宋儒孝南

【摘要】醫(yī)療事故責(zé)任保險和執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險的異同點在哪里？我國醫(yī)責(zé)險發(fā)展的問題是什么？優(yōu)化、完善的前提是什么？美國醫(yī)責(zé)險、執(zhí)醫(yī)險的歷史發(fā)展結(jié)構(gòu)大致是什么？經(jīng)歷了哪些歷程？形成了何種職能？對美國社會醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)優(yōu)化與發(fā)展產(chǎn)生了怎樣的影響？美國的醫(yī)責(zé)險、執(zhí)醫(yī)險發(fā)展體系，為我國的醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)優(yōu)化和產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型帶來了怎樣的啟示？

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故責(zé)任保險 執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險 美國醫(yī)療保險 發(fā)展史模型回溯

我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險，不僅只處在起步階段;不客氣地說，就醫(yī)療事故責(zé)任保險（醫(yī)責(zé)險）的推廣進度而言，也并沒有想象之中的那般樂觀。究其原因，醫(yī)療機構(gòu)保險意識不強，或說醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)業(yè)化利益格局逼仄，雖為題中之義;但最根本的原因，仍然在于保險人自身對于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的認知不足。

說來也不奇怪，在醫(yī)療機構(gòu)面前，保險人在脫離工作職能及相關(guān)角色之后，也只是普通的患者。我隨機走訪過很多保險營銷員，甚至是省、市級保險機構(gòu)負責(zé)醫(yī)責(zé)險的高管。我只給他們一個名詞解釋題，即請解釋藥占比、耗占比、床位周轉(zhuǎn)率、病房周轉(zhuǎn)率、病案，并詳細敘述手術(shù)記錄和查房記錄包含哪些內(nèi)容。對此，到現(xiàn)在為止，沒有一個做醫(yī)責(zé)險的人能完全回答得上來。

在一個非公開的場合，我問一位號稱做醫(yī)療保險戰(zhàn)略分析的機構(gòu)高管：你了解醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化體系下的收入分配格局嗎？實際上我想問他的是，你了解一個門診醫(yī)生為什么會給發(fā)熱病人不首先用對癥抗生素治本，而是首選翅鞘、蒲地藍這些所謂“二線用藥”嗎？他給我的回答讓我啼笑皆非。此人從國務(wù)院常務(wù)會關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化體系的論述，一直談到醫(yī)療保險產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級;說了一堆廢話，就是沒聊出半點醫(yī)生最想聽的內(nèi)容。

那么我接著問他，你認為醫(yī)生最需要怎樣的醫(yī)責(zé)險或執(zhí)醫(yī)險？他告訴我，醫(yī)責(zé)險是服務(wù)于患者的;至于我說的執(zhí)醫(yī)險，這位專家告訴我他對此沒有概念;準(zhǔn)確的說，他不知道執(zhí)醫(yī)險是怎么回事。

就此，我在一個醫(yī)責(zé)險微信群里調(diào)侃，說醫(yī)責(zé)險的主要功能是服務(wù)于患者。本來一句調(diào)侃的話，下面的跟貼，卻就著這個話題很認真的討論開去……

其實在歐美國家，醫(yī)療事故責(zé)任險（Medical malpractice liability insurance）和執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險（Medical practitioner liability insurance）既是兩種截然不同的保險，又是一個保險職能的兩種表述。說他們是兩種截然不同的保險，即前者從本質(zhì)上說，是雇主責(zé)任險種的衍生產(chǎn)品，偏重于機構(gòu)事故的風(fēng)險分擔(dān)和機構(gòu)潛在風(fēng)險的系統(tǒng)預(yù)防;而后者則偏重于執(zhí)業(yè)醫(yī)師個體的執(zhí)業(yè)責(zé)任承保，即執(zhí)業(yè)責(zé)任人的過程風(fēng)管和相關(guān)事故責(zé)任分擔(dān)。

