趙鵬， 慈元， 李志君

大連市第二人民醫(yī)院骨科(遼寧大連 116000)

自從Hibbs[1]報(bào)道了脊柱融合手術(shù)治療脊柱疾病以來(lái)，脊柱內(nèi)固定融合技術(shù)得到了前所未有的迅猛發(fā)展。盡管現(xiàn)代脊柱融合手術(shù)技巧有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍無(wú)法避免術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)較大量的出血，大量出血會(huì)明顯影響患者術(shù)后身體的恢復(fù)，如引流不暢還會(huì)在創(chuàng)面處形成血腫，可導(dǎo)致脊髓或馬尾神經(jīng)受壓[2]。尤其是在脊柱矯形及長(zhǎng)節(jié)段脊柱內(nèi)固定手術(shù)中，出血量會(huì)明顯增加，曾經(jīng)輸血是應(yīng)對(duì)該問題的唯一方案。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)中應(yīng)用自體血回輸、降低手術(shù)患者術(shù)中血壓，各種止血材料的使用均可以減少出血量[3]。20世紀(jì) 90年代開始，外科醫(yī)生開始廣泛使用抗纖溶藥物以控制術(shù)中出血，并取得良好效果。目前氨甲環(huán)酸已廣泛地應(yīng)用于外科手術(shù)，尤其是心外科手術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，氨甲環(huán)酸對(duì)減少術(shù)中出血及術(shù)后輸血量有著顯著的效用，且不增加患者血栓并發(fā)癥的發(fā)生率[4-8]。近年來(lái)氨甲環(huán)酸也被用于脊柱內(nèi)固定手術(shù)。由于手術(shù)節(jié)段數(shù)量不同、手術(shù)方式不固定，部分學(xué)者對(duì)氨甲環(huán)酸是否能真正的減少術(shù)中及術(shù)后出血存在疑問[9]，尤其是對(duì)老年人應(yīng)用是否安全有效尚無(wú)明確結(jié)論。因此，本研究將探討分析氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合切口內(nèi)局部應(yīng)用對(duì)老年人單節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期失血量的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至 2018年12月我院收治的86例因腰椎管狹窄、腰椎間盤突出行單節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為氨甲環(huán)酸組與對(duì)照組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年患者，年齡65～80歲；(2)單節(jié)段減壓融合內(nèi)固定；(3)因腰椎間盤突出或腰椎管狹窄需行后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)；(4)術(shù)前血紅蛋白、血小板、凝血功能均在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能正常，但長(zhǎng)期服用影響凝血功能的藥物；(2)既往肝功能異常，潛在影響凝血功能；(3)既往肺栓塞、下肢血栓等血栓病史；(4)骨質(zhì)疏松患者無(wú)法使用普通內(nèi)固定系統(tǒng)。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法及準(zhǔn)備 手術(shù)方式均在全麻下行后路椎管減壓、間盤切除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前半小時(shí)使用抗生素，術(shù)程超過(guò)3 h補(bǔ)輸一劑抗生素。手術(shù)均由同一治療組醫(yī)生完成。手術(shù)器械統(tǒng)一使用山東威高脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。氨甲環(huán)酸組在手術(shù)開始前15 min給予氨甲環(huán)酸(30 mg/kg)加入100 mL生理鹽水中，10～15 min內(nèi)靜脈滴注結(jié)束，手術(shù)結(jié)束時(shí)將0.5 g氨甲環(huán)酸溶于10 mL生理鹽水中，噴灑于切口內(nèi)部。對(duì)照組在上述環(huán)節(jié)中給予等量生理鹽水靜脈滴注及噴灑于切口內(nèi)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況監(jiān)測(cè)血紅蛋白量，當(dāng)術(shù)中血紅蛋白量小于90 g/L或術(shù)后血紅蛋白量小于80 g/L，則遵醫(yī)囑給予輸注異體同型懸浮紅細(xì)胞。手術(shù)區(qū)域擺放引流管，手術(shù)結(jié)束后每12 h記錄1次引流量，常規(guī)術(shù)后48～72 h內(nèi)當(dāng)引流量≤50 mL/24 h時(shí)，拔除引流管。術(shù)后6 h后給予皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成。

