PICC團隊在降低極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒PICC置管后機械性靜脈炎發(fā)生率中的作用

劉永戍, 沈 婷, 盛 楠, 楊 敏, 范志芳, 馬月蘭, 胡曉靜, 馮世萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 江蘇省蘇州市立醫(yī)院 1. 新生兒科; 3. 護理部, 江蘇 蘇州, 215002; 2. 國家兒童醫(yī)學(xué)中心 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海市紅十字兒科醫(yī)院 護理部, 上海, 200032)

我國每年出生早產(chǎn)兒超過117萬例，位于全球第2位[1]，其中極低出生體質(zhì)量兒(VLBW)占早產(chǎn)兒總數(shù)的7.79%[2]。VLBW是指出生體質(zhì)量<1 500 g、胎齡<37周的新生兒，其吸吮功能及腸道功能較差，建立胃腸道喂養(yǎng)困難較大，需要建立靜脈通路進行腸道外營養(yǎng)。PICC是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等)穿刺，導(dǎo)管尖端送達中心靜脈的導(dǎo)管[3]。近年來隨著高危新生兒救治水平的提高，PICC在臨床廣泛應(yīng)用，成為早產(chǎn)兒的重要生命通道[4]。保證PICC的安全使用和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥是護理的重點。機械性靜脈炎是PICC置管后最為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率達2%～26%[5]，是由于導(dǎo)管對血管壁的摩擦、撞擊形成局部炎性水腫并產(chǎn)生紅、腫、熱、痛癥狀，多于置管后24～72 h發(fā)生[6]。靜脈炎可造成患者疼痛、治療費用增加、住院時間延長等不良影響，嚴重者引起局部感染、敗血癥等[7]。為了保證患兒的輸液安全，新生兒科于2018年5月建立PICC團隊，有效降低了PICC后機械性靜脈炎的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法選取2017年9月—2018年4月在蘇州市某三級甲等醫(yī)院住院期間留置PICC導(dǎo)管、采用常規(guī)流程置管和維護的VLBW早產(chǎn)兒70例為對照組，選取2018年5月—12月住院期間建立PICC團隊后留置PICC導(dǎo)管的VLBW早產(chǎn)兒70例為觀察組。2組患兒均為出生后24 h內(nèi)入院，PICC穿刺前凝血時間、D-2聚體、血小板計數(shù)正常，均無菌血癥、全身感染性疾病或循環(huán)障礙，排除穿刺前已有靜脈炎、皮膚過敏、皮膚損傷等皮膚性疾病的患兒。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，家屬均簽署知情同意書。觀察組男36例，女34例；平均胎齡(29.85±1.30)周；平均出生體質(zhì)量(1.25±0.12)kg；置管途徑：貴要靜脈47例，正中靜脈8例，腋靜脈11例，頭靜脈4例；置管日齡中位數(shù)3(2,4)d；平均留置時間(15.96±9.57)d。對照組男37例，女33例；平均胎齡(30.26±1.42)周；平均出生體質(zhì)量(1.27±0.11)kg；置管途徑：貴要靜脈47例，正中靜脈5例，腋靜脈17例，頭靜脈1例；置管日齡中位數(shù)3(2,5)d；平均留置時間(17.91±7.70)d。2組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC團隊[4]建立： 建立PICC團隊，負責(zé)PICC置管及維護工作，由護士長1人、獲得PICC資格證書的高年資護士6人、兒科護理科研型碩士1人，總計8人組成。成員職稱：副主任護師3人、主管4人、護師1人，其中6人均從事PICC置管工作5年以上，參與科室PICC置管、敷料更換流程的制訂、修訂，研究生負責(zé)檢索文獻、數(shù)據(jù)分析。小組成員需經(jīng)過1周的PICC相關(guān)理論知識培訓(xùn)及臨床模擬訓(xùn)練并通過考核，PICC團隊旨在落實PICC置管及維護措施，實施培訓(xùn)，規(guī)范護理行為，日常監(jiān)管，保證PICC護理質(zhì)量。