在如今美國絕大多數(shù)州的醫(yī)療機構(gòu)評審體系里，是否投保醫(yī)療事故責(zé)任保險，是醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)資質(zhì)審核、復(fù)審的必須合格項。若沒有投保醫(yī)責(zé)險，則該機構(gòu)會被責(zé)令立即終止一切診療營業(yè)活動。美國的醫(yī)療事故責(zé)任保險，其最重要的職能，即對被保險醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療事故發(fā)生可能性和發(fā)生概率進行評價、評級，并逐項打分;同時針對可能發(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險點提出整改意見、建議整改措施，納入出單前核保及在保期限內(nèi)的動態(tài)標(biāo)的審核評價范疇;若醫(yī)療機構(gòu)在出單前未按照整改意見進行相應(yīng)整改，則保險人可根據(jù)風(fēng)險點相應(yīng)提高保費承保或針對特殊項拒保（有些特殊項，保險人一旦拒保，則被保險人便無法從醫(yī)政醫(yī)管部門那里拿到營業(yè)資質(zhì)證明）;若被保險人在保險人承保之后，因已列明整改清單上的問題產(chǎn)生保險事故，則保險人可根據(jù)事故責(zé)任比例減少賠償比例甚至拒賠。因此，保險公司在醫(yī)責(zé)險框架內(nèi)，對醫(yī)療機構(gòu)的評級、評價和承保范圍，成為了實際意義上美國政府醫(yī)政醫(yī)管部門審核醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)能力和營業(yè)資質(zhì)的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。

在LA、CT、FL等州，從事醫(yī)療事故責(zé)任保險運營的保險機構(gòu)，實質(zhì)上承擔(dān)著對醫(yī)療機構(gòu)進行驗收的事實職能。因為保險人需要就醫(yī)責(zé)險進行核保，因此，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、人員、財務(wù)狀況、資金來源、藥品儲備、管理體系甚至搶救通道合理性設(shè)置、ICU、EICU、CCU應(yīng)急機制建構(gòu)……這些都是保險人對被保險人進行核保的必要考察項目。更具代表性的在于，F(xiàn)L、MO、NV等州的警察系統(tǒng)（美國51個州加上聯(lián)邦警署，共有52套警察系統(tǒng)），還與醫(yī)責(zé)險運營機構(gòu)相配合，對麻醉制劑的應(yīng)用進行有效監(jiān)管，以防止麻醉劑的不當(dāng)應(yīng)用和外流。遺憾的是，NV由于眾所周知的“Las Vegas原因”，這種對于麻醉制劑的監(jiān)管措施在該州的實際應(yīng)用層面往往會體現(xiàn)的非常尷尬。

NY的醫(yī)療事故責(zé)任保險則更多了幾分“學(xué)究氣”。首先是TIAA搞起了醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力審核，并把該項審核納入了必要核保項;其后，看到TIAA因此而嘗到甜頭的AIG更是拉著杰信、沃亞（IMG的美國分部）申請了一個Foundation游說州議會，把TIAA這項“創(chuàng)意”直接納入了NY的醫(yī)管資質(zhì)審核體系。在NY的醫(yī)生叫苦不迭之時（因為他們的考試已經(jīng)夠多，再加上這個考試可能不堪重負），州醫(yī)政部門直接出臺政策，將醫(yī)療事故責(zé)任保險核保范圍內(nèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師能力考核與執(zhí)業(yè)醫(yī)師年審制度直接“并軌”，并以醫(yī)責(zé)險核?？己藶閭?cè)重參照。就此，NY的醫(yī)責(zé)險，在眾多保險公司即州政府的聯(lián)合努力下，構(gòu)建起了嚴(yán)格意義上的醫(yī)療風(fēng)管保障的職業(yè)化模型體系。

