宋鑫月 趙旭 季慧范 郭曉林 高普均

作者單位：130012 吉林長春 吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝病科

患者，女性，14歲，因“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高7個月”入院。患者7個月前因體檢時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高就診于外院，行保肝治療(具體用藥不詳)無明顯好轉(zhuǎn)，期間復(fù)查肝功反復(fù)異常。病程中患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐；飲食、睡眠尚可，小便正常，偶有腹瀉，近期體重未見明顯改變。既往平素體健，但身高及體質(zhì)量長期明顯低于同齡兒童，有飲用生水的習(xí)慣。查體：營養(yǎng)不良、發(fā)育障礙，身高144 cm，體重33 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)15.9。皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣、K-F環(huán)。腹平軟，全腹未觸及包塊，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，病理征未引出。實驗室檢查：肝功能：ALT 99.9 U/L，AST 127.1 U/L，γ-GT 55.4 U/L，ALP 282.5 U/L，總膽汁酸29.6 μmol/L；血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血常規(guī)、血沉、自身免疫肝病IgG抗體、抗核抗體、免疫五項、銅藍(lán)蛋白測定、甲肝、丙肝、戊肝肝炎抗體、HBV血清、EB病毒IgM抗體、甲狀腺功能、甲狀腺彩超均無異常。肺部多排CT平掃：支氣管炎伴右肺下葉少許炎性索條。肝膽脾核磁平掃+增強(qiáng)影像診斷：肝臟形態(tài)飽滿，脾大；增強(qiáng)掃描動脈期肝右葉后緣異常強(qiáng)化，考慮局部異常灌注；肝右葉后下段異常強(qiáng)化；肝門區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)略大。結(jié)合該患者病史及入院后化驗回報，考慮患者慢性肝損傷診斷明確，病因可排除嗜肝病毒、自身免疫因素、藥物性肝損傷、肝豆?fàn)詈俗冃?、非嗜肝病毒等常見病因。該患者雖體質(zhì)消瘦，但無心悸、多汗、乏力等表現(xiàn)，甲功正常，亦可排除甲亢性肝損傷。為明確肝損傷的原因，我們對該患者行肝臟穿刺活檢術(shù)。術(shù)后肝臟病理：肝腺泡結(jié)構(gòu)大致維持正常；肝小葉及匯管區(qū)多灶肉芽腫，未見干酪樣壞死；局灶多核巨細(xì)胞內(nèi)可見小鈣化灶；肝細(xì)胞濁腫，輕度點灶狀壞死；肝竇內(nèi)散在少許單核細(xì)胞浸潤；匯管區(qū)擴(kuò)張，未見肝纖維化；輕度界面炎；局部膽管透明變性，小膽管增生不明顯；間質(zhì)內(nèi)除肉芽腫外中度淋巴細(xì)胞浸潤；建議結(jié)合臨床除外寄生蟲、結(jié)核等感染所致肉芽腫性炎?？顾崛旧幮?圖 1)。根據(jù)病理提示，針對寄生蟲、結(jié)核行相關(guān)檢查，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點法：陰性；行糞便鏡檢：發(fā)現(xiàn)蛔蟲卵。結(jié)合上述病史、癥狀、體征、輔助檢查及病理結(jié)果，考慮為蛔蟲感染所致慢性肝損傷。予驅(qū)蟲藥物甲苯達(dá)唑，200 mg/d，一次頓服，連續(xù)給藥3 d，可見便中排出數(shù)條蟲體，并囑患者出院后定期復(fù)查糞便蟲卵及肝功。隨訪結(jié)果：患者出院10月余，身高增長4 cm，體質(zhì)量增加2.5 kg，復(fù)查肝功轉(zhuǎn)氨酶于出院5個月后轉(zhuǎn)陰，自覺無不適。

討論肝蛔蟲卵性肉芽腫是蛔蟲病少見的一種并發(fā)癥，最初于1923年由Monserrat和Africa發(fā)現(xiàn)[1]，是蛔蟲卵遺留在肝臟所導(dǎo)致的肉芽腫性炎。據(jù)中國一篇文獻(xiàn)報道，2萬余例蛔蟲病中僅有7例并發(fā)肝蛔蟲卵性肉芽腫[2]。

1957年意大利學(xué)者Correa HA將蛔蟲卵接種到動物肝內(nèi)產(chǎn)生肉芽腫試驗成功[3]?；紫x卵性肉芽腫因其形成的時間和細(xì)胞成分的不同，可分為三個病理過程：①早期，嗜酸性粒細(xì)胞聚集在蟲卵周圍，產(chǎn)生炎癥壞死，其中可見數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，亦可見少量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，大約16 h形成嗜酸性小膿腫，兼有壞死灶。②中期，發(fā)病后一周形成假結(jié)核結(jié)節(jié)(有較多的上皮樣細(xì)胞和淋巴樣細(xì)胞)③晚期，細(xì)胞萎縮纖維化，形成纖維性結(jié)節(jié)(有較多的纖維結(jié)締組織)，進(jìn)入愈合階段[1.4]。本例活檢組織中未見纖維結(jié)締組織，可見多核巨細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞及點灶狀壞死，考慮病理處于早、中期，尚未進(jìn)入晚期。關(guān)于蛔蟲卵肉芽腫的形成機(jī)制，各學(xué)者也做了很多觀察實驗，證實蛔蟲卵引起感染組織形成肉芽腫已無異議，但蛔蟲卵形成肝肉芽腫的機(jī)制還有待進(jìn)一步明確[5]。

注：A、B：肝腺泡結(jié)構(gòu)大致維持正常，肝小葉及匯管區(qū)多灶肉芽腫，未見干酪樣壞死(HE×40)；C：肝小葉及匯管區(qū)多灶肉芽腫 未見干酪樣壞死，部分多核巨細(xì)胞內(nèi)可見小鈣化灶(HE×200)

圖1肝活組織病理檢查

肝蛔蟲卵性肉芽腫少見，不為臨床熟悉。肉芽腫一般不伴有臨床癥狀，肝肉芽腫導(dǎo)致明顯肝功能損傷的情況極少見[6]。只有當(dāng)腫塊增長較大時，可伴有上腹部不適，此時常被誤診為腫瘤，行肝穿刺活檢方可確診[7]。且由于肉芽腫病變在肝內(nèi)的散在性分布，在肝穿刺中的陽性率僅為 4 %～10 %，故應(yīng)作系列切片，才不致于漏診，且診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)[8]。因此，當(dāng)臨床遇到不明原因肝損傷的患者，尤其是不注意飲食衛(wèi)生、個人衛(wèi)生，消瘦、生長遲緩的兒童，需結(jié)合病史，仔細(xì)從糞便中檢查蟲卵或蟲體，警惕肝蛔蟲卵性肉芽腫，必要時行病理檢查，及時發(fā)現(xiàn)早治療。