張慧明，許慧，廖文彥△

2017 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）將產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）重新定義為分娩后的24 h內(nèi)累計(jì)出血量≥1 000 mL，或出血后伴有低血容量的臨床表現(xiàn)［1］，但對陰道分娩出血量＞500 mL的患者仍然主張積極治療。目前，國內(nèi)外指南均以出血量作為診斷PPH的金標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)臨床治療的決策性指標(biāo)［2-3］，推薦的出血量評估方法有容積法、稱重法等，但上述方法在實(shí)際臨床工作中仍不盡人意。容積法可能存在羊水等的干擾，稱重法實(shí)際工作中繁瑣且不便于實(shí)時(shí)診斷。因此，尋找敏感的診斷指標(biāo)對于PPH患者的及時(shí)處理干預(yù)仍有重要的臨床意義。本研究擬以失血量為“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）與PPH 出血量的相關(guān)性及ScvO2對PPH 的輔助診斷價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2017年1月1日—2017年12月31 日于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，經(jīng)術(shù)前談話告知后自愿參與本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無心臟、肺部或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病史；術(shù)前血紅蛋白（Hb）＞80 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：有深靜脈置管禁忌證患者；術(shù)前已開始輸血并持續(xù)至術(shù)中的患者；拒絕參與本項(xiàng)研究的患者。最終納入研究對象30例。患者年齡20～43歲，孕產(chǎn)次≥3次者28例；兇險(xiǎn)性前置胎盤27例，高齡初產(chǎn)合并巨大兒1例，妊娠合并血小板減少2例；全麻2例，腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉28 例；失血量≥1 000 mL 的PPH 患者12 例，＜1 000 mL者18例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均按剖宮產(chǎn)手術(shù)規(guī)范常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：（1）接心電監(jiān)護(hù)常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），留置尿管監(jiān)測尿量。（2）所有患者均于術(shù)前經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈置管，備血、完善術(shù)前相關(guān)檢查與準(zhǔn)備。

1.2.2 觀察指標(biāo) 麻醉滿意后，采集中心靜脈血行血?dú)夥治?，記錄患者血?xì)胞比容（HCT）、Hb、ScvO2值作為術(shù)前基線指標(biāo)。術(shù)中出血以負(fù)壓吸引器及無菌紗布收集，負(fù)壓吸引器內(nèi)血液以容積法計(jì)算出血量，無菌紗布內(nèi)血液以稱重法計(jì)算出血量，由專人實(shí)時(shí)追蹤失血量并采集中心靜脈血行血?dú)夥治觥Ｈ艋颊咝g(shù)中未輸血，記錄關(guān)腹后HCT、Hb、ScvO2值及累計(jì)失血量作為失血后指標(biāo)。若患者術(shù)中需輸血，則記錄輸血前HCT、Hb、ScvO2值及輸血前累計(jì)失血量作為失血后指標(biāo)，以排除輸血對相關(guān)指標(biāo)的影響。根據(jù)患者術(shù)前基線指標(biāo)與失血后指標(biāo)分別計(jì)算患者失血前后HCT差值（ΔHCT=失血后HCT-失血前HCT）、Hb 差值（ΔHb=失血后Hb-失血前Hb）、ScvO2差值（ΔScvO2=失血后ScvO2-失血前ScvO2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，連續(xù)變量使用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較；變量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；以受試者工作特征（ROC）曲線分析ΔHCT、ΔHb、ΔScvO2對PPH的診斷價(jià)值及最佳診斷界值，以曲線下面積（AUC）及其95%可信區(qū)間（95%CI）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失血前后HCT、Hb、ScvO2指標(biāo)的比較 失血前后患者Hb、HCT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。失血后ScvO2較失血前降低（P＜0.05）。見表1。

Tab.1 Comparison of HCT,Hb and ScvO2 in patients before and after hemorrhage表1 患者失血前后HCT、Hb、ScvO2比較 （n=30，±s）

Tab.1 Comparison of HCT,Hb and ScvO2 in patients before and after hemorrhage表1 患者失血前后HCT、Hb、ScvO2比較 （n=30，±s）

＊P＜0.05

時(shí)間ScvO2（%）Hb（g/L）HCT（%）失血前失血后t 73.24±7.12 69.70±5.08 2.179＊10.63±2.37 10.15±2.88 1.709 32.65±6.37 30.91±7.12 1.977

2.2 ΔHCT、ΔHb、ΔScvO2與失血量的相關(guān)性分析 ΔHCT、ΔHb 與失血量無線性相關(guān)性（r分別為-0.129 和-0.172，均P＞0.05）。ΔScvO2與失血量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.817，P＜0.001）。

2.3 ΔHb、ΔHCT、ΔScvO2對PPH 的診斷價(jià)值 ROC曲線分析顯示，ΔHb 和ΔHCT 對PPH 的診斷價(jià)值不高，ΔScvO2對PPH 的診斷價(jià)值有意義。以ΔScvO2為-6.90 為診斷界點(diǎn)時(shí)，其對PPH 的診斷效能最高，敏感度為66.7%，特異度為94.4%，見圖1、表2。

Fig.1 ROC curves of ΔHb,ΔHCT and ΔScvO2 in the diagnosis of PPH圖1 ΔHb、ΔHCT、ΔScvO2診斷PPH的ROC曲線

