王新芳， 魏 琴， 羅永皎， 武 雪， 王新剛， 張鴻燕

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院， 甘肅 蘭州730030）

藥品說明書是藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的包含藥理學(xué)、 毒理學(xué)、 藥效學(xué)、 醫(yī)學(xué)等有關(guān)藥品安全性、 有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)和結(jié)論, 是醫(yī)護(hù)人員用以指導(dǎo)臨床正確使用藥品的技術(shù)性資料, 也是有關(guān)部門鑒定醫(yī)療責(zé)任的重要法律依據(jù)。中成藥是指基于中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下以中藥材為藥物原料,根據(jù)處方、 生產(chǎn)工藝及藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的藥物制劑[1],是我國傳統(tǒng)藥物類型, 分為處方藥及非處方藥, 但目前市場流通該類藥品中普遍存在說明書不規(guī)范的現(xiàn)象, 而這對各類人群參考用藥十分重要[2]。 本研究對蘭州大學(xué)第二醫(yī)院所使用的162 份處方藥、 34 份非處方藥說明書進(jìn)行整理分析, 以期為中成藥說明書進(jìn)一步規(guī)范和完善提供參考,并為提高醫(yī)院用藥安全和服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 來源 收集蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2017 年6 月之前使用的, 均為相應(yīng)指導(dǎo)原則頒布后修訂的196 份口服中成藥說明書, 其中處方藥162 份, 非處方藥34 份。 以國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥、 天然藥物處方藥說明書撰寫指導(dǎo)原則》[3]（ 《指導(dǎo)原則》 ） 《中藥、 天然藥物處方藥說明書格式》[4]（ 《說明書格式》 ） 《中成藥非處方藥說明書規(guī)范細(xì)則》[5]（《規(guī)范細(xì)則》 ） 為標(biāo)準(zhǔn), 對所收集說明書進(jìn)行分類匯總。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Microsoft Office Excel 2007 軟件,統(tǒng)計本研究所納入中成藥說明書的核準(zhǔn)日期、 修訂日期、成分、 性狀、 規(guī)格、 用法用量、 不良反應(yīng)、 禁忌、 注意事項、 藥物相互作用、 藥理毒理、 臨床實驗、 貯藏、 包裝、特殊人群用藥等項目, 分析其完整性以及規(guī)范性。

2 結(jié)果

2.1 處方藥說明書調(diào)查 162 份處方藥品說明書中, 核準(zhǔn)日期、 規(guī)格、 禁忌、 孕婦及哺乳期婦女用藥、 兒童用藥、老年人用藥、 藥物相互作用、 藥理毒理、 臨床試驗等項目存在缺失現(xiàn)象, 成分、 性狀、 規(guī)格、 用法用量、 禁忌、 注意事項、 貯藏、 包裝、 特殊人群用藥等項目存在不規(guī)范現(xiàn)象, 見表1。

表1 處方藥說明書調(diào)查數(shù)據(jù)

2.2 非處方藥說明書調(diào)查 34 份非處方藥說明書缺項現(xiàn)象并不嚴(yán)重, 但有一些核準(zhǔn)日期、 成分、 性狀、 規(guī)格、 用法用量、 禁忌、 注意事項、 包裝等項目存在不規(guī)范現(xiàn)象,見表2。

3 討論

3.1 核準(zhǔn)、 修訂日期 《說明書格式》 規(guī)定, 核準(zhǔn)、 修改日期應(yīng)印制在說明書首頁左上角, 后者位于前者下方,進(jìn)行過多次修改的, 僅列最后1 次修改日期； 未進(jìn)行修改的, 可不列修改日期, 而本研究162 份處方藥說明書中5份未列出核準(zhǔn)日期, 2 份列出多個修訂日期, 規(guī)范率分別為96.91%、 84.57%。 另外, 《規(guī)范細(xì)則》 未要求印制核準(zhǔn)日期, 而本研究34 份非處方藥說明書中有1 份左上角包含核準(zhǔn)日期, 規(guī)范率為97.06%。

表2 非處方藥說明書調(diào)查數(shù)據(jù)

3.2 成分 《指導(dǎo)原則》 規(guī)定, 應(yīng)列出處方中的全部成分, 并未提到口服藥需列出輔料, 而本研究162 份處方藥說明書中7 份含有輔料, 1 份藥味列舉不全, 規(guī)范率為95.06%。 《規(guī)范細(xì)則》 規(guī)定, 除《中藥品種保護(hù)條例》 第十三條規(guī)定的情形外（中藥一級保護(hù)品種）, 必須列出全部處方組成和輔料, 而本研究34 份非處方藥說明書中烏靈膠囊、 六味地黃丸未列出輔料, 經(jīng)查閱國家食品藥品監(jiān)督管理總局“中藥保護(hù)品種庫” 發(fā)現(xiàn), 前者為中藥二級保護(hù)品種, 后者為非保護(hù)品種, 均非中藥一級保護(hù)品種, 故不符合要求, 規(guī)范率為94.12%。

