郭雅瓊,江艷君,楊小紅,陳剛毅,張 填,陳悅軒
(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣州 510405; 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405)
早期糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最常見的微血管病變之一,由于長期的腎小球高灌注、高濾過,導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、系膜擴(kuò)張等,出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫等癥狀。隨著腎小球功能的逐漸下降,本病常逐漸發(fā)展為終末期腎病,致死率較高[1]。糖尿病在中醫(yī)理論中稱為“消渴病”,糖尿病腎病屬于“尿濁”“關(guān)格”等范疇,與陰虛火燥、氣質(zhì)痰濕等因素密切相關(guān)。中醫(yī)的體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為,不同的體質(zhì)與疾病的發(fā)生、預(yù)后以及轉(zhuǎn)歸具有相關(guān)性,有較強的臨床指導(dǎo)意義[2]。近年來研究表明,睡眠障礙與許多疾病尤其是慢性疾病的發(fā)生息息相關(guān)。本研究采用中醫(yī)體質(zhì)量表與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表對早期DN患者的體質(zhì)分布與睡眠狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查,以研究不同體質(zhì)類型與睡眠障礙對早期糖尿病腎病的影響。
本研究對象均來自我院門診且符合早期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取2015年6月至2017年5月到我院就診的早期DN患者,均需進(jìn)行常規(guī)生化檢查,填寫體質(zhì)調(diào)查表以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表,共發(fā)放658份問卷。其中失訪19份,回收639份,剔除無效問卷29份,最后納入有效問卷610份。納入對象中,男304例,女306例,年齡23~67歲,病程0.5~12年。
分期參照國際通用的Mogensen DN 分期方案(早期糖尿病腎病):尿中微量白蛋白水平逐漸升高,尿白蛋白排泄率(UAER)持續(xù)在20~200 μg/min,或者24 h尿蛋白30~300 mg/24h[3-4]。DN 的中醫(yī)辨證分型: 按照 2007 年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會糖尿病腎病診斷、辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)[5]。
睡眠質(zhì)量評定量表采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評定[6]。PSQI量表由19個自評和5個他評條目構(gòu)成,統(tǒng)計指標(biāo)為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應(yīng)用和對日間功能的影響共7個成分以及PSQI總分, 每個成分按 0~3計分,累計各成分得分即為PSQI總分,總分范圍為 0~21分。以 PSQI 總分≥8作為判定睡眠質(zhì)量問題的標(biāo)準(zhǔn),得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。
體質(zhì)分類評定量表采用王琦的《中醫(yī)體質(zhì)分類研究》[7-8]實施調(diào)查,包括 60個條目,采用 5 級評分。包含平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)共 9 個亞量表,各亞量表轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)為0~100分。各個亞量表是先計算原始分?jǐn)?shù),即將每個條目分值相加;計算原始分?jǐn)?shù)后再換算為轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù),轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=(實際得分-該亞量表可能的最低得分)/該亞量表可能的最高得分與最低得分之差×100,亞量表得分大于40分則判定該體質(zhì)存在[9]。