1.2.2 制訂方案： PICC團隊成員回顧性分析對照組患兒的病史資料，結(jié)果顯示，70例中并發(fā)機械性靜脈炎12例，發(fā)生率17.14%，其中：8人穿刺次數(shù)≥2次，送管≥2次，其余4人均存在導(dǎo)管置入深度過深，給予位置調(diào)整。查閱相關(guān)文獻及資料，結(jié)合VLBW早產(chǎn)兒的特點，邀請本院靜脈治療小組的組長、負責(zé)成人PICC置管的高年資護士，以座談會形式，共同討論、分析，查找問題的原因及解決方案，結(jié)合靜脈炎的診斷標準[6]及臨床經(jīng)驗，制訂改進措施，見表1。

1.2.3 方案實施： PICC團隊將PICC置管、敷貼更換、沖封管等操作流程拍攝成視頻文件，采用視頻教學(xué)和模擬練習(xí)相結(jié)合的形式，對新生兒ICU全體護理人員進行培訓(xùn)，最終需通過理論及操作考核方可臨床操作。護理人員在PICC維護過程中，由團隊全程質(zhì)量監(jiān)控，觀察組應(yīng)用改進方案，進行PICC置管及維護護理。對照組按照常規(guī)方案置管和護理，2組患兒的PICC導(dǎo)管均選用1.9 F規(guī)格的單腔硅膠導(dǎo)管，穿刺途徑均為上肢靜脈。

1.3 評價指標及資料收集方法

PICC置管后置管者完善過程記錄， 護理人員每班觀察患兒PICC穿刺局部情況并記錄，團隊成員負責(zé)改善前、改善后6個月資料收集。①機械性靜脈炎的發(fā)生率： 觀察PICC置管后沿靜脈走向是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及條索狀改變[6]，比較2組PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生例次及總發(fā)生率。②一次性穿刺成功率及操作時間： 一次性穿刺成功指一次穿刺成功并送管至上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處[8]。操作時間指準備就緒后從護士扎止血帶開始至導(dǎo)管固定完畢[9](床邊B超示導(dǎo)管尖端位置準確，排除異位者，最終以X攝片定位為準)。比較2組一次性穿刺成功率及操作時間。

表1 2組患兒PICC置管及維護方法比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組患兒一次穿刺成功率為50.00%(35/70)，操作時間M(P25，P75)為13(10，21)min，機械性靜脈炎發(fā)生率為5.71%(4/70)；對照組患兒一次穿刺成功率為30.00%(21/70)，操作時間M(P25，P75)為21(10，25)min，機械性靜脈炎發(fā)生率為17.14%(12/70)。觀察組患兒一次性穿刺成功率高于對照組(χ2=5.833，P=0.016)，操作時間短于對照組(U=-2.347，P=0.019)，機械性靜脈炎發(fā)生率低于對照組(χ2=4.516，P=0.034)。