指標(biāo)氨甲環(huán)酸組對(duì)照組t/2值P值年齡(歲)71.26±4.3871.06±4.280.1260.90性別(例)0.180.66 男2220 女2123體重(kg)69.73±7.0270.26±7.56-0.20 0.84術(shù)前血紅蛋白(g/L)131.32±9.63130.96±8.410.280.78術(shù)前凝血酶原時(shí)間(s)11.68±0.3911.65±0.540.060.95術(shù)前肌酐(μmol/L)61.64±10.9769.80±16.381.710.09術(shù)前尿素氮(μmol/ L)6.04±2.885.40±1.011.040.31術(shù)前白蛋白(g/L)43.61±3.9541.82±2.901.410.16

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)中使用紗布數(shù)量及吸引器內(nèi)血量估算術(shù)中失血量，截止拔管時(shí)引流量，兩組患者術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)、術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、腎功能及白蛋白定量，術(shù)后1周復(fù)查血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超。評(píng)估兩組患者的術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、腎功能、血清白蛋白、術(shù)中術(shù)后輸血患者數(shù)量、術(shù)后血栓形成、切口感染等情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白、輸血情況比較 氨甲環(huán)酸組患者平均術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氨甲環(huán)酸組患者平均術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氨甲環(huán)酸組患者24 h后平均術(shù)后血紅蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后72 h后血紅蛋白仍高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氨甲環(huán)酸組患者輸血2例(5%)，對(duì)照組輸血9例(21%)，兩組輸血比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后凝血酶原時(shí)間、肌酐、尿素氮比較 氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后凝血酶原時(shí)間、尿素氮數(shù)值高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，氨甲環(huán)酸組術(shù)后肌酐與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 氨甲環(huán)酸組患者白蛋白含量高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后復(fù)查雙下肢靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。手術(shù)切口均未出現(xiàn)感染，延遲愈合或不愈合等情況。雖然氨甲環(huán)酸組中ESR、CRP相關(guān)炎性指標(biāo)低于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

指標(biāo)氨甲環(huán)酸組對(duì)照組t值P值術(shù)中出血量(mL)234.33±31.46260.20±28.00-2.370.02術(shù)后總引流量(mL)222.13±57.21271.66±43.76-2.660.01術(shù)后凝血酶原時(shí)間(s)12.14±0.9212.08±0.880.180.86術(shù)后D-二聚體(mg/L)0.63±0.160.64±0.14-0.190.85術(shù)后肌酐(μmol/L)61.64±10.9769.80±16.381.630.11術(shù)后尿素氮(μmol/L)5.96±2.585.30±1.211.140.28術(shù)后白蛋白(g/L)41.00±2.1739.20±2.162.270.03血紅蛋白(g/L) 術(shù)后24 h113.33±8.23105.53±6.352.900.01 術(shù)后72 h96.33±9.5489.00±8.382.230.03ESR(mm/h)38.80±14.1139.26±9.62-0.110.91CRP(mg/L)35.13±14.6542.26±11.92-1.460.16

3 討論

隨著脊柱專科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的脊柱問題可應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)來(lái)解決，但對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)手術(shù)很可能無(wú)法解決根本問題，且老年人身體狀態(tài)較差，這就面臨著常規(guī)切開手術(shù)帶來(lái)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等一系列問題。因此，為保證手術(shù)的安全性，控制圍手術(shù)期出血量就顯得尤其重要。近年來(lái)骨科手術(shù)也引入氨甲環(huán)酸的使用。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸類似物，因其抑制纖維蛋白的溶解而發(fā)揮止血作用[9]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者[10]研究證明在靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的時(shí)機(jī)很重要，血凝塊形成前給予氨甲環(huán)酸，可更有效抑制凝血塊分解，更有利于止血。陳江等[11]證明術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血可明顯減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)合了術(shù)前中等劑量靜脈使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合手術(shù)結(jié)束時(shí)局部使用氨甲環(huán)酸，此種方式在國(guó)內(nèi)外脊柱手術(shù)中鮮有報(bào)道，該種氨甲環(huán)酸應(yīng)用方式的優(yōu)點(diǎn)包括：術(shù)前15 min即用藥，保證了氨甲環(huán)酸使用的最佳時(shí)間段，最大可能地抑制了纖維蛋白的溶解，降低了術(shù)中出血量；在手術(shù)結(jié)束時(shí)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可使局部肌肉組織及骨組織表面在切口縫合后留有足夠濃度的氨甲環(huán)酸，術(shù)后持續(xù)作用可以使創(chuàng)面出血量明顯減少。本文研究證明術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合手術(shù)結(jié)束時(shí)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以降低術(shù)中、術(shù)后出血量，避免了貧血的發(fā)生，減少因手術(shù)而需輸血的情況。有研究證明[12]氨甲環(huán)酸的效果成劑量依賴性，即大劑量使用氨甲環(huán)酸更明顯降低術(shù)中和術(shù)后失血量。從理論上來(lái)說(shuō)，應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸有可能增加血液中纖維蛋白含量，易導(dǎo)致深靜脈血栓與肺栓塞的形成[13]，而老年人是栓塞性疾病的高發(fā)人群，雖然近幾年有大型研究文獻(xiàn)[14]分析報(bào)道大劑量氨甲環(huán)酸的使用對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)的增加無(wú)明確證據(jù)，但這部分研究均沒有單獨(dú)以老年人作為研究對(duì)象，尚無(wú)明確的證據(jù)證明老年人大劑量氨甲環(huán)酸的靜脈應(yīng)用是安全的。所以本研究術(shù)中、術(shù)后均未靜脈使用氨甲環(huán)酸。雖然氨甲環(huán)酸的使用方法不同，但結(jié)果卻與國(guó)外Endres和Colomina等學(xué)者[15-16]的單獨(dú)靜脈應(yīng)用較大劑量氨甲環(huán)酸可以降低術(shù)中術(shù)后出血量的結(jié)果一致。但Colomina等[16]的分析結(jié)果證明氨甲環(huán)酸的使用不能改變術(shù)后輸血的情況，與本文結(jié)果相悖，考慮是對(duì)術(shù)后輸血指征不同所致，但仍需進(jìn)一步研究。

