馬洪俊

摘要：冠狀動脈左主干病變（LMCA）因其高危險、高死亡率，一直受到心臟科醫(yī)師的高度重視，且在不斷的努力探索LMCA的有效治療策略。單純藥物治療預(yù)后差，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）一直以來是LMCA的首選治療策略，但隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，新一代藥物涂層支架的問世，使LMCA患者的PCI治療預(yù)后顯著改善。本文總結(jié)了近年來CABG和PCI治療LMCA的相關(guān)研究，以探討LMCA的最佳治療策略。

關(guān)鍵詞：左主干病變;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;冠狀動脈旁路移植術(shù)

中圖分類號：R654.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.015

文章編號：1006-1959（2019）14-0042-04

Abstract：Coronary artery left main disease （LMCA） has been highly valued by cardiologists because of its high risk and high mortality， and is constantly striving to explore effective treatment strategies for LMCA. The simple prognosis of drug therapy alone， coronary artery bypass grafting （CABG） has long been the preferred treatment strategy for LMCA， but with the development of percutaneous coronary intervention （PCI）-related technology， the advent of a new generation of drug-eluting stents， the prognosis of PCI in patients with LMCA was significantly improved. This article summarizes recent studies on the use of CABG and PCI in the treatment of LMCA to explore the optimal treatment strategy for LMCA.

Key words：Left main disease;Percutaneous coronary intervention;Coronary artery bypass grafting

冠狀動脈左主干病變（left main coronary artery lesion，LMCA）是指冠脈造影顯示左主干狹窄≥50%。LMCA在接受冠狀動脈造影的穩(wěn)定患者中并不少見，通常伴有冠狀動脈疾病（coronary artery disease，CAD）。左主干為70%的心肌供血，若左主干發(fā)生閉塞或嚴(yán)重狹窄，將引起大面積心肌梗死、心源性休克甚至心源性猝死。LMCA因其高危險、高死亡率而受到臨床高度重視，為探索LMCA的有效治療策略，本文總結(jié)了近年來冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery? bypass grafting，CABG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）關(guān)于治療LMCA的相關(guān)研究。

1 LMCA治療的探索歷程

1.1藥物治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)? 上世紀(jì)中期，研究數(shù)據(jù)顯示LMCA患者單純藥物治療預(yù)后非常差，5年死亡率>50%。1968年CABG出現(xiàn)，臨床隨機試驗顯示，左主干冠狀動脈疾病患者行CABG血運重建的生存獲益顯著高于藥物治療（OR=0.32，95%CI：0.15～0.70，P=0.0004），CABG成為LMCA患者的治療選擇。在1970年和1980年早期2項隨機臨床試驗中，185例慢性穩(wěn)定性心絞痛伴有LM疾病患者的數(shù)據(jù)分析顯示，患者在5～10年的生存率上，CABG優(yōu)于單純藥物治療。這些早期的臨床試驗有其時代局限性的。例如，只有66%的患者接受β受體阻滯劑，僅有19%的人服用阿司匹林。當(dāng)時沒有廣泛使用他汀類藥物、血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑，以及現(xiàn)代更有效的抗血小板藥物，如P2Y12抑制劑，這些藥物可減少冠心病患者不良心血管事件的發(fā)生[1，2]。

1.2經(jīng)皮球囊成形術(shù)和裸金屬支架治療? 1977年，Andreas Gruntzig成功嘗試了第1例球囊成形術(shù)治療左主干病變;然而，他隨后在1979年報告球囊血管成形術(shù)不適合左主干疾病。研究表明，球囊血管成形術(shù)治療左主干病變在94%的患者中是可行的。但圍手術(shù)期死亡率（9.1%）高，且3年生存率（36.0%）過低[3]。裸金屬支架的出現(xiàn)重新引起了人們對PCI治療LMCA的興趣，但裸金屬支架再狹窄率較高，限制了該手術(shù)的使用。

1.3新一代藥物涂層支架治療? 美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）/美國心臟病協(xié)會（AHA）和歐洲心臟病協(xié)會（ESC）臨床實踐指南建議：對所有左主干病變（LM狹窄≥50%）的患者，無論是否有缺血性癥狀，均應(yīng)行血運重建。近年來，CABG一直是LMCA的首選血運重建治療策略。而PCI治療僅用于緊急搶救和CABG不能實施的備選策略[4]。然而隨著藥物涂層支架時代的到來，PCI治療有了很大的進(jìn)展，新一代藥物涂層支架的問世，PCI操作技術(shù)的不斷改進(jìn)，更有效的規(guī)范化藥物治療，越來越多的新型侵入性技術(shù)被用于指導(dǎo)對LMCA的血運重建治療的決策，都在逐步改善PCI治療的預(yù)后。因此，PCI是否能夠代替CABG，如何選擇LMCA的最佳血運重建策略，成為眾多隨機試驗的研究主題。

