袁樹軍1,胡 鴻，楊東方1，覃萬平1,陳青青

(1.中廣核工程有限公司 核電安全監(jiān)控技術(shù)與裝備國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣東 深圳 518172;2.湖南工學(xué)院,湖南 衡陽(yáng) 421102)

核電站是一個(gè)復(fù)雜、高度自動(dòng)化的人-機(jī)系統(tǒng),安全是其存在和發(fā)展的前提。統(tǒng)計(jì)資料顯示,全球核電廠的人因失誤事件總數(shù)超過運(yùn)行事件總起數(shù)的75%。人因失誤已成為影響核電廠安全穩(wěn)定運(yùn)行的主要因素。核電廠的建設(shè)和運(yùn)行實(shí)踐表明,人因失誤的情境是可預(yù)見、可控制、可預(yù)防的,有效推行和實(shí)踐防人因失誤工具和方法,有利于促進(jìn)核電廠安全生產(chǎn)水平的進(jìn)一步提高。

1 防人因失誤理念和工具的引進(jìn)、消化、吸收和推廣

2012年始,中廣核工程有限公司制定了引進(jìn)、消化、吸收和推廣防人因失誤的理念和工具的戰(zhàn)略。首先在調(diào)試試點(diǎn)應(yīng)用,設(shè)立了防人因失誤專項(xiàng)課題,利用“零錯(cuò)誤區(qū)”先進(jìn)理念和人因屏障分析方法,通過對(duì)多年調(diào)試人因失誤事件進(jìn)行根本原因分析,確定在文化培育、防護(hù)層優(yōu)化、人員行為、績(jī)效管理四個(gè)方面開展工作,并取得了許多工作成果;其次在核電工程調(diào)試試點(diǎn)應(yīng)用的基礎(chǔ)上,進(jìn)行防護(hù)層和技能訓(xùn)練的完善,在工程公司其他板塊推廣。

零錯(cuò)誤區(qū)(沒有嚴(yán)重后果的錯(cuò)誤)理念,可以最小的成本將所有可預(yù)防的且會(huì)導(dǎo)致重大錯(cuò)誤的后果做最有效的防范,透過零錯(cuò)誤行為與防護(hù)層的管理,所有能避免的錯(cuò)誤皆可以避免。

2 分析人因失誤機(jī)理和案例,開展專項(xiàng)培訓(xùn),提高防人因失誤技能

2.1 調(diào)試人因失誤的主要誘發(fā)因素

人們?nèi)菀追稿e(cuò)首先是因?yàn)樗麄冊(cè)谠庥龈唢L(fēng)險(xiǎn)情況時(shí),大腦不足以管理高風(fēng)險(xiǎn)的情況,也就是說大腦應(yīng)變不足導(dǎo)致人容易犯錯(cuò);其次是存在的人因陷阱。

大腦不足是由大腦的多樣性和大腦的局限性造成的。根據(jù)普林欺頓大學(xué)喬治·A·米勒記憶廣度突破性研究結(jié)果(1956年),一個(gè)典型的人只能處理7件信息,并對(duì)它進(jìn)行分析、判斷并貯存在短期記憶中。換句話說,一個(gè)典型的人由于大腦(比喻成具有一定體積的漏斗)的局限性,只能處理7個(gè)(±2)信息球。信息球會(huì)隨著人的分神憂慮程度的增加而變大,某些信息球變大,就意味著其他信息球就會(huì)變小。一旦由于分神憂慮導(dǎo)致的信息球變小且小于漏斗下的孔徑,這些信息球就會(huì)丟失或被取代。

根據(jù)任務(wù)的復(fù)雜性,完成任務(wù)所需的信息球數(shù)量是不同(如體力勞動(dòng)需要1～2個(gè)信息球,研發(fā)思考就需要2～4個(gè)信息球)的,一旦任務(wù)球所需的數(shù)量大于大腦中有效的信息球數(shù)量,就會(huì)導(dǎo)致人因失誤。

人因陷阱在核電建設(shè)中通常包括：面臨新情況、時(shí)間緊迫、風(fēng)險(xiǎn)分析不足、技能不足、環(huán)境干擾、多任務(wù)、假日影響、指令含糊或有誤、過于自信、溝通不準(zhǔn)確等。