3 討論

3.1 ScvO2與PPH 的病理生理學(xué)聯(lián)系 ScvO2是經(jīng)中心靜脈置管后取得的上腔靜脈血氧飽和度，能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映機(jī)體氧供與氧耗之間的平衡狀態(tài)，是反映機(jī)體組織氧代謝狀態(tài)的敏感生理學(xué)指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床危重患者的監(jiān)測。國外學(xué)者將ScvO2作為呼吸機(jī)輔助通氣患者脫機(jī)的敏感預(yù)測指標(biāo)［4］。更有學(xué)者推薦ScvO2作為失血性休克及神經(jīng)重癥患者啟動(dòng)輸血的生理學(xué)指標(biāo)［5-6］。從病理生理學(xué)角度，PPH 可導(dǎo)致與失血性休克類似的病理生理學(xué)改變，是因產(chǎn)后失血、紅細(xì)胞丟失、組織有效灌注不足，造成組織氧輸送不足而導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧。因此，理論上監(jiān)測機(jī)體氧代謝相關(guān)指標(biāo)能更早發(fā)現(xiàn)PPH患者的病理生理紊亂。與HCT、Hb 相比，ScvO2更接近PPH的病理生理學(xué)本質(zhì)。

Tab.2 ROC curves ofΔHb,ΔHCT andΔScvO2 in the diagnosis of PPH表2 ΔHb、ΔHCT、ΔScvO2ROC曲線對PPH的診斷價(jià)值

3.2 ScvO2與PPH 失血量的相關(guān)性及輔助診斷價(jià)值 目前，國內(nèi)外指南對PPH 患者的診斷均建議臨床醫(yī)師根據(jù)患者的估計(jì)失血量、生命體征變化、Hb水平三個(gè)方面綜合分析來決定［2-3］，但以上指標(biāo)均存在局限性。估計(jì)失血量的常用方法有容積法和稱重法，但臨床工作中仍不盡人意。生命體征變化方面，國外早期研究發(fā)現(xiàn)，健康婦女在失血量達(dá)到30%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)收縮壓下降，在出血早期可以出現(xiàn)一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的假象［7］。也有研究表明，血壓與失血量無相關(guān)性［8］。因此，對于休克患者，血壓不是一個(gè)敏感的診斷指標(biāo)，尤其是孕產(chǎn)期特殊的病理生理變化，通過生命體征來評估孕產(chǎn)婦失血量的變化或失血性休克更為復(fù)雜［9］。筆者前期研究也發(fā)現(xiàn)，心率、平均動(dòng)脈壓等生命體征的變化難以早期甄別PPH 患者［10］。就Hb 水平而言，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血患者早期Hb 水平無明顯下降，Hb 水平下降常常存在滯后性，可能是因?yàn)槌鲅缙谘簼饪s導(dǎo)致［11］。因此，在臨床工作中對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量的準(zhǔn)確估算并不容易，尤其是根據(jù)失血量評估處于PPH 診斷臨界點(diǎn)的患者，臨床醫(yī)師難以準(zhǔn)確判斷何時(shí)應(yīng)該積極啟動(dòng)輸血等干預(yù)措施，根據(jù)主觀的臨床經(jīng)驗(yàn)或Hb 值來決定是否進(jìn)行輸血往往會(huì)導(dǎo)致部分患者臨床輸血啟動(dòng)延遲，而對另一部分患者來說又可能導(dǎo)致不必要的輸血，浪費(fèi)臨床血液資源，增加輸血風(fēng)險(xiǎn)［12］。因此，早期準(zhǔn)確評估PPH 患者失血量對其早期診斷及后續(xù)處理有重要的臨床意義。鑒于PPH導(dǎo)致機(jī)體氧代謝的改變，理論上ScvO2能較上述指標(biāo)更及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)PPH 患者的病理生理學(xué)變化。

本研究中，患者ΔHb、ΔHCT 與失血量無線性相關(guān)性，與前期學(xué)者研究結(jié)果一致［11］，表明Hb 與HCT不是PPH 失血的早期敏感預(yù)警指標(biāo)，推測其可能與患者出血早期血液Hb下降延遲、血液濃縮等因素有關(guān)。ΔScvO2與失血量呈負(fù)相關(guān)，以ΔScvO2值-6.90為診斷界點(diǎn)時(shí)，其對PPH診斷的敏感度為66.7%，特異度為94.4%，提示ΔScvO2能及時(shí)、敏感地反映出PPH 失血量的變化，可以作為PPH 患者輔助診斷的敏感指標(biāo)。

綜上所述，ΔScvO2與PPH 患者失血量呈負(fù)相關(guān)，能敏感、準(zhǔn)確地反映PPH 患者失血量的變化，可以作為PPH患者失血量評估及早期輔助診斷的敏感指標(biāo)。臨床工作中，對高危PPH 孕產(chǎn)婦進(jìn)行深靜脈置管創(chuàng)傷相對較小，操作方便，通過監(jiān)測ScvO2的變化情況，可以及時(shí)、準(zhǔn)確地早期輔助診斷PPH，指導(dǎo)對PPH患者進(jìn)行及早干預(yù)。鑒于本研究中樣本量偏小，其對PPH 患者的臨床診斷價(jià)值仍有待于進(jìn)一步大樣本深入研究。