陳韻芳

摘要：通過介紹國內(nèi)、國際ICU護理工作量常用測量方法，發(fā)現(xiàn)ICU護理工作量測量方法的不足，目前尚無客觀、全面、統(tǒng)一的護理工作量測量方法，為今后制定出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的符合我國國情的ICU護理工作量測量方法提供參考，從而可更加合理地配置護理人員。

關(guān)鍵詞：ICU;護理工作量;測量方法

中圖分類號：R473? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.019

文章編號：1006-1959（2019）14-0057-04

Abstract：By introducing the commonly used measurement methods of ICU nursing workload in China and the world， I found that the ICU nursing workload measurement method is insufficient. At present， there is no objective， comprehensive and unified measurement method of nursing workload， and ICU which is in line with China's national conditions for the future development of a unified standard. Nursing workload measurement methods provide a reference for more rational allocation of caregivers.

Key words：ICU;Nursing workload;Measurement method

隨著社會的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的提高，護理學(xué)也在不斷發(fā)生變化，護理管理者需要從以往的經(jīng)驗管理逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)管理，由以往的定性管理逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎抗芾?，在確?；颊甙踩盎盍|(zhì)量的情況下，合理地配置工作量及人力資源[1]。重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）是一個危重患者集中的科室，為了避免醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生，ICU采取的是無陪護制度，完全由護士獨自完成護理工作，故ICU的護理工作量明顯多于其它科室，且測量存在一定難度。如何準(zhǔn)確、客觀、有效地對ICU護理工作量進行測量，合理地配置人力資源是ICU護理管理的重要突破口[2]。早在20世紀70年代已有相關(guān)人員開始應(yīng)用工具測量ICU護理工作量，因?qū)CU工作量測量工具需求量的不斷增加，故大量的護理工作量測量方法得以發(fā)展。本文通過綜述ICU護理工作量測量方法，以期為今后的相關(guān)研究提供一定的理論依據(jù)。

1護理工作量定義

美國護理學(xué)者Alghamdi在2016年對“護理工作量”進行了定義，認為“護理工作量”屬于健康文學(xué)中的術(shù)詞，然而卻無專業(yè)的實際解釋[3]。研究中認為護理工作量主要有5個屬性：①全部護理時間的總計量;②行為舉止、技術(shù)、文化水平等護理能力水平，護理需要心理、生理、精神、社會支持的患者時所具備的護理能力;③護理過程中的情感、心理支出以及全部的強體力勞動;④對患者的直接護理權(quán)重，文書書寫、護理管理等不包括在內(nèi);⑤護士在不同班次、患者、病情變化下的應(yīng)變能力。美國的護理學(xué)者 Swiger PA等[4]也認為護理工作量為多維度的操作概念，并不是只有對患者的照護會影響到護理工作量。因此，護理工作量并不僅僅只是護理時間的累計，還包含了各種護理能力與應(yīng)變能力、心理情感的支出等。

2國際上常用ICU護理工作量測量方法

國際上對于ICU護理工作量的評估通常采用患者分類系統(tǒng)，即根據(jù)患者的護理需求以及患者病情的嚴重程度來確定護理工作量。主要的評估系統(tǒng)有：急性生理及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）、簡明急性生理評分（SAPS）、治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS）、護理活動評分系統(tǒng)（NAS）、重癥監(jiān)護護理評分系統(tǒng) （ICNSS）、時間定向評分系統(tǒng)（TOSS）等，目前臨床上以TISS、ICNSS、NAS最為常用。

2.1通過疾病嚴重程度及治療干預(yù)程度反映護理工作量評估系統(tǒng)