掌握和熟練運(yùn)用“零錯(cuò)誤”工具和“零錯(cuò)誤”技巧是克服大腦的局限性和避免人因陷阱的主要方法和手段。

2.2 開展專項(xiàng)培訓(xùn),掌握和使用防人因失誤理念和工具

根據(jù)工程建設(shè)實(shí)際情況,制定了專項(xiàng)計(jì)劃,分三階段實(shí)施,四年內(nèi)將調(diào)試人因績(jī)效水平從1.5星提升到4星。

第一階段：初始評(píng)估。

第二階段：零錯(cuò)誤區(qū)試點(diǎn)培訓(xùn),見表1。

第三階段：在引進(jìn)、消化、吸收后,自主完成調(diào)試全員培訓(xùn)。全員培訓(xùn)后,實(shí)踐1～2年后對(duì)調(diào)試板塊進(jìn)行一次整體評(píng)估。

表1 培訓(xùn)需要掌握和使用的工具(共22個(gè))Table 1 Tools to be mastered and used in training (22 in total)

從2015年9月開始,分別在寧德、陽(yáng)江、臺(tái)山、防城港、紅沿河、大亞灣核電站共進(jìn)行了31期調(diào)試零錯(cuò)誤區(qū)專項(xiàng)培訓(xùn)。截至2017年底,累計(jì)1100人次參加,基本達(dá)到了全員培訓(xùn)的預(yù)期目標(biāo),調(diào)試人員防人因失誤技能得到了較大的提高。

2.3 開展人員行為訓(xùn)練,提高防人因失誤技能

1)以典型調(diào)試試驗(yàn)為案例,拍攝18部調(diào)試標(biāo)準(zhǔn)行為示范片,對(duì)試驗(yàn)步驟進(jìn)行詳細(xì)介紹和標(biāo)準(zhǔn)行為操作示范,達(dá)到規(guī)范人員行為的目的。

2)研發(fā)了6張人因工具卡及行為訓(xùn)練課程(見圖1),使員工掌握規(guī)范的工作流程和方法,糾正不良習(xí)慣,提高防人因技能。

3)調(diào)試微能卡用于調(diào)試管理層開展行為觀察、管理巡視時(shí),對(duì)發(fā)現(xiàn)的良好人因行為開展及時(shí)激勵(lì),微能卡作為調(diào)試自有人員及班組評(píng)優(yōu)時(shí)加分標(biāo)準(zhǔn),承包商發(fā)放的微能卡可兌換獎(jiǎng)品。

4)在調(diào)試板塊推廣使用班組精神狀態(tài)看板,班組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。每天首先對(duì)班組成員狀態(tài)(在崗/休假狀態(tài)、精神狀態(tài))進(jìn)行檢查。

3 防人因失誤工具在調(diào)試活動(dòng)中應(yīng)用、實(shí)踐和成果

3.1 文化意識(shí)方面

1)調(diào)試防人因失誤宣傳。調(diào)試中心每月出版《調(diào)試安全質(zhì)量月刊》,2015年新增零錯(cuò)誤區(qū)專欄,全面對(duì)調(diào)試零錯(cuò)誤區(qū)進(jìn)行宣傳,通過文化傳遞知識(shí),提升人員防人因失誤文化意識(shí)。

2)2015年9月14日至2017年12月30日,分別在寧德、陽(yáng)江、臺(tái)山、防城港、紅沿河、大亞灣核電站共進(jìn)行了31期調(diào)試零錯(cuò)誤區(qū)專項(xiàng)培訓(xùn),調(diào)試板塊全員覆蓋。

3)完成了兩輪防人因失誤知識(shí)每周推送,并將其制作成電子圖書放在網(wǎng)頁(yè)上供大家學(xué)習(xí)和使用。

3.2 程序體系方面

1)防護(hù)層設(shè)計(jì)與優(yōu)化?；凇叭鹗磕汤摇蹦Ｐ?結(jié)合調(diào)試十道屏障及調(diào)試中心程序管理體系,按照調(diào)試的時(shí)間序列,構(gòu)建十道調(diào)試防護(hù)層，見圖2。