2 CABG和PCI治療LMCA的臨床研究和指南推薦

2.1 PRECOMBAT研究? PRECOMBAT研究是早期專門研究LMCA的試驗[5]，該研究對比了LMCA患者中CABG治療和雷帕霉素藥物洗脫支架治療長期預(yù)后。隨訪5年，PCI和CABG的主要不良心腦血管事件（MACCE：18% vs 14%）、死亡率（6% vs 8%）、心肌梗死（2% vs 2%）或卒中（1% vs 1%）發(fā)生率相似。然而，靶血管的血運重建PCI治療比CABG術(shù)后更常見（11% vs 6%）。

2.2 SYNTAX研究? SYNTAX研究的是左主干亞組中[6]，隨訪5年P(guān)CI和CABG主要終點事件的比較，其中MACCE發(fā)生率（36.9% vs 31.0%），死亡（13% vs 15%），心肌梗死（MI：8% vs 5%）均相似。PCI患者卒中發(fā)生率低于CABG（2% vs 4%），但血運重建率PCI高于CABG（27% vs 16%）。SYNTAX評分低危組（0～22分）和中危組（23～32分）患者經(jīng)PCI治療和CABG治療，MACCE沒有顯著差異，但PCI治療的MACCE明顯高于高危組（≥33分）。高危組（≥33分）中，PCI治療的MACCE顯著高于CABG治療。

2.3指南推薦? 目前歐美指南主要以SYNTAX研究左主干亞組為基礎(chǔ)（705例），也參考了LE MANS研究（105例）[7]、PRECOMBAT研究（600例）和Boudriot等研究（201例）[8，9]。2011年美國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南、2014年歐洲心肌血運重建指南、2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南對于LMCA患者，CABG均為Ⅰ類推薦、B級證據(jù)，而對于PCI的推薦也逐漸趨于有利，對于SYNTAX評分≤22分的低危LMCA患者，PCI治療已經(jīng)由Ⅱa、B，提升至Ⅰ、B，與CABG同等推薦級別。對于SYNTAX評分23～32分的中危LMCA患者，PCI治療由原來傾向于無效的Ⅱb、B，提升至傾向于有效的Ⅱa、B，對于SYNTAX評分≥33分的LMCA患者PCI為Ⅲ類推薦、B級證據(jù)。

2.4 EXCEL和NOBLE研究? 隨著時代的發(fā)展，PCI治療相關(guān)技術(shù)有了相當(dāng)大的進(jìn)展，而這些試驗沒有一項試驗納入了安全性和有效性更高的第二代藥物洗脫支架。2016年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療（TCT）會議期間公布了EXCEL和NOBLE兩大里程碑式的大型試驗研究。

EXCEL研究入選LMCA低中?；颊撸⊿YNTAX≤32）1905例，隨機分配接受CABG或PCI。術(shù)后30 d隨訪結(jié)果顯示：PCI的全因死亡、卒中和心肌梗死的復(fù)合終點少于CABG（4.9% vs 7.9%）。PCI組30 d內(nèi)早期心肌梗死和主要圍手術(shù)期不良事件（如出血、感染、嚴(yán)重心律失常和腎功能衰竭）發(fā)生率明顯低于CABG組（分別為3.9% vs 6.2%、8.1% vs 23.0%），但PCI術(shù)后隨訪中缺血驅(qū)動血運重建的發(fā)生率高于CABG（12.6% vs 7.5%）。術(shù)后3年隨訪結(jié)果顯示：PCI和CABG在全因死亡、卒中和心肌梗死的復(fù)合終點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（15.4% vs 14.7%）。

NOBLE研究中，入選的1201例左主干CAD患者被隨機分配到CABG或PCI（11%的患者接受第一代DES，其余患者接受biolimus洗脫支架）[10]。主要終點為術(shù)后5年的MACCE事件（全因死亡、非操作相關(guān)心肌梗死、再次血運重建術(shù)、卒中），PCI組MACCE發(fā)生率顯著高于CABG術(shù)后（29% vs 19%）。其中PCI組的非操作相關(guān)心肌梗死和再次血運重建均高于CABG組（分別為7% vs 2%、16% vs 10%）。雖然PCI術(shù)后30 d內(nèi)卒中發(fā)生率低于冠脈搭橋術(shù)（0 vs 0.7%），但是PCI組5年卒中發(fā)生率高于CABG組（5% vs 2%）。PCI組和CABG組的5年全因死亡率相似（12% vs 9%）。

