǎo)致患者的心臟和骨骼受到嚴(yán)重傷害，臨床上可見(jiàn)失眠、多汗以及心慌等癥狀。在該次研究當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)了優(yōu)甲樂(lè)給患者所帶來(lái)的副作用。長(zhǎng)期使用此種藥物會(huì)使患者在白天和夜間的心率出現(xiàn)明顯的增加，頻發(fā)房性期前收縮，導(dǎo)致左室的收縮功能和重量指數(shù)等明顯增加。根據(jù)已有的調(diào)查結(jié)果顯示，在使用藥物的過(guò)程中患者房顫發(fā)生的可能性是未服用藥物的3倍左右。藥物的使用還可能會(huì)對(duì)絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提升產(chǎn)生影響，但此種癥狀不會(huì)對(duì)絕經(jīng)之前的婦女產(chǎn)生不良影響。因此對(duì)于長(zhǎng)期接受優(yōu)甲樂(lè)治療分化型甲狀腺癌的絕經(jīng)期婦女，可以考慮借助于雌激素來(lái)完成替代治療。如果患者已經(jīng)發(fā)生了骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象，可以讓其服用骨化三醇、口服鈣劑等進(jìn)行治療。年輕女性對(duì)于藥物的耐受性往往比較好。對(duì)于分化型甲狀腺癌患者在手術(shù)之后采用合適的個(gè)體化治療可以幫助患者的生存質(zhì)量得到提高。但是哪一種內(nèi)分泌治療方法是最佳的？當(dāng)前還沒(méi)有形成統(tǒng)一的定論。而且對(duì)于分化型甲狀腺癌老年患者是否需要低TSH抑制治療也存在爭(zhēng)議。經(jīng)過(guò)該次研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)甲樂(lè)對(duì)于分化型甲狀腺癌患者需要有一定的個(gè)體化治療，即在實(shí)際服用的過(guò)程中考慮到患者自身的情況，如年齡和身體疾病特點(diǎn)采用適當(dāng)?shù)膭┝浚源藖?lái)提高治療有效率。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在優(yōu)甲樂(lè)使用的過(guò)程中還存在各種不良反應(yīng)，當(dāng)前還沒(méi)有在臨床上達(dá)成共識(shí)，西醫(yī)主要是通過(guò)對(duì)患者治療前進(jìn)行雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在TSH目標(biāo)以及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)上，來(lái)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)患者，要酌情減輕劑量。長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂(lè)患者的患者其骨骼和心臟等會(huì)受到不良影響。一般在治療前需要測(cè)定患者的骨密度，也需要檢測(cè)骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)、尿鈣磷水平、血液指標(biāo)等，對(duì)其心臟情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于可能會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)當(dāng)接受補(bǔ)鈣預(yù)防治療，有心臟疾病以及心血管高危事件的患者需要接受心臟基礎(chǔ)治療。西醫(yī)對(duì)于高分化型甲狀腺癌手術(shù)后優(yōu)甲樂(lè)帶來(lái)的不良反應(yīng)有著比較高的治療費(fèi)用，但是TSH抑制治療的目標(biāo)也不會(huì)輕易的就進(jìn)行更改。

在該次研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)優(yōu)甲樂(lè)治療之后的分化型甲狀腺患者其有效率達(dá)到了95.7%，患者治療后的TSH水平得到顯著改善，與肖雄研究所得出的結(jié)果，分化型甲狀腺癌患者術(shù)后隨訪期間服用和停止服用的TSH水平結(jié)果呈現(xiàn)出一致性[7]。另外本次研究結(jié)果也顯示，在具體針對(duì)分化型甲狀腺患者給藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到患者的年齡以及是否有心臟類的疾病。因?yàn)槟挲g段不同，是否患有心臟類疾病服用的優(yōu)甲樂(lè)劑量不同。當(dāng)前有不少學(xué)者嘗試研究了中藥聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)治療甲狀腺癌術(shù)后的臨床療效，取得了不錯(cuò)的成效[8-9]。這和今后分化型甲狀腺癌的治療研究方向有著密切的關(guān)系。

綜上所述，針對(duì)分化型甲狀腺癌的治療選擇優(yōu)甲樂(lè)進(jìn)行治療整體效果顯著，也不會(huì)有長(zhǎng)期的副作用，劑量的使用呈現(xiàn)出很明顯的個(gè)體差異，實(shí)際治療時(shí)應(yīng)當(dāng)有所注意。

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（收稿日期：2019-02-16）