高巍巍 郭曉麗 張 俊 王伍超

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 野戰(zhàn)外科研究所疼痛醫(yī)學(xué)科，重慶 400042）

坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎多發(fā)于體質(zhì)瘦弱而久坐工作的中老年人，臀部摩擦、勞損擠壓而引起局部炎癥，有時(shí)被稱(chēng)為“織布臀”或“船夫臀”，是一種少見(jiàn)疾病[1]，以臀部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的性質(zhì)為牽扯痛，可向一側(cè)下肢放射，嚴(yán)重者可出現(xiàn)行走困難、無(wú)法坐位，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此病研究較少，因此，經(jīng)常被臨床醫(yī)師忽略或誤診，本文回顧了2011年1月至2017年10月臨床工作中遇到的三例病人，并對(duì)其臨床特征進(jìn)行分析，提出采用超聲引導(dǎo)下坐骨結(jié)節(jié)滑囊注射治療的方法，可動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)針過(guò)程、針尖最終位置、藥物擴(kuò)散情況，提高了臨床治療的安全性及療效。

1.一般資料

病例1：病人45歲女性，訴左側(cè)臀部脹痛1年，加重2天。1年前病人出現(xiàn)左側(cè)臀部隱痛，久坐或坐硬板凳時(shí)疼痛加重，平躺、椅子上墊松軟的墊子時(shí)疼痛減輕。 2天前因長(zhǎng)時(shí)間坐硬板凳時(shí)出現(xiàn)左側(cè)臀部疼痛逐漸加重，疼痛的主要部位在左側(cè)臀部、左側(cè)大腿后側(cè)，性質(zhì)為脹痛，無(wú)法完成坐位及臀部著力等體位，采取適當(dāng)體位時(shí)疼痛減輕。無(wú)腰痛、麻木、發(fā)熱及下肢運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙。入院查體：體溫36.5℃，痛苦面容，跛行，腰部無(wú)壓痛及叩擊痛，左側(cè)臀部腫脹，質(zhì)地硬，局部皮溫略高，局部壓痛明顯，“4”字試驗(yàn)（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性。輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常，ESR 87 mm/h(0～20 mm/h)；結(jié)核、腫瘤標(biāo)志物、風(fēng)濕三項(xiàng)及自身抗體檢查：未見(jiàn)明顯異常；左側(cè)臀部彩超檢查：左側(cè)臀部異?；芈曈?，考慮炎性改變。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI示：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及髖臼形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)異常，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少許積液；左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)周?chē)浗M織可見(jiàn)壓脂高信號(hào)，邊界不清，大小約8.7 cm×1.7 cm（見(jiàn)圖1A、1B）。

入院診斷坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎。于超聲引導(dǎo)下行左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎注射羅哌卡因(0.2% 50 mg) + 復(fù)方倍他米松 (0.3 mg) + 甲鈷胺注射液 (500 μg) 注射1次，同時(shí)考慮病人局部炎性反應(yīng)重，給予帕瑞昔布鈉40 mg，靜脈推注，1次/日，連續(xù)推注3天，病人疼痛明顯減輕，左側(cè)臀部腫脹消失。7天后疼痛基本緩解，復(fù)查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI結(jié)果提示異常信號(hào)基本消失（見(jiàn)圖1C、1D）。但病人仍存在左側(cè)臀部及大腿后側(cè)酸軟感，1個(gè)月后隨訪病人疼痛及酸軟感消失，活動(dòng)完全恢復(fù)。

病例2：女性61歲，訴左側(cè)臀部及大腿外側(cè)疼痛7天，加重1天入院。病人7天前因逛街行走5個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)左側(cè)臀部隱痛，1天前又因反復(fù)往高處的書(shū)架放書(shū)后突然出現(xiàn)左側(cè)臀部及大腿后側(cè)及外側(cè)疼痛加重，疼痛呈持續(xù)性，無(wú)法完成坐位及臀部著力等動(dòng)作。查體：體溫36.5℃，左側(cè)臀部壓痛，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，左側(cè)屈髖屈膝試驗(yàn)（+）。血常規(guī)、結(jié)核桿菌抗體、風(fēng)濕三項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體：未見(jiàn)明顯異常。ESR 34 mm/h，CRP 38.33 mg/L (0～8 mg/L)。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查提示：左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)周?chē)浗M織異常信號(hào)，考慮炎性病變（見(jiàn)圖2A，2B）。診斷坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎。于超聲引導(dǎo)下行左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎注射羅哌卡因(0.2% 50 mg) + 復(fù)方倍他米松 (0.3 mg) +甲鈷胺注射液 (500 μg) 注射1次，同時(shí)給予口服洛索洛芬片，60 mg口服，3次/日， 6天后病人左側(cè)臀部及大腿后外側(cè)疼痛基本緩解。由于疼痛基本消失病人拒絕接受相關(guān)影像學(xué)檢查。復(fù)查ESR 11 mm/hr，CRP?1 mg/L，出院。1個(gè)月后隨訪，病人疼痛基本消失，活動(dòng)如常。