出人意料的是，EXCEL和NOBLE研究的結(jié)果相反，增加了關(guān)于PCI與CABG在LMCA血管重建中的相對安全性和有效性的不確定性[11]。仔細(xì)回顧和對比兩項研究的差異。首先，EXCEL研究有完整和熟練的心臟團(tuán)隊，評判SYNTAX評分≤32分的低中危LMCA患者入選，低危（SYNTAX評分0～22分）患者占60.5%，中危（SYNTAX評分23～32分）患者占39.5%。NOBLE研究的SYNTAX評分未經(jīng)過心臟團(tuán)隊判讀，可能會受到技術(shù)操作、器械混合置入，研究對象是否更多的納入了CABG組等方面的影響。其次，兩項研究使用的DES支架類型不同，EXCEL研究98%的患者使用依維莫司（everolimus）洗脫支架，該支架可能在已使用的DES支架中血栓形成風(fēng)險相對較低[12]。而 NOBLE研究有11%的患者使用的是第一代加厚支柱、不銹鋼、西羅莫司洗脫支架，89%的患者使用biolimus-可降解涂層支架。在EXCEL和NOBLE研究中明確的支架內(nèi)血栓形成率有顯著差異（0.7% vs 3%）;在EXCEL研究中CABG的有癥狀的橋血管閉塞的發(fā)生率明顯高于PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成率（5.4% vs 0.7%），但在NOBLE中兩者相似（4% vs 3%）。

3 PCI相關(guān)技術(shù)的進(jìn)展

近年來，DES的材料和制作工藝有了顯著的改進(jìn)。第一代的藥物涂層支架（紫杉醇DES和西羅莫司DES）采用永久材料作涂層，晚期血栓、極晚期血栓形成和內(nèi)皮化不良風(fēng)險相對較高。而新一代的藥物涂層支架采用鈷鉻合金、鉑鉻合金等支架框架材料，采用依維莫司、百奧莫司、佐他莫司等新的抗增生藥物作涂層，生物相容性更好、支架梁更薄，可以使支架處較早完成內(nèi)皮覆蓋，降低支架內(nèi)膜過度增生、支架內(nèi)再狹窄和晚期、極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率[13]。另外，新型技術(shù)冠狀動脈影像學(xué)（血管內(nèi)超聲IVUS）和功能學(xué)技術(shù)（冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)FFR）在臨床的廣泛應(yīng)用，對于準(zhǔn)確全面評估病變性質(zhì)、功能都有很大的幫助，可以幫助進(jìn)一步改善PCI的預(yù)后。

3.1 PCI術(shù)中IVUS的應(yīng)用? 血管造影在評估病變嚴(yán)重程度、病變長度、血管大小和斑塊組成等方面有許多局限性，而IVUS可以準(zhǔn)確評估管腔面積、血管大小、病變長度、斑塊組成和分布。對于明顯狹窄，血管造影和IVUS標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別很大。血管造影狹窄<30%的患者中，IVUS發(fā)現(xiàn)約有1/3的患者最小的腔面積（MLA）<6 mm2，而血管造影LM狹窄≥50%的患者，IVUS發(fā)現(xiàn)約有43%的患者M(jìn)LA≥6 mm2。在多中心前瞻性研究中[14]，LM狹窄25%～60%的患者，IVUS提示MLA≥6 mm2（53%）的患者推遲血運重建，2年隨訪結(jié)果表明是安全的，預(yù)后良好的。