2.1.1急性生理及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）? 最初由Knaus WA等[5]在1981年提出APACHE Ⅱ，APACHE Ⅱ為評估疾病嚴重程度的工具，該評分系統(tǒng)由3個部分組成：年齡評分、急性生理評分（APS）、慢性健康評分（CHS），APACHE的總分即為這3部分的分數(shù)之和，分值為0～71分，分數(shù)越高則說明疾病越嚴重。隨后又有學(xué)者提出了APACHE Ⅲ與APACHE Ⅳ，然而目前ICU應(yīng)用最為廣泛的評分系統(tǒng)依然為APACHE Ⅱ，該系統(tǒng)能夠?qū)CU患者的病情進行評估，并且可幫助判斷預(yù)后。近些年來，在ICU護理工作量評估及人力資源配置方面也有用到APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)。丘宇茹等[6]的研究中以29名ICU護士為研究對象，依據(jù)APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)配置人力分配資源，比較試驗前后的護理質(zhì)量及滿意度發(fā)現(xiàn)試驗后的護理質(zhì)量及護理滿意度均明顯高于試驗前。趙玉敏等[7]通過相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，采用APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)配置人力資源，在護理質(zhì)量、護理滿意度方面明顯優(yōu)于主觀判斷分配法。Peng I等[8]通過相關(guān)研究認為APACHE評分系統(tǒng)可用于評估護理工作量。有學(xué)者[9]認為通過APACHE評分系統(tǒng)能夠合理地利用ICU護理人力資源，幫助護理管理者有效地配置人力資源，降低工作強度，并提高護理滿意度。但是APACHE是為綜合ICU所設(shè)計的，在專科ICU中的應(yīng)用受限，且原本是用于評估疾病的嚴重程度，目前對于評估ICU護理工作量還存在一定的爭議性。另外，APACHE評分系統(tǒng)需要2～24 h才能完全獲得各項參數(shù)，因此次在護理工作量評估中的應(yīng)用也受到了一定限制。

2.1.2簡明急性生理評分（SAPS）? Legall JR等[10]在1984年首次提出了SAPS I，然后又通過不斷完善，在1993年提出SAPS Ⅱ。SAPS也是擁有評估ICU危重患者病情的評分系統(tǒng)。SAPS Ⅱ由17個變量組成，每個變量取值范圍為0～26分，選取入住24 h以內(nèi)的最差值，SAPS總分即為各項分值的總和，總分值范圍為0～163分，分值越高則代表病情越重，死亡率也越高。2005年Metnitz PU等[11]提出了SAPS Ⅲ，盡管其相關(guān)指標(biāo)更為科學(xué)，其預(yù)測作用也越強，但是與SAPS Ⅱ相比，其風(fēng)險評估的適應(yīng)性不好，故還需要進一步驗證其在ICU中的應(yīng)用。Lucchini R等[12]的研究結(jié)果顯示，SAPS并不能很好地反映出護理需求，有部分患者的SAPS評分較高，而其護理需求量卻相對較低，而有些患者的SAPS評分較低，但護理需求卻相對較高。雖然臨床上SAPS的使用比較便捷，也容易收集數(shù)據(jù)，但是其計分卻比較粗糙，并沒有不同疾病的權(quán)重，故臨床上常用于與其它評估系統(tǒng)進行比較。

2.1.3治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS）? TISS最初由美國的Cullen DJ等[13]制定，由57個條目組成，主要通過評估患者的病情嚴重程度來測量護理工作量，從而對ICU護理人力資源進行配置。通過不斷的完善，由最開始的57個條目發(fā)展為了76個條目，然后又將其精簡為28項條目，即TISS-28[14]。TISS-28由7個評估項目組成：基礎(chǔ)治療、代謝支持、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持神經(jīng)、特殊干預(yù)、系統(tǒng)支持，每1個類別中工作負荷不同，分值不同，通常為1～8分。所需護理項目對應(yīng)分數(shù)之和即為TISS-28的總分，即為患者需要的護理工作量。Miranda DR等[15]通過相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TISS-28中的條目反映出的護理工作內(nèi)容只有43.3%，沒有包括的內(nèi)容還有34.3%。Schonhofer B等[16]通過相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對于長期使用呼吸機的患者，TISS-28并不能夠很好地反映出在脫機過程中護士的護理工作。故應(yīng)用TISS-28時需要考慮患者病情的嚴重程度、護理活動、醫(yī)療水平等產(chǎn)生的影響。盡管TISS已經(jīng)發(fā)展出了多個版本，然而以上的不足使得其臨床應(yīng)用價值越來越被限制。

2.2通過護理活動內(nèi)容反映護理工作量的評估系統(tǒng)

