蔡永聰，李超，周雨秋，劉偉，王薇，姜健，稅春燕

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸外科(蔡永聰、李超、周雨秋、王薇、姜健、稅春燕); 646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院(劉偉)

腮腺咬肌區(qū)即腮腺和咬肌所在的下頜支外面和下頜后窩,其上界為顴弓與外耳道，下界為下頜骨下緣，前界為咬肌前緣，后界為乳突和胸鎖乳突肌上部的前緣；下頜后窩是一尖向前內(nèi)、底向外的凹陷，其邊界：上界為外耳道軟骨；下界為下頜骨下緣的延長(zhǎng)線；前外界為下頜支內(nèi)面后份和翼內(nèi)肌后緣；后內(nèi)界為由后向前的胸鎖乳突肌上份前緣、二腹肌后腹、莖突舌骨肌和莖突咽肌[1]。腮腺咬肌區(qū)內(nèi)主要有腮腺、咬肌、面神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、頸外動(dòng)脈及其分支與下頜后靜脈及其屬支。該區(qū)常見惡性腫瘤包括腮腺惡性腫瘤、皮膚癌、外耳道癌侵犯腮腺等。腫瘤擴(kuò)大切除會(huì)造成該區(qū)域的凹陷畸形，甚至皮膚缺損。腮腺咬肌區(qū)的修復(fù)常涉及美學(xué)和功能重建，修復(fù)重建應(yīng)該考慮面部輪廓、皮膚覆蓋和面部修復(fù)等，對(duì)于缺損較小者采用局部鄰近皮瓣等方法即可解決修復(fù)問題[2]。然而，在晚期腫瘤、術(shù)后復(fù)發(fā)或者放療后復(fù)發(fā)的患者中，腫瘤多侵犯皮膚、咬肌等組織，擴(kuò)大切除術(shù)后腮腺區(qū)缺損較大，凹陷畸形明顯，采用鄰近皮瓣無法達(dá)到滿意的修復(fù)效果。我科近來采用游離組織皮瓣修復(fù)該區(qū)域術(shù)后缺損，術(shù)后患者功能、外形重建效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集我院2014～2018年采用游離組織皮瓣修復(fù)腮腺咬肌區(qū)腫瘤術(shù)后缺損患者12例，男性8例，女性4例，年齡22～74歲。腮腺鱗狀細(xì)胞癌5例，皮膚鱗狀細(xì)胞癌3例，皮膚基底細(xì)胞癌癌2例，肉瘤1例，外耳道鱗狀細(xì)胞癌1例。所有患者均為局部晚期，其中5例為術(shù)后復(fù)發(fā)者,4例有放療史。入組患者中，采用游離股外側(cè)皮瓣修復(fù)6例，游離前臂皮瓣3例，背闊肌皮瓣2例，腹壁下穿支皮瓣1例。供區(qū)肌皮瓣制備最大面積為12cm×13cm，最小為6cm×7cm。受區(qū)血管動(dòng)脈選擇面動(dòng)脈7例，甲狀腺上動(dòng)脈5例，靜脈選擇面靜脈靜脈8例，甲狀腺上靜脈4例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)患者影像學(xué)估計(jì)腫瘤切除后局部缺損范圍，選擇適當(dāng)?shù)挠坞x組織皮瓣。選擇游離股外側(cè)皮瓣者，術(shù)前常規(guī)行多普勒彩超定位供區(qū)皮瓣穿支血管；選擇游離前臂皮瓣者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)確認(rèn)橈、尺動(dòng)脈具有完整側(cè)支循環(huán)。手術(shù)分為雙組同時(shí)進(jìn)行，原發(fā)灶及皮瓣制取同時(shí)開始，一組完成原發(fā)灶聯(lián)合根治術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，另外一組制作相應(yīng)的游離組織皮瓣。

1.3 典型病例

患者，女性，74歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺區(qū)包塊30年，迅速長(zhǎng)大伴疼痛半年”入院。患者于30年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺區(qū)包塊，拇指頭大小,無觸痛,活動(dòng),無口角歪斜等,未做?？浦委?，半年前包塊迅速長(zhǎng)大，局部伴破潰感染(圖1A)。入院行MRI所見:右頸腮腺區(qū)巨大占位變，范圍約10.0 cm×8.5 cm×8.5 cm，邊緣較清晰，病灶占據(jù)右腮腺區(qū)，其內(nèi)份呈結(jié)節(jié)融合狀，推擠右頸血管(右頸內(nèi)靜脈、右頸外動(dòng)脈部分受壓管腔變窄或顯示欠清，右胸鎖乳突肌上份受累顯示不清；向前推擠右頜下腺、緊貼右下頜骨后緣，部分占位及推擠咬肌、向后外占據(jù)皮下脂肪間隙并累及皮膚，鄰近皮膚稍厚；上部累及右耳廓(圖1B)。手術(shù)行右腮腺腫瘤擴(kuò)大切除，右頸部淋巴結(jié)清掃，游離股外側(cè)皮瓣修復(fù)(圖1C-F)?；颊咝g(shù)后病理診斷為：<右腮腺及腫瘤>符合骨肉瘤。<右側(cè)頜下腺及Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)>均未見癌轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