通過IVUS對LMCA病變的準(zhǔn)確評估，有助于選擇更合適的PCI策略，包括術(shù)式的選擇、支架大小和長度的選擇。IVUS有助于評估LMCA遠(yuǎn)端分叉病變程度和范圍，判斷LM病變是否延續(xù)到LAD和/或LCX。在Oviedo C[15]等的回顧性研究中，IVUS分析顯示分叉病變往往是彌漫性的，IVUS發(fā)現(xiàn)LM-LAD和/或LM-LCX的連續(xù)斑塊的發(fā)生率遠(yuǎn)高于常規(guī)血管造影。同時IVUS可以確保LM PCI術(shù)中支架的充分?jǐn)U張和支架貼壁良好，特別是對于LM遠(yuǎn)端病變和采用雙支架治療的患者[16]，這些均有助于改善LM PCI的長期療效。最近的薈萃分析表明IVUS彌補了血管造影的部分局限性;IVUS引導(dǎo)下的PCI可降低患者死亡、心肌梗死、靶血管血運重建（TLR）和藥物洗脫支架（DES）植入后支架血栓形成的風(fēng)險。Tian J等[17]的研究比較了LMCA患者IVUS指導(dǎo)和常規(guī)血管造影下進(jìn)行支架植入術(shù)的3年隨訪結(jié)果，入選1899例LMCA患者，接受IVUS引導(dǎo)（n=713，37.5%）、血管造影（n=1186，62.5%）。主要終點是全因的死亡和心肌梗死（MI），再次靶血管重建（TVR）是次要終點之一。IVUS指導(dǎo)組的全因死亡和心肌梗死的發(fā)生率比常規(guī)血管造影組顯著降低（HR：0.65;95%CI：0.50～0.84;P=0.001），兩組TVR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（HR：1.09;95%CI：0.84～1.42;P=0.53）。IVUS引導(dǎo)有助于改善LMCA支架置入的遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.2 PCI術(shù)中FFR的應(yīng)用? IVUS是確定疾病解剖范圍的一種很好的工具，但FFR是評估LM狹窄功能學(xué)嚴(yán)重程度的一種更好的工具。DEFER研究中，血管造影顯示：直徑狹窄>50%臨界病變的穩(wěn)定性冠心病患者，F(xiàn)FR≥0.75時延遲PCI治療，與FFR<0.75行PCI治療的患者比較，隨訪5年前者心血管事件顯著低于后者。多項觀察性研究顯示，F(xiàn)FR值為>0.75～0.80的中度狹窄的LMCA患者中，生存率高，事件發(fā)生率低（35%～36%）;這個值通常被認(rèn)為是判斷功能上顯著的狹窄的一個有用的界值[18]。Hamilos M等[19]研究顯示，血管造影評估為輕中度狹窄的LM病變，F(xiàn)FR≥0.80推遲血運重建，長期預(yù)后良好。

IVUS和FFR在LMCA病變的評估中可以起相互補充作用，但兩種技術(shù)都有局限性，可能會傾向于一種模式。例如，IVUS面積測量可能受到成像元件轉(zhuǎn)速、導(dǎo)管方向不同軸或動脈彌漫鈣化等限制。另一方面，F(xiàn)FR可能受到下游血管明顯狹窄的限制，可能低估或高估LM病變的狹窄程度。然而當(dāng)左前降支和旋支動脈都出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，這一點更值得關(guān)注[20]。在這種情況下，IVUS指導(dǎo)是首選。因此，對狹窄嚴(yán)重程度的侵入性評估，IVUS、FFR是對單純血管造影評估的補充[21]。

4心臟團(tuán)隊

無論采用何種血運重建方法，指南都強調(diào)了“心臟團(tuán)隊”方法在復(fù)雜冠狀動脈病變（包括左主干病變）治療中的重要性。心臟團(tuán)隊可以更好的綜合考慮患者知情偏好，權(quán)衡PCI、CABG手術(shù)的風(fēng)險和收益。心臟團(tuán)隊通常包括心臟介入醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生各一名，共同討論制定合理的治療計劃。對于左主干病變及復(fù)雜的冠脈病變，在心臟團(tuán)隊和患者的討論中，應(yīng)充分考慮實現(xiàn)完全血運重建。因為無論采用何種血運重建術(shù)策略，不完全血運重建患者的主要心血管不良事件包括死亡率均高于完全血運重建術(shù)患者[22]。這也許可以解釋SYNTAX的研究結(jié)果，即冠脈解剖復(fù)雜的患者冠脈搭橋術(shù)改善了預(yù)后，因為在SYNTAX和其他研究中，CABG比PCI更容易實現(xiàn)完全血管再生。

5總結(jié)

LMCA是高危險、高死亡率疾病之一，單純藥物治療預(yù)后差，CABG是近年來LMCA的首選治療策略。但隨著PCI相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，新一代藥物涂層支架的問世，降低支架內(nèi)增生和支架內(nèi)晚期、極晚期血栓的發(fā)生率，PCI操作技術(shù)的不斷改進(jìn)，更有效的規(guī)范化藥物治療，IVUS和FFR用于輔助LMCA的血運重建治療的決策，逐步改善了PCI治療的預(yù)后。PCI和CABG之間的療效差距在逐漸縮小。近期隨機試驗中評估的CABG和PCI技術(shù)的進(jìn)展表明，LMCA的PCI是一種安全的選擇，對于SYNTAX低中危的患者，其長期生存率與冠脈搭橋術(shù)相似。PCI患者需要密切的臨床隨訪，因為其可能在未來有更高的再次血運重建率。無論是PCI還是CABG，都需要高水平的心臟團(tuán)隊充分評估患者的病情及病變特點，因人而異，為患者制定最佳的治療策略。

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收稿日期：2019-3-12;修回日期：2019-4-8

編輯/張建婷