周斌 李朝旭 覃雄楚

【摘要】 目的：分析手部皮膚逆行撕脫傷采取顯微鏡外科手術(shù)治療的效果。方法：選自2015年1月-2018年1月于筆者所在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治的70例手部皮膚逆行撕脫傷患者，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組35例患者采用常規(guī)游離植皮手術(shù)治療，研究組35例患者采用顯微鏡外科手術(shù)治療，觀察兩組患者術(shù)后修復(fù)效果。結(jié)果：經(jīng)治療后，觀察組患者的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月筆者所在醫(yī)院跟蹤調(diào)查，研究組患者術(shù)后恢復(fù)情況比對(duì)照組的恢復(fù)更良好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)手部皮膚逆行撕脫傷治療方案，顯微鏡外科手術(shù)在臨床效果顯著，術(shù)后恢復(fù)良好，應(yīng)在臨床實(shí)踐中推廣。

【關(guān)鍵詞】 顯微鏡外科手術(shù); 手部撕脫傷; 修復(fù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.016 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）15-00-03

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of microsurgical treatment for retrograde avulsion of hand skin.Method：70 patients with retrograde avulsion of hand skin were treated in our hospital from January 2015 to January 2018.They were divided into two groups by random number table.35 patients in the control group were treated by routine free skin grafting.35 patients in the study group were treated by microscopic surgery.The effect of the two groups was observed.Result：After treatment，the curative effect of the observation group was significantly better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Six months after the operation，the recovery of the study group was better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Microscopic surgery is effective in the treatment of retrograde avulsion injury of hand skin and has a good recovery after operation.It should be popularized in clinical practice.

【Key words】 Microsurgery; Avulsion of hand; Repair

First-authors address：Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin 541000，China

撕脫傷主要由車(chē)輛輪胎高速壓過(guò)或其他類(lèi)似外力作用人體產(chǎn)生，造成皮膚連帶皮下組織從深筋膜被撕脫，并伴有大量出血及滲血情況，不僅傷至皮膚連同累及周?chē)∪?、組織、神經(jīng)等。若未及時(shí)采取治療，受損皮膚則因長(zhǎng)時(shí)間缺血而大面積壞死，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)血壓低下，脈搏模糊，驚厥等休克現(xiàn)象，是一種常見(jiàn)的急診病案[1]。手部皮膚逆行撕脫傷常因進(jìn)行高速旋轉(zhuǎn)的車(chē)床機(jī)器發(fā)生意外，手掌及指部皮膚大面積撕脫，這種工傷意外造成的病理近年來(lái)有逐漸上漲的趨勢(shì)[2]。根據(jù)情況會(huì)進(jìn)行皮膚游離移植術(shù)或皮瓣移植術(shù)等常規(guī)游離植皮手術(shù)，由于人的手部皮膚較纖細(xì)，傳統(tǒng)治療易發(fā)生二次感染，病情反復(fù)導(dǎo)致皮膚壞死，而顯微鏡外科手術(shù)對(duì)于此類(lèi)損傷治療效果理想，精準(zhǔn)迅速視野寬廣可降低病患復(fù)發(fā)率，縮短手術(shù)時(shí)間。筆者所在醫(yī)院對(duì)于此損失患者采取兩種手術(shù)方式對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本次研究的70例均為筆者所在醫(yī)院2015年1月-2018年1月收入治療的撕脫傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為撕脫傷患者;（2）無(wú)肝腎功能異常;（3）入院前未接受其他治療;（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不配合完成治療和研究。隨機(jī)將其分成對(duì)照組和研究組。其中，對(duì)照組35例，男17例，女18例;平均年齡（32.2±4.8）歲。損傷原因：車(chē)間機(jī)器13例，車(chē)禍11例，齒輪撕脫11例;檢查顯示患者皮膚損傷面積為72～108 cm2，平均70.2 cm2。研究組35例，男19例，女16例;平均年齡（35.62±3.5）歲。損傷原因：車(chē)間機(jī)器10例，車(chē)禍12例，齒輪撕脫13例;皮膚損傷面積為75～110 cm2，平均72.5 cm2。患者經(jīng)診斷有部分患有并發(fā)癥。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

撕脫傷患者收治后需立即進(jìn)行徹底細(xì)致的清創(chuàng)處理，消毒清創(chuàng)后兩組患者采取不同的治療方案，術(shù)前應(yīng)注射破傷風(fēng)及抗生素;術(shù)后兩組均給予抗感染，解痙及抗凝治療。

對(duì)照組采用常規(guī)游離植皮手術(shù)治療，對(duì)患者的臂叢進(jìn)行麻醉阻滯，保證患者不再出現(xiàn)滲血前提下用雙氧水加0.9%的氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)傷部位，將創(chuàng)面破損邊緣修剪整潔并去除周?chē)鷫乃篮蛧?yán)重受損皮膚及組織。由創(chuàng)面的近段排查手部血管及神經(jīng)的損傷情況，逐一修復(fù)，最后將由近到遠(yuǎn)端的血供渠道重建，將皮瓣剪為全厚皮回植，安置引流條后加壓包扎。