本研究證明氨甲環(huán)酸的使用并未影響患者的腎功能，彩超等檢查也并未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)下肢或其他部位血栓的情況，也沒有增加患者術(shù)后切口不愈合、感染的發(fā)生。在心臟手術(shù)的患者中，Martin等[17]發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸的使用可增加腎功能衰竭等不良反應(yīng)的發(fā)生。氨甲環(huán)酸在脊柱手術(shù)的研究報(bào)告中，Wong等[18]報(bào)道了1例患者在用藥后出現(xiàn)心肌梗死。顧力軍等[19]報(bào)道在硬脊膜破裂的情況下局部使用氨甲環(huán)酸，且術(shù)后夾閉引流管，患者出現(xiàn)癲癇癥狀。這種情況均為個(gè)案，臨床未見大量報(bào)道，本文考慮同使用氨甲環(huán)酸的劑量和患者體質(zhì)相關(guān)。因本研究對(duì)象為老年人，考慮安全性，未更大劑量地靜脈使用氨甲環(huán)酸，局部用藥可減少進(jìn)入血液的藥量，從而避免發(fā)生不良反應(yīng)及并發(fā)癥[20]。有學(xué)者[21]將氨甲環(huán)酸浸漬于明膠海綿用于切口術(shù)后止血，但這樣使局部更易于形成凝血塊，如凝血塊增大可能會(huì)壓迫神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)受壓出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，本文在手術(shù)結(jié)束時(shí)局部噴灑氨甲環(huán)酸亦可降低術(shù)后引流量，且防止了局部血腫的形成，更具有安全性。

本研究還發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后的白蛋白高于對(duì)照組。分析認(rèn)為氨甲環(huán)酸組患者術(shù)中術(shù)后失血量減少，致使貧血的發(fā)生率降低，減少了因貧血導(dǎo)致的胃腸道細(xì)胞缺氧所引起患者食欲減低、腹脹及腹瀉等情況，某種程度上提高了自身的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，靜脈使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合局部噴灑在老年人脊柱手術(shù)中可明顯減少術(shù)中出血、術(shù)后引流量，降低術(shù)后輸血率，且不會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙、增加血栓形成及手術(shù)切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。在老年人脊柱手術(shù)中使用氨甲環(huán)酸是有效的、安全的，臨床上應(yīng)予以推廣。本文因樣本量較少，且均為單節(jié)段腰椎手術(shù)，存在一定的局限性，需要進(jìn)一步大樣本量、多中心、長(zhǎng)期隨訪的研究，而老年患者如果術(shù)中持續(xù)給予輸注氨甲環(huán)酸是否可進(jìn)一步降低術(shù)中、術(shù)后出血，或是可能帶來(lái)較高風(fēng)險(xiǎn)，需要臨床進(jìn)一步研究進(jìn)證實(shí)。