3.3 性狀 《指導(dǎo)原則》 和《規(guī)范細(xì)則》 均規(guī)定, 應(yīng)包括藥品外觀、 氣、 味等, 但本研究發(fā)現(xiàn)大部分藥品缺少外觀顏色、 氣味等項, 而本研究162 份處方藥說明書中僅39份列舉齊全, 規(guī)范率為24.07%； 34 份非處方藥說明書中僅13 份符合要求, 規(guī)范率為38.24%。

3.4 規(guī)格 《指導(dǎo)原則》 規(guī)格表示方法一般按《中國藥典》 要求規(guī)范書寫, 單位為國際單位（g、 mg、 mL 等）,而本研究162 份處方藥說明書中20 份規(guī)格項的單位為漢字（為非處方藥標(biāo)準(zhǔn)）, 3 份無規(guī)格項, 規(guī)范率為85.80%； 個別規(guī)格項包含藥材凈質(zhì)量, 如腦心清片每片質(zhì)量0.41 g（含柿葉提取物50 mg）； 部分只列出藥材凈含有量, 如愈風(fēng)寧心滴丸, 每丸含葛根0.417 g。 另外, 具體表述也不統(tǒng)一。 《規(guī)范細(xì)則》 要求數(shù)字以阿拉伯?dāng)?shù)字表示, 計量單位必須以漢字表示, 每1 份說明書只能寫1 種規(guī)格, 而本研究34 份非處方藥說明書中3 份規(guī)格為國際單位, 1 份無規(guī)格項, 規(guī)范率為88.24%。

3.5 用法用量 《指導(dǎo)原則》 規(guī)定, 計量單位應(yīng)為g、mg、 mL 等國際計量單位, 而本研究162 份處方藥說明書中僅29 份使用國際計量單位, 規(guī)范率為17.90%。 《規(guī)范細(xì)則》 規(guī)定, 數(shù)字以阿拉伯?dāng)?shù)字表示, 所有質(zhì)量或容量單位以漢字表示, 而本研究34 份非處方藥說明書中5 份單位用國際單位表示, 規(guī)范率為85.33%。

3.6 禁忌 《指導(dǎo)原則》 規(guī)定, 應(yīng)當(dāng)列出該藥品不能應(yīng)用的各種情況, 如禁止應(yīng)用該藥品的人群、 疾病等情況；尚不清楚有無禁忌的, 應(yīng)在該項下以“尚不明確” 來表述, 而本研究162 份處方藥說明書中2 份缺少此項, 5 份出現(xiàn)慎用字眼（注意事項內(nèi)容）, 8 份包含忌食辛辣刺激性食物（注意事項內(nèi)容）, 規(guī)范率為90.74%。 《規(guī)范細(xì)則》 規(guī)定, 應(yīng)列出禁止應(yīng)用該藥品的人群或疾病等情況, [禁忌]內(nèi)容應(yīng)采用加重字體印刷, 而本研究34 份非處方藥說明書中5 份未加重字體, 1 份包含注意事項內(nèi)容, 規(guī)范率為82.35%。

3.7 注意事項 《指導(dǎo)原則》 并未嚴(yán)格規(guī)定必須列出該項目, 但尚不清楚有無注意事項的, 可在該項下以“尚不明確” 來表述, 而本研究162 份處方藥說明書中1 份缺少此項, 規(guī)范率為99.38%。 《規(guī)范細(xì)則》 規(guī)定, 該項必須注明“對本品過敏者禁用, 過敏體質(zhì)者慎用” “本品性狀發(fā)生改變時禁止使用” “如正在使用其他藥品, 使用本品前請咨詢醫(yī)師或藥師” “請將本品放在兒童不能接觸的地方”； 對于是否適用于孕婦、 哺乳期婦女、 兒童、 老人等特殊人群尚不明確的, 必須注明“應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用”,[注意事項] 內(nèi)容應(yīng)采用加重字體印刷, 而本研究34 份非處方藥說明書中僅6 份內(nèi)容齊全, 10 份未包括哺乳期婦女用藥說明, 14 份未包括老年患者用藥說明, 4 份未加重字體, 規(guī)范率僅為17.64%。

3.8 特殊人群用藥 《指導(dǎo)原則》 《規(guī)范細(xì)則》 對特殊人群用藥規(guī)定類似, 但處方藥此項內(nèi)容可單獨列出, 其余都應(yīng)在注意事項中列出, 而本研究162 份處方藥說明書中73份含孕婦用藥信息, 其中僅5 份含哺乳期婦女用藥項, 兒童、 老年患者用藥信息數(shù)分別為13、 1 份, 但由于《指導(dǎo)原則》 中并未嚴(yán)格規(guī)定必須包括此類項目, 故規(guī)范率無法計算。 另外, 非處方藥此類要求見注意事項。

