邸建永，劉麗，劉清華，張美姿，徐鳳琴

雄激素不敏感綜合征（androgen insensitivity syndrome，AIS）是一種由位于X 染色體上的雄激素受體（androgen receptor，AR）基因突變引起的罕見的X-連鎖隱性遺傳病，據(jù)統(tǒng)計(jì)其在人群中發(fā)病率約為1/99 100～1/20 400［1］。AIS患者臨床表現(xiàn)為一系列雄激素抵抗性臨床癥狀，依據(jù)雄激素抵抗程度不同，分為完全型AIS（complete AIS，CAIS）、部分型AIS（partial AIS，PAIS）和輕微型AIS（mild AIS，MAIS）［2］。其中CAIS 是最嚴(yán)重的一種類型，核型46，XY，卻表現(xiàn)出完全的女性外生殖器和第二性征，但輸卵管和子宮缺如，陰道為盲端，隱睪等［3］。CAIS較易通過體格檢查、超聲檢查、內(nèi)分泌測(cè)定和染色體核型分析進(jìn)行診斷。95%的CAIS 患者存在基因突變［2］。據(jù)人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)（The Human Gene Mutation Database，HGMD?）數(shù)據(jù)顯示，至2019 年1 月，引起AR基因突變的類型達(dá)616種，其中點(diǎn)突變占50%以上。AR 基因上同一個(gè)突變位點(diǎn)可以引起不同的表型［4］，所以對(duì)AIS 患者進(jìn)行AR 基因突變檢測(cè)十分必要。明確基因的突變位點(diǎn)可以為家系成員再生育提供遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷依據(jù)［5］。本研究對(duì)一個(gè)CAIS家系成員AR 基因突變進(jìn)行檢測(cè)，分析其致病原因，并提供遺傳咨詢。

1 病例報(bào)告

CAIS一家系為進(jìn)行家系再生育遺傳咨詢，于2017年8月15日就診于我院生殖醫(yī)學(xué)科。先證者母親（Ⅰ2），40歲，女，體健，懷孕3次，人工流產(chǎn)1次，育有2女（社會(huì)性別），婦科檢查未見異常，外周血染色體核型結(jié)果：46，XX。先證者（Ⅱ3）17 歲，社會(huì)性別女。2015 年8 月在衡水市第四人民醫(yī)院行“闌尾切除術(shù)”時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)子宮缺如，于2016年7月到河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)一步診治。體格檢查：女性體態(tài)，無明顯胡須和喉結(jié)，無腋毛，乳房雙乳對(duì)稱，豐滿，乳暈色素沉著淺，乳頭小，無乳頭溢液。腹部平坦，雙側(cè)腹股溝未觸及明顯腫物。婦科檢查：無陰毛，大小陰唇發(fā)育可，處女膜完整，小棉簽探及陰道深約5～6 cm，頂部盲端。肛腹診未觸及宮頸，盆腔空虛，未觸及子宮。性激素六項(xiàng)：促卵泡生長(zhǎng)激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）2.74 IU / L，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）31.17 IU/L，催乳素（prolactin，PRL）0.60 nmol/L，雌二醇（estradiol，E2）190.32 pmol/L，孕酮（progesterone，P）3.87 nmol/L，睪酮（testosterone，T）0.19 nmol/L；外周血核型檢查46，XY。超聲檢測(cè)：雙附件區(qū)分別可見中低回聲，左側(cè)大小約3.3 cm×1.7 cm，右側(cè)大小約3.0 cm×1.4 cm，未見明顯卵巢皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，未見明顯卵泡回聲。陰道長(zhǎng)4.5 cm，遠(yuǎn)端呈盲端。右側(cè)髂血管內(nèi)側(cè)可見35.1 mm×12.1 mm的低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)回聲均勻，距體表27.9 mm（探頭明顯加壓情況下）；左側(cè)髂血管內(nèi)側(cè)可見36.0 mm×17.8 mm的低回聲結(jié)節(jié)，距體表26.5 mm（探頭明顯加壓情況下）；雙側(cè)腹股溝及陰唇內(nèi)均未見明顯異常，超聲提示：腹腔內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，睪丸可能性大。初步診斷：男性假兩性畸形——CAIS。后行腹腔鏡探查術(shù)，未見子宮及附件，兩側(cè)腹股溝分別可見3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm性腺樣組織，灰白色，基底部脂肪組織包繞，表面光滑，左側(cè)性腺樣組織基底部脂肪組織邊緣可見1.0 cm囊性腫物。取右側(cè)性腺組織0.5 cm×0.5 cm，術(shù)中冰凍送病理，病理診斷：符合（左、右側(cè)）隱睪伴（左側(cè)）副中腎管囊腫。術(shù)中遵患方意見行隱睪切除術(shù)。最終診斷為CAIS。

