王 寧 李 麗 丁 懿 許強(qiáng)強(qiáng) 張家鵬

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院，濟(jì)南 250001；2山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，濟(jì)南 250001）

腰痛是一種日常生活中除頭痛外最常見(jiàn)的疼痛疾病，世界上大約80%的人在一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次腰痛[1]。臨床上急性腰痛通常是指癥狀持續(xù)小于12周，慢性腰痛是指癥狀持續(xù)大于12周。慢性腰痛會(huì)嚴(yán)重影響病人的日常生活能力以及生活質(zhì)量。近年來(lái)，慢性腰痛發(fā)病率越來(lái)越高，導(dǎo)致人們投入對(duì)其進(jìn)行診斷和治療的費(fèi)用逐年增加，給家庭帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引發(fā)一系列社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[2]。即使是在患病率最低的非洲，也是極大的社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。研究提示抑郁癥狀與慢性疼痛的發(fā)生及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]。目前在臨床上針對(duì)慢性腰痛有藥物、物理、化學(xué)等多種治療方式，療效各異。

體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)是將沖擊波作用于皮下病變組織，刺激或重新啟動(dòng)受累的肌腱、韌帶及其周?chē)M織的愈合過(guò)程，以促進(jìn)血供增加，有效改善治療區(qū)域的新陳代謝，減輕患處炎癥反應(yīng)，從而緩解疼痛和改善功能的一種治療方法[5]。目前，ESWT 針對(duì)肌骨疾病的疼痛及功能改善取得了顯著療效[6]，但是關(guān)于ESWT對(duì)慢性腰痛病人影響的研究卻很少，也很少有研究觀(guān)察它對(duì)慢性腰痛病人疼痛、功能障礙和抑郁的影響。本研究的目的是觀(guān)察體外沖擊波療法對(duì)慢性腰痛病人疼痛、功能障礙和抑郁的影響，ESWT作為慢性腰痛的一新興治療手段值得臨床推廣。

方 法

1.一般資料

選取 2017年1月至2017年9月在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科住院或門(mén)診就診的慢性腰痛病人60例。受試者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為理療組(n=30)和ESWT組(n=30)。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局 1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)慢性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腰痛癥狀至少持續(xù)3個(gè)月；③年齡25～65歲；④未接受其他治療影響觀(guān)察療效；⑤意識(shí)清醒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰部器質(zhì)性病變、神經(jīng)根受累、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病所引起腰痛；②有血液性疾病或急性感染；③伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙；④不能耐受本研究治療方法。

2.治療方法

首先讓病人指出最明顯的腰痛點(diǎn)，醫(yī)師根據(jù)病人可耐受程度按壓此壓痛點(diǎn)，并用記號(hào)筆標(biāo)記。ESWT組：使用VITERA (Comed, Korea)對(duì)ESWT組病人所標(biāo)記的腰痛點(diǎn)及其周?chē)鷧^(qū)域進(jìn)行體外沖擊波治療。病人采取俯臥，使用17 mm探頭，以2.5 Hz頻率，低能量通量密度0.01～0.16 mJ/mm2對(duì)疼痛區(qū)施加1 000次沖擊波（每秒7次）。每周1次，持續(xù)4周。理療組：對(duì)所標(biāo)記的腰痛點(diǎn)及其周?chē)鷧^(qū)域進(jìn)行蠟療(20 min)干預(yù)。每周治療1次，持續(xù)4周。

3.觀(guān)察指標(biāo)

①疼痛評(píng)估：通過(guò)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale, VAS)對(duì)兩組病人治療前后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分值范圍為 0～10 分，0分為無(wú)疼，10分為劇烈疼痛；②腰痛功能障礙評(píng)估：通過(guò) Oswestry 腰痛功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)對(duì)兩組病人治療前后的腰部功能障礙進(jìn)行評(píng)估，Oswestry 功能量表主要由疼痛程度、提重物能力、生活自理能力、坐、站立、走路、性生活、睡眠品質(zhì)、旅行、社交生活10個(gè)部分組成。每項(xiàng)評(píng)分為0～5分，各項(xiàng)得分之和為總分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明病人功能缺失程度越嚴(yán)重。最后將10個(gè)部分的相應(yīng)得分累加，計(jì)算其占總分（50 分）的百分比，即為ODI；③抑郁評(píng)定：使用Beck抑郁指數(shù)(beck depression inventory, BDI)評(píng)估倆組病人治療前后抑郁情況。該指數(shù)量表由21個(gè)問(wèn)題組成。0～9分表示無(wú)抑郁，10～15分表示輕度抑郁，16～23分表示中度抑郁，24～63分表示嚴(yán)重抑郁。

表1 兩組一般資料比較(n=30,D)

表1 兩組一般資料比較(n=30,D)