在上述基礎(chǔ)上，紐約人壽（New York Life Insurance）將醫(yī)療事故責(zé)任險的執(zhí)業(yè)醫(yī)師能力考核部分獨立出來，納入了從業(yè)人員執(zhí)業(yè)責(zé)任保險范疇，并開發(fā)出了執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險（是否為紐約人壽最先開發(fā)出來，這個真不好說，因為AIG也幾乎在同時推出了類似險種）。這項保險對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的系統(tǒng)執(zhí)業(yè)素養(yǎng)進行規(guī)范性考核評價，并根據(jù)這個評價體系，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行評分、評級;同時，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師系統(tǒng)職業(yè)素養(yǎng)的評分、評級，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的從業(yè)環(huán)境、身體狀況（動態(tài)考核、動態(tài)管理、動態(tài)優(yōu)化）、心理素養(yǎng)等多個方面，為執(zhí)業(yè)醫(yī)師全方位的提供定制化的執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任風(fēng)管保障系統(tǒng)。因此，在美國的很多地方，尤其是NY，我們經(jīng)常會看到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的介紹里，會有保險評分、評級項;根據(jù)這個評分、評級，我們可以對于給我們看病的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的能力水準(zhǔn)、是否見習(xí)（權(quán)責(zé)范圍）、擅長領(lǐng)域、執(zhí)業(yè)誠信度、身體狀況、心理素養(yǎng)……等多個方面的綜合表現(xiàn)有一個直觀的判斷。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險在NY形成市場規(guī)模，并在州府支持下被充分融入醫(yī)政系統(tǒng)之后;CA的LA更是激進的將執(zhí)醫(yī)險率先納入醫(yī)生在取得醫(yī)師執(zhí)照后受聘獲得執(zhí)業(yè)許可的前提項，并規(guī)定沒有購買執(zhí)醫(yī)險的醫(yī)師無法獲得執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)療機構(gòu)雇主責(zé)任含執(zhí)醫(yī)險除外）。在R.W.Reagan時期，這項規(guī)定被各州效法，甚至最終成為了美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核體系的聯(lián)邦法規(guī)。究其原因，執(zhí)醫(yī)險在很大程度上提高了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)安全感，也保障了執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療事故發(fā)生之后的風(fēng)險抵抗能力;更重要者，對患者而言，執(zhí)醫(yī)險充分保障了患者在醫(yī)療技術(shù)體系面前的平等利權(quán);對于醫(yī)患矛盾的化解，執(zhí)醫(yī)險所起到的，是“力能扛鼎”的根本作用。

1992年，NY西區(qū)法院接到一名患者的提告，訴某醫(yī)療機構(gòu)在對其診療過程中施治不當(dāng)，致使其左膝關(guān)節(jié)以下失去知覺（Loss of consciousness below left knee joint）。然而蹊蹺的是，這名患者的律師在法官向被訴醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出Subpoena之后，居然選擇了法官裁決而非大陪審團裁判。由于NY西區(qū)法院向來是盛產(chǎn)八卦新聞的“圣地”，故當(dāng)時幾家金融小報對該案做了跟進報道。最終，被原告律師搞得一頭霧水的法官，責(zé)令被告方的保險人到庭作證，對被告方的施治行為及事故成因、影響做出評估，同時提交《公估報告》。

在獲悉原告律師的荒唐舉動之后，被告醫(yī)療機構(gòu)毫不示弱。他們請醫(yī)責(zé)險的保險人會同具體診療醫(yī)生的執(zhí)醫(yī)險保險人一起出庭作證;并在兩個險種保險人的協(xié)調(diào)下，聘請醫(yī)療保險公估專業(yè)機構(gòu)出了醫(yī)責(zé)險、執(zhí)醫(yī)險兩份《公估報告》呈交法庭。在開庭前夕，原告居然提出變更轄地，即將案件挪到在當(dāng)時醫(yī)療保險制度并不如NY健全的其他州去審理。針對這種情況，NY西區(qū)法院負責(zé)該案的主審法官非常敏銳;在看出原告用意之后，直接做出終審裁決，駁回原告訴求結(jié)案;并專函訓(xùn)誡原告，且保留追究原告誣告及蔑視法庭責(zé)任的一切權(quán)責(zé)。

中國的醫(yī)責(zé)險、執(zhí)醫(yī)險，首先要做的，是明白醫(yī)生需要什么？其次是明白患者需要什么？更重要者，執(zhí)醫(yī)險、醫(yī)責(zé)險更應(yīng)當(dāng)思考如何更好的通過自身存在巨大優(yōu)勢的“保險金融杠桿”，以充分化解醫(yī)患矛盾的潛在風(fēng)險。在此基礎(chǔ)上，相關(guān)險種應(yīng)充分借鑒國際先進經(jīng)驗、理念，以豐富、完善自身。如此，醫(yī)責(zé)險、執(zhí)醫(yī)險才能更為醫(yī)療領(lǐng)域所接受;也才能讓相關(guān)險種針對更為廣闊的市場需求，發(fā)揮其自身更好的實用性。

“只有接地氣，才能有靈氣”，對我國的醫(yī)責(zé)險和執(zhí)醫(yī)險發(fā)展而言，相關(guān)市場產(chǎn)業(yè)化模型建構(gòu)的根本前提是“接地氣”;只有明確市場需求、找準(zhǔn)切入點、提高站位、把握市場導(dǎo)向，我們才能將醫(yī)責(zé)險和執(zhí)醫(yī)險真正做出“靈氣”。