先證者妹妹（Ⅱ4）10歲，社會(huì)性別女。外周血染色體核型結(jié)果：46，XY。2017年8月15日于我院婦科行超聲檢查提示子宮及附件缺如，初步診斷為CAIS。同日2例患者及其父母均簽署知情同意書，4人分別抽取靜脈5 mL，放入EDTA抗凝的采血管，血液標(biāo)本送至深圳華大臨床檢驗(yàn)中心通過二代測(cè)序技術(shù)完成AR 基因、Y 染色體性別決定區(qū)（sexdetermining region of Y-chromosome，SRY）基因檢測(cè)，對(duì)發(fā)生突變的位點(diǎn)進(jìn)行一代Sanger 測(cè)序驗(yàn)證。2017 年9 月17 日基因檢測(cè)結(jié)果顯示：先證者SRY基因未發(fā)現(xiàn)突變位點(diǎn)，但AR基因（NM_000044.3）的第7 外顯子檢測(cè)到c.2566C＞T（p.Arg856Cys）突變。該突變是一個(gè)錯(cuò)義突變，造成編碼第856位精氨酸的密碼子（CGC）改變?yōu)榘腚装彼岬拿艽a子（TGC）。AR 基因相關(guān)的AIS 為X-連鎖隱性遺傳病，所以對(duì)先證者及其妹妹和母親進(jìn)行AR突變位點(diǎn)的Sanger測(cè)序驗(yàn)證（圖1），先證者及其妹妹的核型為46，XY，母親核型為46，XX，母親為雜合突變，姐妹二人為半合子突變。遵循X-連鎖隱性遺傳病的遺傳規(guī)律，先證者父母再生育出患有AIS女兒的概率為25%。已經(jīng)明確診斷出攜帶者AR 基因的突變位點(diǎn)，再生育時(shí)可以通過輔助生殖技術(shù)—— 胚胎植入前診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）或產(chǎn)前診斷技術(shù)避免再次生育AIS女兒。

2 討論

正常男性染色體核型為46，XY，性染色體Y 短臂上存在人類的性別決定基因SRY，SRY 決定胚胎生殖腺原基向睪丸分化，睪丸可以分泌睪酮，睪酮作用于中腎管分化為輸精管、附睪、射精管及精囊，睪酮還可以通過5α還原酶Ⅱ轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，二氫睪酮可以促進(jìn)男性外生殖器的形成。睪酮或二氫睪酮發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)需要結(jié)合AR，將細(xì)胞外的雄激素信號(hào)傳導(dǎo)到靶基因上，調(diào)控靶基因的表達(dá)，從而發(fā)揮雄激素的生物學(xué)效應(yīng)［6］。AR 基因突變導(dǎo)致雄激素受體的缺乏和功能異常，使得雄激素的作用完全或部分喪失，導(dǎo)致AIS 患者表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。CAIS 患者尿生殖竇發(fā)育為一個(gè)頂端為盲端的陰道和女性外生殖器，男性外生殖器官完全缺失，隱睪（可位于腹腔、腹股溝或陰唇內(nèi)）。正常女性的輸卵管、子宮由副中腎管發(fā)育而成，但CAIS 的睪丸組織分泌的抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian Hormone ，AMH）抑制副中腎管使其退化，所以CAIS 又表現(xiàn)為輸卵管和子宮的缺如。本研究中先證者基因檢測(cè)結(jié)果SRY基因未見異常，性分化可以形成睪丸組織，這與患者核型為46，XY，性腺病理診斷為隱睪相符；AR 基因c.2566C＞T（p.Arg856Cys）突變，使得雄激素作用受到影響，則臨床表現(xiàn)為完全女性外生殖器，輸卵管、子宮缺如和呈盲端的陰道。CAIS患者具有激素抵抗?fàn)顟B(tài)的內(nèi)分泌特征，血清中睪酮的濃度位于或高于正常男性參考值范圍，促黃體生成素常有不同程度的異常升高［7］。促卵泡生成素在正常參考值范圍內(nèi)。體內(nèi)過量的雄激素在外周芳香化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，促黃體生成素也可直接刺激睪丸組織分泌雌激素，導(dǎo)致血清中的雌激素水平高于正常男性，但低于無此征的正常女性［8］，所以本研究中先證者青春期后表現(xiàn)為完全的女性體態(tài)，乳房發(fā)育正常。

Fig.1 Sanger verification of the mutation in AR圖1 sanger法驗(yàn)證AR突變位點(diǎn)

