楊建釗 王潔 孫桂芳 龍海生 丁娟 張雪鋒

【摘要】目的：廣義的肩周病包括肩峰下滑囊炎、岡上肌臟炎、肩袖損傷、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病變等多種疾患;狹義的概念僅指凍結(jié)肩（或稱凝肩、五十肩），以肩部逐漸產(chǎn)生疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，而且日益加重，夜間加劇，嚴(yán)重影響患者梳頭，鈕扣子等日常生活，而達(dá)到某種程度后逐漸緩解，直至最后可能完全復(fù)原為主要表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。病程往往1-3年。此處討論以伴隨或不伴隨輕度肩袖損傷的狹義肩周病的治療。此類肩周病占據(jù)所有肩周病患者的60%-70%。目前，對(duì)肩周病主要是保守治療。保守治療整個(gè)病程10-42個(gè)月（平均30個(gè)月），即使病情得到最大程度的恢復(fù)，仍有約半數(shù)以上的患者不能完全恢復(fù)正常，最終可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的嚴(yán)重后果。為了提高肩關(guān)節(jié)病治療效果，縮短病程，采用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射技術(shù)治療肩周病，并觀察治療效果。方法：通過(guò)收集近一年肩周炎及合并輕度肩袖損傷的患者30例，單純給予醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射一個(gè)療程（共3次，每二周注射一次），治療結(jié)束3個(gè)月后隨訪。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)患者肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能有明顯提高，總有效率83%。結(jié)論：將幾丁糖注射到患側(cè)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可以快速緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短病程，大大提高患者的生活質(zhì)量。這種療法易于操作，療效確定，值得在社區(qū)進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】肩周病治療;幾丁糖;關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1基本概念

肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，俗稱凝肩、五十肩。以肩部逐漸產(chǎn)生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限而且日益加重，達(dá)到某種程度后逐漸緩解，直至最后可能完全復(fù)原為主要表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。肩周炎是以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不便為主要癥狀的常見(jiàn)病癥。檢查時(shí)肩關(guān)節(jié)可有廣泛壓痛，并向頸部及肘部放射，有些還可出現(xiàn)不同程度的三角肌的萎縮，肩袖損傷：肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱。肩袖的作用是維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)關(guān)節(jié)。常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運(yùn)動(dòng)）。有些肩周炎伴隨有肩袖損傷。x攝片或見(jiàn)有肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。肩關(guān)節(jié)磁共振可幫助明確肩袖損傷的部位、程度及積液情況等。。

肩周炎及肩袖損傷的誘發(fā)因素為：肩關(guān)節(jié)退化、過(guò)度勞累損傷、風(fēng)寒濕邪侵襲、頸椎病誘發(fā)等。隨著頸椎病發(fā)生率的增長(zhǎng)，肩周病的發(fā)病率也逐年增高。占社區(qū)中醫(yī)全科治療率的10%左右。而傳統(tǒng)療法的治療有效率相對(duì)偏低，療程長(zhǎng)，病情反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此尋求肩周病的有效治療新方式迫在眉睫。

醫(yī)用幾丁糖是由蟹殼提純的高分子化合物幾丁質(zhì)（chitin），經(jīng)脫N一乙?；偕罴庸ず笾瞥傻囊环N聚氨基葡萄糖，是一種具有良好生物相容性、生物可降解性及生物學(xué)活性的醫(yī)用高分子多糖類物質(zhì)。其不僅參與軟骨代謝，而且能防治粘連，其防止組織粘連的機(jī)理有：

（1）醫(yī)用幾丁糖具有選擇性促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)而抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的生物特性，從而促進(jìn)組織生理性修復(fù)，抑制疤痕形成，減少組織粘連;

（2）醫(yī)用幾丁糖具有局部止血作用及抑制血纖維蛋白束形成，從而減少了因血腫機(jī)化而造成的組織粘連;