研究組采用顯微鏡外科手術(shù)治療，麻醉與清創(chuàng)同對(duì)照組。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者再使用顯微鏡對(duì)創(chuàng)傷部位進(jìn)行清創(chuàng)處理，對(duì)掌淺弓，手部血管，神經(jīng)等仔細(xì)觀察，尋找到斷裂的血管后處理好斷端留以備用。將止血帶放松，再用0.9%的氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)口，清理后用碘伏進(jìn)行濕敷。截至3 min打開(kāi)創(chuàng)面用10倍的手術(shù)顯微鏡觀察創(chuàng)口血管，神經(jīng)情況，并記錄皮瓣處血供狀況，血管近段的止血情況一般會(huì)強(qiáng)于血管遠(yuǎn)端。將受損部位壞死的組織清理干凈，若患者的情況可觀，還會(huì)進(jìn)行克氏針內(nèi)固定，肌腱修復(fù)，指血管及神經(jīng)修復(fù)等，在確認(rèn)血供恢復(fù)良好后可施行皮瓣修復(fù)。盡力尋找與撕脫部位皮瓣相吻合的淺靜脈，對(duì)創(chuàng)口處血管，神經(jīng)使用顯微縫合線吻合修復(fù)，保證修復(fù)量達(dá)到4條以上。患者不滲血情況下，將其皮下組織進(jìn)行剪切，確認(rèn)保留0.2～0.3 cm的脂肪組織。皮瓣修剪要由遠(yuǎn)到近有序進(jìn)行，保持梯形使視野開(kāi)闊便于觀察血供情況，但滲血情況較重者，則將血運(yùn)功能喪失的皮瓣剪成厚片，用其吻合回植然后進(jìn)行縫合，皮瓣下放置引流條而后加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者術(shù)后的皮瓣存活情況及手部恢復(fù)狀況進(jìn)行對(duì)比研究。醫(yī)護(hù)人員觀察術(shù)后患者的優(yōu)良率及隨訪6個(gè)月后兩組患者的優(yōu)良率評(píng)估手術(shù)效果，優(yōu)秀：術(shù)后皮膚成活比率>95%，判定為手部皮膚無(wú)功能障礙，質(zhì)地顏色與正常皮膚無(wú)明顯差別;良好：皮膚成活比率80%～95%，判定為手部皮膚功能小部分障礙，存在淺顯瘢痕;較差：皮膚成活比率<80%，判定手部皮膚功能障礙，存在明顯瘢痕。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后優(yōu)良率比較

研究組患者術(shù)后優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月后修復(fù)情況比較

隨訪6個(gè)月后，研究組患者修復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

手部皮膚的撕脫傷較為嚴(yán)重，分為完全性與不完全性兩種損傷，其后者又有順應(yīng)和逆行性兩類(lèi)[4]。手部皮膚纖維垂直分布于深淺兩層，手掌側(cè)筋膜豐富移動(dòng)伸縮受限，受傷患者常見(jiàn)于誤將手部卷入機(jī)器內(nèi)而反射性收縮而形成皮膚逆行性損傷，患者手部的橈血管，神經(jīng)均受損嚴(yán)重，還會(huì)形成皮瓣組織阻礙血液循環(huán)，使動(dòng)脈血不足而靜脈血阻塞，組織間突增壓力擠壓血管，造成皮下組織的缺血缺氧現(xiàn)象，僅短時(shí)間便可出現(xiàn)大面積壞死[5]。由此可見(jiàn)，手部皮膚逆行撕脫傷是急診治療術(shù)中的難題。然而，手部的皮膚不同于人體其他部位，其移植手術(shù)操作困難，結(jié)構(gòu)上，復(fù)雜的血管神經(jīng)在此處破損堆積，難以吻合[6]。傳統(tǒng)手術(shù)后，患者的指血管遠(yuǎn)端血供恢復(fù)較差，還會(huì)產(chǎn)生難以愈合的瘢痕。隨著科技與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)于此類(lèi)手術(shù)的要求提高，醫(yī)學(xué)上也做出高標(biāo)準(zhǔn)，顯微鏡外科手術(shù)應(yīng)用于手部皮膚逆行撕脫傷展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[7]。其優(yōu)勢(shì)為操作精細(xì)，可更好地對(duì)手掌動(dòng)靜脈、神經(jīng)、損傷組織進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)也具有美觀的特點(diǎn)，保證手部功能。能夠及時(shí)有效的治療可恢復(fù)撕脫組織的血液循環(huán)，降低其內(nèi)部壓力，更是保證受傷部位組織的營(yíng)養(yǎng)供給，防止出現(xiàn)組織壞死的癥狀。常規(guī)手術(shù)雖然修復(fù)斷裂或損傷血管、神經(jīng)和組織，但是與顯微外科手術(shù)比較，常規(guī)治療操作粗糙，修復(fù)的不夠精細(xì)，極易出現(xiàn)組織壞死的癥狀[8-9]。

本研究表明，研究組患者治療優(yōu)良率為97.14%高于對(duì)照組的82.85%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月筆者所在醫(yī)院跟蹤調(diào)查，研究組患者術(shù)后恢復(fù)情況比對(duì)照組的恢復(fù)更良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯微鏡外科手術(shù)借助顯微鏡條件將組織血管等放大，不僅將肉眼看不清的部位放大還使整體更立體化，利于醫(yī)生手術(shù)過(guò)程的剪切吻合，使術(shù)后血管遠(yuǎn)端血供良好避免二次損傷，瘢痕也不明顯符合現(xiàn)代人對(duì)于美的追求，此手術(shù)也需要醫(yī)生對(duì)于顯微儀器的熟練度[10-11]。傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)于患者術(shù)后修復(fù)和傷口明顯的不足在顯微鏡外科手術(shù)中得到改善[2，12-14]。

綜上所述，顯微鏡外科手術(shù)對(duì)于手部皮膚撕脫傷的治療效果良好，能夠有效確保受損皮膚的存活，減少患者術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)膿腫而二次感染等痛苦，值得在醫(yī)院急診部門(mén)推行。

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（收稿日期：2019-04-16）