AR屬核受體超家族中的類固醇受體，相對(duì)分子質(zhì)量110 000，主要位于靶細(xì)胞的核內(nèi)，由919 個(gè)氨基酸組成，編碼AR基因。AR基因位于Xq11-12，是一個(gè)單拷貝基因，含有8 個(gè)外顯子和7 個(gè)內(nèi)含子，由4 個(gè)結(jié)構(gòu)域組成，分別為外顯子1 編碼的N-末端轉(zhuǎn)錄激活區(qū)（N-terminal transcription activation，NTD）、外顯子2 和3 編碼的DNA 結(jié)合區(qū)（DNA binding domain，DBD）、鉸鏈區(qū)（結(jié)合了NTD 和DBD 以及由628～669 氨基酸構(gòu)成）、外顯子4～8 編碼的配體結(jié)合區(qū)（Ligand binding domain，LBD）［9］。AR 基因突變包括點(diǎn)突變、核苷酸的插入或缺失、內(nèi)含子的剪接位點(diǎn)突變和基因缺失［10］。在已經(jīng)報(bào)道的突變中有超過一半的突變位于LBD 區(qū)，這些突變大多數(shù)為錯(cuò)義突變［1］。本研究中檢測(cè)到的突變c.2566C＞T 是一個(gè)錯(cuò)義突變，位于AR基因的第7外顯子，突變導(dǎo)致AR基因編碼的第856 位精氨酸改變?yōu)榘腚装彼?，此突變?yōu)橐阎虏⊥蛔儯?1-12］。經(jīng)過蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)軟件得出的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，此基因位點(diǎn)發(fā)生此突變以后蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯的變化，特別是配體結(jié)合區(qū)域，這將會(huì)導(dǎo)致配體與受體的結(jié)合障礙，從而使患者表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀［12］，表現(xiàn)為CAIS。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)相同的AR 基因突變位點(diǎn)（p.W751X）在不同的人群中臨床表現(xiàn)不同，可為CAIS，也可為PAIS［4］。

對(duì)于AIS患者存在于腹腔內(nèi)或腹股溝內(nèi)的睪丸組織，長(zhǎng)期受到體內(nèi)較高體溫的作用，發(fā)生性腺癌變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，主要是生殖細(xì)胞腫瘤（包括精原細(xì)胞瘤或性細(xì)胞瘤）。CAIS 患者通常核型為46，XY，第二性征完全女性化，在社會(huì)性別選擇上患者及家屬會(huì)選擇女性，但對(duì)于性腺（睪丸組織）的切除時(shí)間現(xiàn)在并未形成共識(shí)。有研究發(fā)現(xiàn)CAIS 患者性腺癌變的發(fā)生率在成人中高達(dá)22%［13］，而在兒童時(shí)期或青春期前發(fā)生率很低［14］。所以在CAIS 患者隱睪或睪丸組織切除的時(shí)間上，主治醫(yī)師一般選擇在青春期后進(jìn)行，因?yàn)镃AIS患者的性腺——睪丸分泌的睪酮和雌激素，對(duì)青春期身高增長(zhǎng)、女性第二性征發(fā)育以及預(yù)防骨質(zhì)疏松有很重要的意義。其未進(jìn)行手術(shù)之前，若發(fā)現(xiàn)睪丸有癌變傾向應(yīng)立即進(jìn)行切除。青春期后性腺切除后應(yīng)給予雌激素替代治療以維持女性第二性征，同時(shí)使用雌激素期間，應(yīng)定期查乳房和骨密度。CAIS患者的性腺切除前后，完整的女性外部解剖不會(huì)發(fā)生變化，一般的自我認(rèn)同感較高，但必要的心理輔助治療是不可缺少的。

AIS 是一種X-連鎖隱性遺傳病，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)患者的家系，檢測(cè)AR 基因是必要的，因?yàn)?5%的CAIS 患者存在基因突變。CAIS 患者的母親可能是一位攜帶者，其生育的后代有4 種結(jié)果：正常的女兒、正常的兒子、攜帶者的女兒和患有AIS 的女兒，每種結(jié)果發(fā)生的概率均為25%。本研究中2例CAIS患者及其母親均存在AR 基因c.2566C＞T（p.Arg856Cys）位點(diǎn)突變，遵循X-連鎖隱性遺傳規(guī)律，母親為雜合突變不發(fā)病，男性半合子突變致病。為了避免再次生育CAIS患者，攜帶AR突變的母親，再次懷孕后可以進(jìn)行產(chǎn)前診斷，如果胎兒的核型為46，XY，而超聲提示胎兒的男性外生殖器缺如，則胎兒就可能患有AIS［15］，也可以通過絨毛組織、羊水細(xì)胞、臍靜脈血，檢測(cè)胎兒的AR基因突變，診斷胎兒是否為AIS 患者［16］。除進(jìn)行產(chǎn)前診斷，近十年迅速發(fā)展的PGD技術(shù)也可以為家系中AR基因突變?cè)\斷明確的攜帶者提供幫助，阻斷突變基因在家系中傳遞，防止AIS患者產(chǎn)生。