（3）醫(yī)用幾丁糖有潤(rùn)滑作用及生物屏障作用，能有效地阻止粘連發(fā)生。醫(yī)用幾丁糖保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的機(jī)理在于幾丁糖在理化性質(zhì)上與關(guān)節(jié)內(nèi)氨基多糖相似，具有粘彈性，緩吸收性，而氨基多糖時(shí)軟骨及軟骨基質(zhì)構(gòu)成與代謝的基礎(chǔ)。

幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)退化起到了良好的效果，同樣，也適用于肩周炎的治療。

2治療方法

取肩峰下凹陷處為進(jìn)針點(diǎn)，無(wú)菌操作下，幾丁糖2ml無(wú)菌操作下注入肩關(guān)節(jié)腔。2周一次，共三次，其中2次注射前先注入0.5ml利多卡因和0.5ml曲安奈德混合液可提高療效。

注意點(diǎn)：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作：無(wú)菌環(huán)境下，用蘸有碘伏的棉簽沿進(jìn)針點(diǎn)由中心到四周消毒三遍，注射完畢后敷以無(wú)菌創(chuàng)面貼，24小時(shí)內(nèi)針處不碰水。

（2）配合肩關(guān)節(jié)適當(dāng)訓(xùn)練

本次實(shí)驗(yàn)采用上述方法治療30例肩周病患者一個(gè)療程（注射3次），治療結(jié)束3個(gè)月后觀察臨床療效。

3納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）40-70歲肩周病患者，伴或不伴輕度肩袖損傷，病程二個(gè)月以上，一月內(nèi)未接受其他治療;

（2）無(wú)利多卡因及曲安奈德過(guò)敏史;

（3）排除肩袖中重度撕裂者;

（4）肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)嚴(yán)重積液者可以抽液后注射;

（5）不暈針，接受此種治療方法。

4排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患肩癥狀急性加重;

（2）患肩存在中重度的肩袖撕裂;

（3）患肩既往有利多卡因或者曲安奈德過(guò)敏史;

（4）存在肩部骨折或脫位;

（5）全身或肩部存在活動(dòng)性感染。

5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

肩痛消失、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，肌力正常者為痊愈;肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力等恢復(fù)60%以上者為顯效;肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)30%-60%者為有覿肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)30%以下者為無(wú)效。

6臨床觀察結(jié)果

治療一個(gè)療程結(jié)束，3個(gè)月后，痊愈10人，占比33%，顯效9人，占比30%，有效6人，占比20%，無(wú)效5人，占比17%，總有效率83%，無(wú)一例不良反應(yīng)。故醫(yī)用幾丁糖配合少量利多卡因和曲安奈德肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可有效治療肩周炎及合并輕度肩袖損傷的患者。

7討論

醫(yī)用幾丁糖是由蟹殼提純的高分子化合物幾丁質(zhì)，經(jīng)深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖，具有非常好的生物相容性、生物可降解性及生物學(xué)活性。醫(yī)用幾丁糖具有選擇性促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)而抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)。由于醫(yī)用幾丁糖在理化性質(zhì)上與關(guān)節(jié)內(nèi)氨基多糖相似，具有粘彈性、緩吸收性，而氨基多糖為軟骨及軟骨基質(zhì)構(gòu)成與代謝的基礎(chǔ)成分，因此，醫(yī)用幾丁糖還具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、緩解關(guān)節(jié)炎發(fā)展的重要作用。因此將醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射到肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，通過(guò)關(guān)節(jié)腔與周圍滑囊的聯(lián)通，將藥液帶到周圍病變部位，直接發(fā)揮消炎止痛，修復(fù)軟骨，防黏連的作用，療效顯著，縮短了病程，減少了口服藥物的毒副反應(yīng)。本研究存在缺陷：由于樣本較少，觀察期限較短，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，尚需要大樣本長(zhǎng)期隨訪，觀察幾丁糖腔內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)及長(zhǎng)期療效。