2.2.1護理活動評分系統(tǒng)（NAS）? NAS是由TISS發(fā)展而來。Miranda DR等[17]在1997年開始對ICU護理工作量測量方法的研究，并提出了NEMS。然而這些評估系統(tǒng)均沒有患者及家屬關(guān)懷、基礎(chǔ)護理等，患者需要的護理工作量與評估系統(tǒng)反映的病情嚴重程度間并不是線性關(guān)系。故Miranda DR等[15]通過抽樣法以及專家咨詢法在15個國家99個ICU的工作項目中選取了15項新措施，并與TISS-28合并成了23項，制定了NAS。NAS由23項護理項目組成，包含有5個維度：護理行政管理工作、活動與體位、監(jiān)測與輸液、對患者及其家屬的支持、衛(wèi)生保健。每項條目均有對應(yīng)的分值，總分值范圍為0～177分，分值越高則護理工作量就越大。NAS目前已經(jīng)在多個國家及地區(qū)的ICU中應(yīng)用[18，19]。一項多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，不同的ICU在應(yīng)用NAS時，研究對象對于NAS中各條目均有比較一致的認識，且NAS在不同的ICU測得的分數(shù)并不相同，說明NAS適用于不同的國家及地區(qū)，可以為ICU護理管理者提供合理配置人力資源的參考依據(jù)。

2.2.2重癥監(jiān)護護理評分系統(tǒng)（ICNSS）? 芬蘭的Pyykk？觟 AK等[20]在2000年首次提出了ICNSS，最初被提出時即在歐美等國家廣泛使用，且對于ICU護理工作量測量的效度及信度均較高[21]。ICNSS的評估項目一共有16個，每一項的分值為1～4分，分數(shù)越高則需要的護理工作量越大。Pyykk？觟 AK等[21]深入地研究了該量表。發(fā)現(xiàn)該量表評分與SAPS評分及A-PACHE Ⅱ評分具有較強的相關(guān)性，且與護患比有關(guān)，因此ICNSS是一種較好的評估系統(tǒng)，可以通過ICNSS評分合理地配置護理人力資源。另外，還有相關(guān)研究結(jié)果顯示[22]，與TISS-28相比，ICNSS測量的護理工作量相對更高，可見ICNSS比TISS-28更有優(yōu)勢。ICNSS測量的護理工作量中包含了患者親屬以及重要關(guān)系人的照護，但是并沒有包含護理管理、護理文書等間接管理工作，故不夠全面。

2.2.3 時間定向評分系統(tǒng)（TOSS）? 1991年，UIRTI在意大利成立了研究小組，建立了TOSS，TOSS由13項內(nèi)容組成，包括了靜脈輸液、給藥等基礎(chǔ)護理，同時也包括了機械通氣、血流動力學(xué)監(jiān)測等復(fù)雜系統(tǒng)、器官的護理[23]，通過對2710例患者使用TOSS，證實其信效度較好，因此可以應(yīng)用TOSS評分系統(tǒng)測量ICU危重患者的護理工作量，且是一個簡單便捷的測量方法。但是TOSS并沒有考慮到嚴密觀察所耗費的時間，這在護理活動中也非常重要。Vitacca M等[24]通過相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TOSS進行評估，大概會低估38%的護理工作量，其相關(guān)性并不好，因此在臨床上的應(yīng)用受到了一定限制。

3國內(nèi)常用ICU護理工作量測量方法

近些年來，國內(nèi)學(xué)者也對ICU護理工作量的測量展開了各種研究;主要有：引入TISS-28、ICNSS、NAS等國際評估系統(tǒng)、主觀評估法、工時測量法、負荷權(quán)重法、護理級別分類法等。

3.1引入國際評估系統(tǒng)? 目前我國已經(jīng)引入了TISS-28、ICNSS、NAS等國際評估系統(tǒng)，并在ICU護理工作量測量中廣泛應(yīng)用。如NAS評分系統(tǒng)，國內(nèi)的沙麗[25]最早在2007年使用中文版NAS測量ICU護理工作量，發(fā)現(xiàn)NAS可真實地評估護理活動時間，并不是靠評估患者病情來反映護理工作量。然后我國開始普遍使用NAS評估ICU護理工作量[26]。周艷紅等[27]的研究中采用了APACHE Ⅱ、ICNSS及NAS評估心臟外科ICU護理工作量，發(fā)現(xiàn)這三種評分系統(tǒng)預(yù)測的護患比與實際存在一定差異性，實際護患比最低，而ICNSS預(yù)測護患比最高，NAS 與APACHE Ⅱ預(yù)測護患比居中，在不同組間，NAS預(yù)測護患比的區(qū)分度最佳，可以看出NAS對于護理工作量的預(yù)測具有較好的適用度。雖然已經(jīng)開始廣泛引用國際上各護理工作量評估系統(tǒng)，但是也不是十分符合我國國情，尚需進行不斷完善。