3.9 藥理毒理、 臨床試驗 該2 項內(nèi)容僅為《指導(dǎo)原則》規(guī)定, 而本研究162 份處方藥說明書中55 份含藥理毒理項, 其中11 份為“藥理作用”, 其余44 份并未包括毒理內(nèi)容, 23 份含臨床試驗項（其中21 份同時包含藥理毒理項）, 兩者出現(xiàn)率分別為33.95%、 14.20%。

3.10 貯藏 《指導(dǎo)原則》 《規(guī)范細(xì)則》 對貯藏項要求相同, 均按藥品標(biāo)準(zhǔn)書寫, 有特殊要求的應(yīng)注明相應(yīng)溫度,而本研究162 份處方藥說明書中21 項有特殊儲存要求的未標(biāo)溫度, 如密閉、 置陰涼干燥處, 34 份非處方藥說明書均符合規(guī)定, 規(guī)范率分別為87.04%、 100%。

3.11 包裝 《指導(dǎo)原則》 《規(guī)范細(xì)則》 對包裝項要求相同, 前者要求應(yīng)先表述直接接觸藥品的包裝材料和容器,再表述包裝規(guī)格, 而本研究162 份處方藥說明書中25 份含藥品規(guī)格, 如10 g×6 袋/盒, 規(guī)范率為15.43%； 34 份非處方藥說明書中10 份該項完整, 規(guī)范率為29.41%。

3.12 匯總分析 本研究162 份處方藥、 34 份非處方藥說明書中除[有效期]、 [執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)]、 [批準(zhǔn)文號]、 [生產(chǎn)企業(yè)] 等規(guī)范完整以外, 其他項目均存在不完整、 不規(guī)范現(xiàn)象, 尤其是處方藥說明書中用法用量項的規(guī)范率非常低。用法用量是說明書核心內(nèi)容, 也是指導(dǎo)醫(yī)生處方、 藥師調(diào)配、 患者正確服藥的重要依據(jù)[6], “數(shù)次” “適量” 等字眼不僅非常不利于患者明確使用藥品, 也為醫(yī)生處方判斷帶來很大困擾。

同時, 特殊人群用藥內(nèi)容也嚴(yán)重缺失。 首先, 隨著我國人口老齡化發(fā)展, 老年人占總?cè)丝诒壤饾u增大, 藥品使用比例也相應(yīng)升高[7]； 其次, 《2016 年兒童用藥安全調(diào)查報告白皮書》 指出, 我國兒童藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%, 為成人的2 倍, 其中新生兒高達(dá)24.4%, 為成人的4 倍[8]； 最后, 由于二胎政策的全面放開, 藥物咨詢工作中妊娠期用藥咨詢所占的比例也越來越高, 但某些中藥因其獨特的功效和毒性作用, 并不適合妊娠期婦女使用[9]。 特殊人群由于年齡階段及身體機(jī)能特殊性, 其用藥應(yīng)區(qū)別于普通成人, 但中成藥說明書中特殊人群用藥信息嚴(yán)重不完整, 給此類人群安全用藥帶來了極大隱患, 故藥品研發(fā)企業(yè)應(yīng)積極對特殊人群的用藥進(jìn)行相關(guān)研究, 并制定具體規(guī)定以便于特定人群參考。

另外, 患者用藥時經(jīng)常會存在多種藥物同時服用的情況, 但中成藥說明書中基本沒有藥物相互作用的提示, 這也給聯(lián)合用藥帶來了很大風(fēng)險。 因此, 藥品研發(fā)企業(yè)應(yīng)查閱資料或通過相關(guān)研究, 提供盡可能詳細(xì)的聯(lián)合用藥信息。

4 結(jié)語

藥品說明書是臨床合理用藥的主要參考依據(jù), 更是裁定醫(yī)療事故中用藥合理性的法定文件。 本研究調(diào)查分析發(fā)現(xiàn), 我國口服中成藥品說明書中各項內(nèi)容完整、 規(guī)范的屈指可數(shù), 無論是格式還是內(nèi)容均存在不少問題, 尤其是不良反應(yīng)、 注意事項、 特殊人群用藥、 藥物相互作用等與臨床用藥的安全性息息相關(guān)的內(nèi)容更是嚴(yán)重不規(guī)范。 因此,國家藥監(jiān)部門應(yīng)遵照《中成藥非處方藥說明書規(guī)范細(xì)則》《中藥、 天然藥物處方藥說明書撰寫指導(dǎo)原則》 《中藥、 天然藥物處方藥說明書內(nèi)容書寫要求》 等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范化管理, 嚴(yán)格按照規(guī)定審核新進(jìn)中成藥說明書, 為臨床合理用藥提供可靠的參考依據(jù)。