3 討論

我國目前掌握PICC技術(shù)的護理人員相對較少，且全國缺乏統(tǒng)一的PICC護理技術(shù)規(guī)范，如何利用現(xiàn)有的PICC置管護士人力資源，提高PICC置管護理質(zhì)量，就顯得尤為重要[10]。研究[11-12]表明，PICC專職管理小組從置管前、中、后各個時間段對PICC進行質(zhì)量管理，確保操作流程規(guī)范，有效降低了機械性靜脈炎的發(fā)生率。本院為三級甲等綜合性醫(yī)院，有專業(yè)的成人靜療團隊，但在PICC置管和維護方面，成人和新生兒有較多差異，新生兒和兒童也存在一定的區(qū)別，PICC團隊成立前，護理人員在操作中碰到PICC置管及維護方面的問題，缺少可以咨詢的專業(yè)人員，PICC的置管和維護也缺乏同質(zhì)化的管理。為了最大化的利用護理人力資源，規(guī)范科室PICC建立和維護操作規(guī)范，提高導(dǎo)管護理質(zhì)量，降低并發(fā)癥，在此背景下建立PICC團隊。歐陽蘭飛等[13]研究報道，通過實施PICC管理小組，惡性骨腫瘤化療患者導(dǎo)管機械性靜脈炎的發(fā)生率明顯降低，同時提高一次穿刺成功率、縮短操作時間，減少置管時出血量。朱月娥[10]研究報道，通過實施PICC?？谱o理小組，降低了腫瘤化療置管患者并發(fā)癥，提高患者滿意度，同時提高了護理人員的一次穿刺成功率，縮短了置管時間。所得結(jié)論和本文結(jié)果一致。本研究PICC團隊建立后，VLBW早產(chǎn)兒一次性穿刺成功率由30.00%升至50.00%，中位操作時間由21 min降至13 min，機械性靜脈炎發(fā)生率由17.14%降至5.71%，由此表明，PICC團隊不僅最大化利用護理人員資源，還提高了護理人員的操作水平，保證了導(dǎo)管的護理質(zhì)量。

國外的專業(yè)小組管理內(nèi)容包括PICC置管及維護、解決PICC使用中碰到的問題、收集資料、人員培訓(xùn)、PICC敷貼更換等[14]。本科室的團隊對置管患兒血管通路實行一體化管理，患兒入院后，團隊成員建立患兒PICC檔案，評估病情、外周靜脈及全身的水腫情況，制定血管使用計劃，指導(dǎo)護理人員有計劃地使用外周靜脈，保護PICC穿刺靜脈；確定合適的置管時間，置管完成后，每周負責(zé)更換敷料，解決導(dǎo)管維護過程中碰到的問題，與國外報道的專業(yè)小組作用相似。

PICC術(shù)后機械性靜脈炎屬于急性無菌性炎癥，是因?qū)Ч軐ρ鼙谧矒?、摩擦作用，造成血管?nèi)膜的損傷和血管的痙攣，刺激靜脈壁所致的靜脈炎癥反應(yīng)[15]。Loewenthal等[16]認為，機械性靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管置入困難、置管過程中嘗試次數(shù)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒PICC一次穿刺成功率高于對照組，操作時間短于對照組，機械性靜脈炎的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因：①PICC團隊成員2人一組，置管周期為2個月，短期內(nèi)置管人員固定，相對增加了人均PICC置管次數(shù)及臨床實踐時間，“熟能生巧”，經(jīng)過不斷地臨床實踐及經(jīng)驗總結(jié)，置管者操作更加嫻熟和規(guī)范，從而在有效的時間內(nèi)提高了一次穿刺成功率，縮短了操作時間。②患兒入院后，PICC團隊成員及時評估患兒、建立PICC檔案、制訂血管使用計劃、確定PICC置管時機并及時置管。有研究[17]表明，體表外測量的準確度直接影響PICC導(dǎo)管尖端的理想位置，如體外測量不準確，導(dǎo)管異位，調(diào)整過程中，導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)移動，使導(dǎo)管與血管壁之間的機械性摩擦增加，血管內(nèi)壁受損，引起靜脈炎發(fā)生。本研究團隊護士除正確體外測量外，結(jié)合患兒的胎齡、體質(zhì)量、身長及護士自身的置管經(jīng)驗，最終確認適宜的送管長度。③研究[18]報道，穿刺側(cè)肢體過度活動是引起機械性靜脈炎的高危因素。PICC置管后患兒集中放置，24 h專人負責(zé)，實行同質(zhì)化護理；操作時動作輕柔，正確沖封管；保持患兒安靜，減少穿刺側(cè)的肢體活動，從而保證了PICC導(dǎo)管護理質(zhì)量。

綜上所述，PICC團隊的建立，提高了PICC置管一次穿刺成功率、縮短了操作時間，有效降低了PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率，使VLBW早產(chǎn)兒PICC使用更加安全有效，值得臨床推廣。