病例3：女性54歲，訴左側(cè)臀部疼痛4天入院。病人4天前因長(zhǎng)時(shí)間坐位后出現(xiàn)左側(cè)臀部疼痛，疼痛呈持續(xù)性，坐位行走加重。查體：左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓痛，“4”試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，左側(cè)屈髖屈膝試驗(yàn)（+）。血常規(guī)、結(jié)核桿菌抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體：未見(jiàn)明顯異常。ESR 24 mm/h，CRP 58 mg/L。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查提示：左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)周?chē)浗M織信號(hào)異常，考慮炎性病變（見(jiàn)圖3A、3B）。診斷坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎。在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎注射羅哌卡因(0.2% 50 mg)+復(fù)方倍他米松 (0.3 mg) + 甲鈷胺注射液 (500 μg) 注射1次，同時(shí)給予依托考昔片，60 mg口服，1次/日。3天后病人左側(cè)臀部疼痛基本緩解。復(fù)查ESR 10 mm/h，CRP?1 mg/L，病人拒絕復(fù)查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查，出院。1個(gè)月后隨訪，病人疼痛基本消失，活動(dòng)如常。

2.討論

圖1 A：第1例病人治療前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查冠狀位；B：第1例病人治療前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查軸位；C：第1例病人治療后病人的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查冠狀位；D：第1例病人治療后病人的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查軸位

圖2 A：2例病人治療前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查；B：第2例病人治療前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查

坐骨結(jié)節(jié)滑囊解剖位置多變，主要位于坐骨結(jié)節(jié)與臀大肌之間，是為了適合生理及病理的需要，在臀部受壓迫及摩擦的基礎(chǔ)上生產(chǎn)，不是在胚胎發(fā)育中形成的，這些滑囊沒(méi)有內(nèi)皮細(xì)胞，因此不會(huì)產(chǎn)生滑液，但過(guò)度摩擦造成滑膜充血、水腫、增厚、滲出，導(dǎo)致滑液增多，壓迫周?chē)M織，引起坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎[2]。此病好發(fā)人群為：長(zhǎng)期坐著工作的瘦弱的老年人或惡病質(zhì)的病人，例如癌癥病人臀部脂肪減少會(huì)導(dǎo)致滑囊炎反復(fù)發(fā)作[3]；也特別容易發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間坐著并在工作中處于震動(dòng)狀態(tài)，如操縱重型電動(dòng)縫紉機(jī)縫紉女工，拖拉機(jī)駕駛員、皮劃艇、騎馬、輪椅上的截癱病人、長(zhǎng)期臥床病人等[4]；還容易發(fā)生在過(guò)度或不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉時(shí)，如長(zhǎng)時(shí)間坐著、跑步、重復(fù)的跳躍及反復(fù)踢等。在臨床中坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎的病因有反復(fù)摩擦、壓迫、創(chuàng)傷、感染、結(jié)晶沉積等[5]，其產(chǎn)生疼痛的原因主要有坐骨結(jié)節(jié)滑囊位于大腿后側(cè)肌群的肌肉與坐骨結(jié)節(jié)之間，當(dāng)滑囊反復(fù)摩擦及受壓時(shí)導(dǎo)致滑膜充血、水腫、積液，常常涉及到大腿后側(cè)肌群，誘發(fā)肌群的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生疼痛[6]；此外當(dāng)囊壁破裂后囊液會(huì)沿著臀肌擴(kuò)散波及坐骨神經(jīng)及附近的臀下皮神經(jīng)導(dǎo)致臀部及大腿后側(cè)疼痛[7]。

臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的臀部及周?chē)弁矗上蛳轮派?，疼痛的程度輕度不一，坐位平躺時(shí)疼痛較明顯，身體前傾及拉伸臀部肌肉時(shí)（彎腰、跑步、爬樓梯等）疼痛加重，疼痛常影響睡眠[8]。查體：坐骨結(jié)節(jié)壓痛，?？沙霈F(xiàn)“4”試驗(yàn)（+），屈髖屈膝試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)（-）。輔助檢查：ESR，CRP均升高，白細(xì)胞正?；蜉p度升高，其余實(shí)驗(yàn)室檢查可無(wú)異常。MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)坐骨結(jié)節(jié)周?chē)浗M織的炎性病變，以上三例病人均出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn),但第一例病人查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部腫脹明顯，質(zhì)地硬，局部皮溫略高，其他兩例病人均未出現(xiàn)。

圖3 A：第3例病人治療前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查；B：第3例病人治療前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查

圖4 超聲引導(dǎo)下坐骨結(jié)節(jié)滑囊注射

坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎的診斷主要依據(jù)病史，MRI檢查具有重要地位。目前MRI是最敏感、最具特異性的檢查手段[9]；MRI提供了骨盆、臀部及周?chē)浗M織的全局視圖，據(jù)此可尋找引起的疼痛病變的具體部位，T2加權(quán)像上可明確辨別坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎性病變；此外超聲檢查也可以作為坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎診斷的良好方式，超聲可以顯示坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎的位置，在超聲圖像上可以看到滑囊炎它是一種薄壁的、可壓縮的囊性病變。盡管在確認(rèn)滑囊炎的性質(zhì)方面有局限性，但它可以幫助區(qū)分滑囊炎與該區(qū)域的腫瘤[10]，超聲引導(dǎo)下穿刺抽取積液及病原學(xué)檢查，還可確定炎癥為感染性或非感染性[11]；診斷性治療（物理治療、局部消炎鎮(zhèn)痛液注射治療）也有一定的價(jià)值，本科室上述三例病人診治過(guò)程中均在超聲下發(fā)現(xiàn)坐骨結(jié)節(jié)滑囊積液，并在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液及病原學(xué)檢查確定為非感染性炎癥。坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎的診斷需要與腰椎間盤(pán)突出癥、梨狀肌綜合征、神經(jīng)根病變相鑒別；有報(bào)道結(jié)核病、痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎可導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎，臨床診治過(guò)程中需要尋找有無(wú)上述疾病[12]。

坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎的治療需要告知病人需要在坐具上加較厚的軟墊，避免久坐及長(zhǎng)時(shí)間行走，同時(shí)給予口服非甾體抗炎藥物及物理治療等方法。本文三例病人除上述治療外，均在超聲引導(dǎo)下坐骨結(jié)節(jié)滑囊穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物治療（見(jiàn)圖4）[13]，使用局部麻醉藥（羅哌卡因）能夠快速緩解甚至消除疼痛[14]，糖皮質(zhì)激素（復(fù)方倍他米松）能夠持續(xù)減輕炎癥，達(dá)到緩解和治療疼痛的目的。此三例病人均在三天內(nèi)疼痛明顯緩解，無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥，7天內(nèi)效果滿意出院。由于坐骨結(jié)節(jié)位置較深，傳統(tǒng)的盲穿法注射部位不準(zhǔn)確，導(dǎo)致治療效果不佳，此外坐骨結(jié)節(jié)滑囊與重要的神經(jīng)、血管毗鄰，傳統(tǒng)方法較常導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷。因此超聲引導(dǎo)下坐骨結(jié)節(jié)滑囊注射治療具有安全、精準(zhǔn)、快速、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)而成為最佳的選擇。

綜上所述，坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎是臨床中導(dǎo)致臀部疼痛的少見(jiàn)病因，所以臨床上容易被誤診誤治，一般發(fā)病急，疼痛劇烈，容易與梨狀肌卡壓綜合征、坐骨神經(jīng)痛等相混淆，因此需要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、體格檢查、MRI檢查及超聲檢查診斷明確，采用藥物及超聲引導(dǎo)下坐骨結(jié)節(jié)滑囊注射等綜合療法達(dá)到較好療效。