組別 男 女 年齡/歲 平均體重(kg)理療組 16 14 46.0±8.9 61.9±14.3 ESWT 組 14 16 49.7±8.3 62.2±9.3

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。組內(nèi)差異采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P?0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，組內(nèi)差異比較顯示，ESWT組和理療組的VAS，ODI和BDI評(píng)分顯著降低(P?0.05)。組間比較顯示，ESWT組中VAS，ODI和BDI評(píng)分的降低幅度大于理療組（P?0.01，見(jiàn)表2）。結(jié)果表明經(jīng)過(guò)4周的沖擊波治療后，ESWT組病人的疼痛程度能夠明顯減輕, 有效改善病人功能障礙以及抑郁程度。

討 論

腰痛是臨床上病人主訴最多的疾病之一，慢性腰痛最基本的特點(diǎn)是疼痛和運(yùn)動(dòng)受限，疼痛會(huì)改變軀干肌肉的收縮模式并抑制它們的活性，引起肌肉的萎縮。此外，軀干穩(wěn)定性取決于深層肌肉，腰痛病人表現(xiàn)出軀干深層肌肉的延遲收縮[7]，從而導(dǎo)致腰部脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性下降，造成椎間小關(guān)節(jié)及其周?chē)g帶組織以及椎間盤(pán)損傷從而加重疼痛，形成惡性循環(huán)。ESWT主要是利用沖擊波的直接機(jī)械沖擊效應(yīng)，以及由空化作用間接產(chǎn)生的機(jī)械效應(yīng)來(lái)治療疾病[8]。研究表明，沖擊波對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)感受器過(guò)度刺激可直接抑制神經(jīng)末梢、改變痛覺(jué)感受器的疼痛接收頻率及其周?chē)瘜W(xué)介質(zhì)的成份，從而起到緩解疼痛的作用[9]。另一方面其能量作用到病變組織時(shí)松解粘連、改善局部血液循環(huán)、使微血管新生，達(dá)到組織再生及修復(fù)的目的[10]。

表2 兩組病人VAS，ODI和BDI評(píng)分治療前后的組內(nèi)和組間比較(n=30,D)

表2 兩組病人VAS，ODI和BDI評(píng)分治療前后的組內(nèi)和組間比較(n=30,D)

*P?0.05，與組內(nèi)治療前比較；#P?0.01，與理療組治療后比較

組別 治療前 治療后VAS 理療組 6.6±1.5 4.9±1.3*ESWT組 7.0±0.76 3.6±1.1*#ODI (%) 理療組 30.4±11.7 25.0±11.4*ESWT 組 30.1±12.4 17.5±8.1*#BDI 理療組 18.7±6.4 16.3±4.5*ESWT 組 19.6±6.7 12.5±5.7*#

國(guó)內(nèi)外已有大量研究證實(shí)ESWT的治療效果。Silvia等[11]認(rèn)為沖擊波對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)感受器的刺激改變了感受器對(duì)疼痛的接受頻率及其周?chē)瘜W(xué)介質(zhì)的組成, 抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞使神經(jīng)沖動(dòng)無(wú)法傳遞, 因此可緩解局部組織的疼痛。Na等[12]發(fā)現(xiàn)當(dāng)對(duì)慢性腰痛病人進(jìn)行ESWT治療時(shí)，病人的疼痛明顯減輕。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在治療慢性腰痛病人時(shí)，ESWT聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療比傳統(tǒng)理療配合運(yùn)動(dòng)療法更大程度地減輕病人疼痛并改善病人動(dòng)態(tài)平衡能力。另外，關(guān)于ESWT治療肌筋膜綜合征的遠(yuǎn)期療效觀(guān)察顯示，采用ESWT的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)保守療法，且復(fù)發(fā)率也明顯降低[14]。

ESWT可緩解慢性腰痛病人的疼痛，提高病人的身體機(jī)能，改善其日常生活活動(dòng)能力，從而改善病人的功能障礙。Holmes[15]認(rèn)為，病人日常生活活動(dòng)能力下降或功能障礙會(huì)引發(fā)一系列心理問(wèn)題，反過(guò)來(lái)，心理障礙會(huì)進(jìn)一步降低他們的生活質(zhì)量。抑郁與慢性腰痛病人的功能障礙和疼痛程度密切相關(guān)，抑郁會(huì)加重病人疼痛，并且延緩疾病恢復(fù)進(jìn)度。在本研究中，ESWT可以緩解病人疼痛、改善功能障礙、改善病人的身體功能和日常生活活動(dòng)能力，從而對(duì)病人的心理、情緒和認(rèn)知狀態(tài)產(chǎn)生積極影響，減少抑郁程度。

本研究結(jié)果可見(jiàn)ESWT組治療后的 VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分及Beck抑郁指數(shù)評(píng)分均較理療組明顯改善，表明體外沖擊波治療慢性腰痛病人的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)理療治療效果。但該研究有一些局限性。首先，慢性腰痛病人受試者的數(shù)量有限，因此結(jié)果不能一概而論。其次，腰部病變部位有限，受試者的日常生活無(wú)法完全控制以及測(cè)量指標(biāo)都是主觀(guān)量表評(píng)價(jià)，這是以后研究的重點(diǎn)。