生化指標(biāo)的選擇包括糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FPG)、2 h空腹血糖(2hPG)、甘油三酯(TG)、膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿微量白蛋白?;颊呖崭?2 h后抽取靜脈血5 mL離心, 3000 r/min 10 min,取上層血清備用。采用高效液相色譜法檢測 HbA1c水平(糖化血紅蛋白分析儀HA8180,儀器編號SH004),采用羅氏cobas701生化分析儀(序列號1146-09)檢測空腹FPG、2hPG、TG、HDL-C、LDL-C、CHO、尿微量白蛋白。試劑盒批號依次為00057201800018(FPG與2hPG為同一個批號)、00064201800023、00070201800021、00069201800025、0006520180007、00057201800018、00687201800006。
2.1.1 體質(zhì)量表信度與效度檢驗 表1顯示,內(nèi)部一致性:被試總體體質(zhì)量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.835,提示內(nèi)在一致性較高。關(guān)于各個體質(zhì)量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)(基于方差分析)分析。
簡單的效度分析:利用SPSS21.0軟件進(jìn)行KMO分析和Bartlett球形度檢驗,KMO的值為0.827(其中0.9以上:表明非常適合做因子分析;0.8~0.9:很適合;0.7~0.8適合;0.6~0.7尚可;0.5~0.6表示很差;0.45以下:應(yīng)該放棄)。
表1 體質(zhì)量表內(nèi)部一致性的Cronbach’s α系數(shù)分析
2.1.2 PSQI量表的信度與效度檢驗 表2顯示,內(nèi)部一致性:被試總體的PSQI的Cronbach’s α系數(shù)為0.828,提示內(nèi)在一致性較高。各個維度與PSQI總分均呈正相關(guān)(2組患者比較)。
簡單的效度分析:KMO分析和Bartlett球形度檢驗,KMO的值為0.809。
表2 PSQI量表內(nèi)部一致性信度評價
表3顯示,根據(jù)患者填寫的PSQI量表算出具體的分?jǐn)?shù),將早期DN患者睡眠狀況分為2組,其中一組為睡眠質(zhì)量佳(376例, PSQI 總分均<8),另一組為睡眠質(zhì)量差(234例, PSQI 總分均≥8)。其中,睡眠質(zhì)量佳的一組在睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙方面以及總分均低于睡眠質(zhì)量差的一組,2組間進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表4顯示,睡眠質(zhì)量佳與差的早期DN患者進(jìn)行生化指標(biāo)檢測,在FPG、TG以及尿微量白蛋白3個指標(biāo)方面,2組間進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其他生化指標(biāo)未見明顯異常。
表3 早期DN患者睡眠質(zhì)量佳與睡眠質(zhì)量差2組PSQI得分比較
注:2組比較:*P<0.05
表5顯示,將2組FPG、TG以及尿微量白蛋白有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo),代入二元logistic回歸方程進(jìn)行相關(guān)性分析,TG具有顯著性差異(P<0.05)。
表4 2組早期DN患者睡眠質(zhì)量佳與睡眠質(zhì)量差生化指標(biāo)比較
注:2組比較:*P<0.05。
表5 差異有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)的二元logistic回歸分析
注:B:回歸系數(shù);*P<0.05,TG在回歸分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義
表6顯示,在早期DN患者中定義為睡眠質(zhì)量佳的人群中,平和體質(zhì)為322例(85.64%)。睡眠質(zhì)量差組的中醫(yī)體質(zhì)類型中,平和體質(zhì)僅有26例(11.11%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=185.5552,P=0.000),表明睡眠質(zhì)量佳的患者多表現(xiàn)為平和體質(zhì),而睡眠質(zhì)量差的患者平和體質(zhì)類型較少。
表6顯示,睡眠質(zhì)量佳的患者中,偏頗體質(zhì)為54例(14.36%),睡眠質(zhì)量差的患者中,偏頗體質(zhì)為208例(88.89%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=60.7343,P=0.000)。睡眠質(zhì)量差的早期DN患者偏頗體質(zhì)較為明顯,睡眠質(zhì)量差的早期DN患者出現(xiàn)偏頗體質(zhì)的概率更大。
表6 不同睡眠狀況早期DN患者中醫(yī)體質(zhì)分布[例(%)]
注:*P<0.05,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義
表7顯示,我們對睡眠質(zhì)量差的患者進(jìn)一步分析研究表明,睡眠質(zhì)量差組早期DN患者的體質(zhì)類型排前三名的分別是陰虛質(zhì)(17.1%)、氣郁質(zhì)(12.8%)和痰濕質(zhì)(12.0%)。