本組患者中2例皮膚癌放療后復(fù)發(fā)患者，術(shù)后第1周因皮瓣與面部皮膚愈合欠佳，經(jīng)換藥2周后完全愈合，其余患者術(shù)后1周愈合良好。本組12例患者術(shù)后皮瓣均成活，術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，皮瓣發(fā)生不同程度萎縮，修復(fù)重建局域功能、外形恢復(fù)良好(如圖1G)。腹壁、背闊肌及股外側(cè)供區(qū)均直接縫合并一期愈合，前臂供區(qū)采用游離植皮，所有患者供區(qū)均未出現(xiàn)軀體畸形或功能障礙等。隨訪期內(nèi)，1例患者局部復(fù)發(fā)，1例患者死于肺轉(zhuǎn)移。

圖1 典型病例的圖片資料

Figure1.ImagesofTypicalCase

A: Preoperative; B: Preoperative MRI; C: After resection of tumor; D: Design of lateral thigh flap; E: Flap made during operation; F: After intraoperative repair; G: Three months follow up after operation.

3 討 論

腮腺咬肌區(qū)腫瘤性缺損(腫瘤直接侵犯或腫瘤切除術(shù)后所致的缺損)常由腮腺或皮膚原發(fā)性腫瘤引起，也可由頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌侵犯皮膚等鄰近軟組織引起。對(duì)于一些比較小的缺損，目前的修復(fù)方法包括腹部脂肪移植、注射填充物、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix, ADM)、胸鎖乳突旋轉(zhuǎn)皮瓣、顳頂筋膜旋轉(zhuǎn)皮瓣等[2-3]。我們?cè)谂R床工作中，也長(zhǎng)期采用ADM、胸鎖乳突旋轉(zhuǎn)皮瓣完成這類修復(fù)，并發(fā)癥相對(duì)少，術(shù)后效果滿意[4]。然而，局部晚期腫瘤患者或經(jīng)歷過多次手術(shù)復(fù)發(fā)、放療復(fù)發(fā)的患者常伴有皮膚、咬肌等組織不同程度受侵，有的患者甚至伴有下頜骨受侵，腫瘤擴(kuò)大切除后不可避地出現(xiàn)不同程度的軟組織或軟硬組織缺損，有的甚至出現(xiàn)顱底及頸部大血管的外露。由于下頜骨的支撐作用導(dǎo)致發(fā)生在該區(qū)域的缺損不能直接對(duì)位縫合，故需軟組織皮瓣的修復(fù)。臨床上用于腮腺區(qū)缺損修復(fù)重建的方案較多，包括各種帶蒂皮瓣及游離皮瓣，主要取決于腮腺切除的多少、皮膚缺損程度。缺損不大時(shí)可選擇鄰近皮瓣，缺損較大時(shí)可選胸大肌皮瓣及游離組織皮瓣，但皮瓣顯得臃腫，有的患者胸大肌皮瓣無法達(dá)到缺損上緣，因此我們認(rèn)為在受區(qū)血管條件許可的前提下，游離組織皮瓣應(yīng)為首選方案。