圖1 調(diào)試人因卡實(shí)操Fig.1 Practice of human factor card during commissioning

圖2 調(diào)試10道防護(hù)層Fig.2 Ten protective barriers during commissioning

2)梳理調(diào)試標(biāo)準(zhǔn)化14項(xiàng)單點(diǎn)失效清單(見表2)。根據(jù)調(diào)試標(biāo)準(zhǔn)化單點(diǎn)失效清單,對(duì)調(diào)試單點(diǎn)失效進(jìn)行辨識(shí),并提出應(yīng)對(duì)預(yù)案和措施。如在啟動(dòng)高壓電機(jī)時(shí),就要在編寫程序和開工會(huì)/班前會(huì)上根據(jù)調(diào)試單點(diǎn)失效清單辨識(shí)出走錯(cuò)間隔或誤操作設(shè)備,并針對(duì)該單點(diǎn)失效,實(shí)施監(jiān)護(hù)唱票等措施。

表2 調(diào)試單點(diǎn)失效清單Table 2 List of single point failures during commissioning

3)TAPE(Time/Activity/People/Environment)人因失誤工具應(yīng)用。引入TAPE工具,優(yōu)化RAS1/RAS2風(fēng)險(xiǎn)分析單,在開工會(huì)記錄單中增加假日影響、資源保證和單點(diǎn)失效相關(guān)內(nèi)容分析。班前會(huì)記錄單中增加假日影響、經(jīng)驗(yàn)技能、資源保證、單點(diǎn)失效和長(zhǎng)時(shí)間作業(yè)相關(guān)內(nèi)容分析。

4)針對(duì)調(diào)試過程中出現(xiàn)的走錯(cuò)間隔、誤操作設(shè)備等,編寫《調(diào)試期間監(jiān)護(hù)制管理規(guī)定》,明確監(jiān)護(hù)制的適用范圍、相關(guān)要求以及考核規(guī)定。

3.3 調(diào)試人因績(jī)效管理方面

1)結(jié)合與美國(guó)對(duì)標(biāo)公司的評(píng)估報(bào)告及美國(guó)INPO防人誤評(píng)估體系,調(diào)試中心制定了“調(diào)試人因績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”,具體細(xì)分7個(gè)緯度,劃分為5個(gè)星級(jí)。2018年7月對(duì)調(diào)試板塊進(jìn)行調(diào)試人因績(jī)效評(píng)估。在領(lǐng)導(dǎo)力、績(jī)效、氛圍、現(xiàn)場(chǎng)狀況、持續(xù)改進(jìn)方面均有明顯提升，見圖3。評(píng)估結(jié)果從2013年的1.5星提高到4星。

2)隨著防人因失誤措施的推行和實(shí)施,調(diào)試人因失誤事件數(shù)在工程量逐年增加的情況下逐年下降,2012—2014年的調(diào)試人因失誤事件數(shù)平均14起,2015年引入并實(shí)施防人因失誤全員培訓(xùn)后,2015—2017年的人因失誤事件數(shù)平均2起,平均下降86%，見圖4,效果明顯。

圖4 調(diào)試人因失誤事件趨勢(shì)圖Fig.4 Trend of human error events during commissioning

4 結(jié) 論

核電調(diào)試防人因失誤工作在中廣核工程有限公司得到了高度重視,通過引進(jìn)、消化、吸收,成功地將世界上先進(jìn)的防人因失誤理念和工具應(yīng)用到核電工程調(diào)試活動(dòng)中：構(gòu)建十道防護(hù)層,防止錯(cuò)誤變成事件;梳理和辨識(shí)單點(diǎn)失效清單,防止單點(diǎn)失效導(dǎo)致全局失敗;全員參加防人因失誤培訓(xùn),提高防人因失誤技能;推廣使用調(diào)試微能卡,鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)良好行為等等。調(diào)試防人因失誤績(jī)效水平從最初的1.5星提高到4星的水平,調(diào)試人因失誤事件得到了有效的遏制,并降低到較低的水平。

但通過對(duì)調(diào)試人因績(jī)效評(píng)估,也發(fā)現(xiàn)調(diào)試人因績(jī)效距5星水平仍有一定的差距,還需要從防護(hù)層的補(bǔ)強(qiáng)和優(yōu)化,單點(diǎn)失效的辨識(shí),防人因失誤工具的強(qiáng)化和使用、防人因失誤工具的開發(fā)等方面做出更大的努力,最終將調(diào)試防人因績(jī)效提升到5星水平,減少或杜絕核電調(diào)試人因失誤事件的發(fā)生。