表8顯示,PSQI各因子與體質(zhì)類型的相關(guān)性分析表明,睡眠質(zhì)量差的DN患者PSQI量表中各個因素與平和質(zhì)呈負(fù)相關(guān),睡眠效率與陰虛質(zhì)呈正相關(guān),日間功能與濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)呈正相關(guān),睡眠障礙與氣郁質(zhì)呈正相關(guān)。
表7 睡眠質(zhì)量差的早期DN患者體質(zhì)類型分布
表8 睡眠質(zhì)量差的早期DN患者PSQI量表得分與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)系數(shù)
注:*P<0.05,**P<0.01
中醫(yī)認(rèn)為,體質(zhì)是由先天與后天相互綜合而產(chǎn)生的一種相對固定的特質(zhì),決定了機(jī)體對于外界病邪的易感性與反應(yīng)性,直接關(guān)系著疾病的發(fā)生與否、發(fā)病特點以及轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[10]。最新的一項研究表明[11],睡眠障礙是慢性腎病發(fā)病的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn),早期DN患者出現(xiàn)睡眠障礙,容易導(dǎo)致血糖、血脂的紊亂以及早期腎功能損害。
本研究中,早期DN患者所存在的睡眠問題推測有以下原因:一是早期糖尿病腎病患者往往具有尿量增多的癥狀,夜尿次數(shù)增多導(dǎo)致睡眠質(zhì)量較差;二是工作競爭越來越激烈,生活作息不規(guī)律,導(dǎo)致生物節(jié)律紊亂,也是導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降的一個重要原因;三是早期DN患者主要是陰虛體質(zhì),多伴有氣郁,一方面陰虛陽亢、陽不入陰故不寐,另一方面肝氣郁結(jié)情志不暢,心神不安亦使睡眠狀態(tài)不佳[12]。
體質(zhì)調(diào)查結(jié)果顯示,睡眠質(zhì)量差的早期DN患者也存在部分平和型體質(zhì),但是大多數(shù)患者為偏頗體質(zhì),其中排在前兩位的為陰虛質(zhì)以及氣郁質(zhì),這表明早期DN患者睡眠質(zhì)量不佳與其自身偏頗的中醫(yī)體質(zhì)類型密切相關(guān)?!夺t(yī)醇勝義》[13]:“下消者,腎病也……腎陰久虧,孤陽無根據(jù),不安其宅,于是飲一溲一,或飲一溲二。”故本病的根本病機(jī)是腎陰虧虛,腎火自亢,出現(xiàn)陰虛火燥之象,日久陰損及陽亦常導(dǎo)致氣虛,出現(xiàn)五心煩熱、陰虛盜汗、小便量多等表現(xiàn)。其次,氣郁也是本病的常見體質(zhì),常表現(xiàn)為煩躁易怒、心煩口苦、胸脅脹痛、小便增多色黃等癥狀,而且長期的煩躁不安,容易影響自主神經(jīng)功能和睡眠,說明陰虛、氣郁體質(zhì)會導(dǎo)致睡眠質(zhì)量的下降,同時睡眠質(zhì)量的下降也會加劇患者生物節(jié)律的紊亂,導(dǎo)致中醫(yī)體質(zhì)愈加失調(diào)。
結(jié)果還顯示, 睡眠質(zhì)量差的早期DN患者PSQI量表中的因素存在以下相關(guān)性:一是睡眠質(zhì)量差的早期DN患者PSQI量表中各個因素與平和質(zhì)呈負(fù)相關(guān),表明平和質(zhì)的早期DN患者較其他偏頗體質(zhì)類型的早期DN患者受到睡眠困擾較少;二是睡眠質(zhì)量差的早期DN患者PSQI中睡眠效率與陰虛質(zhì)呈正相關(guān),這可能是陰虛體質(zhì)患者肝血虧虛、肝主藏魂,故寐不得臥。另外,睡眠效率的下降也會耗傷氣血,容易形成陰虛體質(zhì)[14];三是日間功能與濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)呈正相關(guān),緣于濕熱、氣郁體質(zhì)因素的影響,使得“陰平陽秘”的狀態(tài)被打破,從而導(dǎo)致陰陽失調(diào),日間功能下降;四是睡眠障礙與氣郁質(zhì)呈正相關(guān)。這也再次表明,早期DN患者的睡眠障礙與其情志密切相關(guān)。鑒于早期DN患者病情的不穩(wěn)定,有遷延難愈之象,難免情志不暢、氣郁化火出現(xiàn)睡眠障礙[15]。
綜上,中醫(yī)體質(zhì)類型(如陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)以及痰濕質(zhì))的偏頗會影響早期DN患者的睡眠質(zhì)量。與此同時,早期DN患者睡眠狀況與體質(zhì)類型間存在相關(guān)性,體質(zhì)類型可能是影響早期DN患者睡眠狀況的因素之一。陰虛質(zhì)會對睡眠效率產(chǎn)生影響,濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)與日間功能息息相關(guān),氣郁質(zhì)會導(dǎo)致睡眠障礙。因此為有效改善早期DN患者睡眠質(zhì)量,提高臨床療效,建議有針對性地對偏頗體質(zhì)人群開展體質(zhì)指導(dǎo)和調(diào)理。引導(dǎo)早期DN患者在尋求藥物治療的同時,從自身體質(zhì)出發(fā)尋求關(guān)于改善睡眠狀況的方式,糾正生物節(jié)律紊亂,從而提高療效。