目前常用的游離組織皮瓣包括游離前臂皮瓣、股外側(cè)皮瓣、腹壁下穿支皮瓣、背闊肌皮瓣、上臂外側(cè)穿支皮瓣等，其中以股前外側(cè)皮瓣與前臂橈側(cè)皮瓣在頭頸部修復(fù)中應(yīng)用最廣。我們認(rèn)為對(duì)于腮腺咬肌區(qū)皮膚癌術(shù)后缺損較大的患者，深部咬肌未受侵犯時(shí)，可采用前臂皮瓣。該皮瓣制作簡(jiǎn)單，血管粗大，吻合后成功率較高，而且前臂的慢性日照與面部皮膚的顏色更接近，修復(fù)后更加滿意[2]。但是對(duì)于咬肌受侵，同時(shí)部分放療后復(fù)發(fā)患者，腫瘤擴(kuò)大切除后往往會(huì)暴露頸總動(dòng)脈或者頸內(nèi)靜脈，需要血運(yùn)豐富、組織量足夠的軟組織瓣修復(fù)術(shù)區(qū)缺損保護(hù)大血管。此時(shí)菲薄的前臂皮瓣難以達(dá)到滿意的術(shù)后面部外形重建，而作為多層復(fù)合皮瓣的股外側(cè)皮瓣則克服了這一缺陷。股外側(cè)皮瓣可切取面積大，可制作成皮瓣、肌皮瓣、一蒂多瓣等多種類型皮瓣，實(shí)現(xiàn)靈活完成各種缺損修復(fù)；同時(shí)供區(qū)供血充足，抗感染能力強(qiáng)，血管管徑與受區(qū)血管管徑匹配，手術(shù)成功率高，術(shù)后能較好地耐受放療，術(shù)后皮瓣萎縮程度輕，皮膚色澤美觀。此外，股外側(cè)皮瓣攜帶的股神經(jīng)可與面神經(jīng)吻合行神經(jīng)功能重建，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及外觀修復(fù)效果滿意[5]。當(dāng)然，修復(fù)面部皮膚缺損時(shí)，通常最好的顏色匹配是局部皮瓣，如頸部面部推進(jìn)皮瓣。多數(shù)患者股部皮膚比長(zhǎng)期曬傷、暗黑或發(fā)紅的面部皮膚蒼白，因此很難獲得滿意的膚色匹配。有報(bào)道采用股前外側(cè)游離皮瓣與頸面部旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣相結(jié)合，采用去上皮化股外側(cè)皮瓣皮瓣，表面采用頸部臨近皮瓣覆蓋以獲得滿意的顏色匹配，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[2,6]。

除外游離前臂皮瓣和股外側(cè)皮瓣外，Kang等[7]指出上臂外側(cè)臂游離皮瓣移植在復(fù)雜的腮腺區(qū)缺損重建中有較好優(yōu)勢(shì)，該皮瓣能夠提供良好的皮膚脂肪組織，與面部皮膚顏色相近；同時(shí)上臂的后皮神經(jīng)可作為面神經(jīng)重建的神經(jīng)移植，一定程度地對(duì)抗上瞼下垂，故被認(rèn)為是復(fù)雜腮腺區(qū)缺損的首選修復(fù)方法。我們也認(rèn)為上臂外側(cè)皮瓣薄且易于塑形，可攜帶明確的感覺神經(jīng)進(jìn)而部分恢復(fù)神經(jīng)功能，并且術(shù)后對(duì)供區(qū)影響很小。但也必須認(rèn)識(shí)到上臂外側(cè)皮瓣的組織量少、供區(qū)血管走行與管徑的變異較大、血管蒂較短等不足，因此該皮瓣對(duì)顯微外科技術(shù)要求更高[8]。除此之外，有報(bào)道使用背闊肌游離皮瓣修復(fù)重建腮腺區(qū)術(shù)后缺損，同時(shí)采用胸背神經(jīng)移植行面神經(jīng)重建，并取得良好的修復(fù)效果[9]。本組病例中2例患者采用背闊肌皮瓣修復(fù)，但是我們發(fā)現(xiàn)選用此類皮瓣的患者術(shù)中需多次更換體位，原發(fā)灶的切除及皮瓣的制備不能同時(shí)進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。也有學(xué)者提出采用鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)腮腺區(qū)術(shù)后缺損，并且能夠達(dá)到滿意的修復(fù)效果[10]，但是對(duì)于放療后復(fù)發(fā)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的患者，鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣便不太適合。

對(duì)于腮腺咬肌區(qū)一些晚期腫瘤、術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤或者放療后復(fù)發(fā)的患者，個(gè)體化的缺損修復(fù)是根治手術(shù)的保證，故在腫瘤根治切除的同時(shí)應(yīng)完成一期修復(fù)。修復(fù)重建應(yīng)該考慮面部輪廓、皮膚覆蓋、面神經(jīng)功能重建及面部修復(fù)等，我們認(rèn)為對(duì)于缺損限于皮膚和部分腮腺的患者可選用前臂皮瓣，對(duì)于皮膚及全腮腺或皮膚、全腮腺及咬肌同時(shí)缺損時(shí)，則可選擇股外側(cè)穿支皮瓣。臨床工作中應(yīng)該結(jié)合缺損的特點(diǎn)以及病人的全身情況，個(gè)體化的選擇游離組織皮瓣修復(fù)以達(dá)到滿意效果，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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