MRI對(duì)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤良惡性的診斷價(jià)值

王召華　李小虎　錢銀鋒　趙雪梅　王麗娜　朱婉秋　侯唯姝　柏亞

摘要：目的? 探討MRI對(duì)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）良惡性的鑒別診斷價(jià)值。方法? 收集2012年1月～2018年6月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的IPMN患者24例，均行MRI檢查（包括MRI平掃、三期增強(qiáng)以及MRCP），分析IPMN MRI表現(xiàn)、IPMN良惡性因素，并采用ROC曲線分析IPMN腫瘤最大徑及胰管擴(kuò)張直徑與腫瘤良惡性關(guān)系。結(jié)果? 24例IPMN患者中，良性14例，惡性10例。良性與惡性在性別、腫瘤分型、病變位置間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;惡性年齡大于良性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。IPMN惡性腫瘤最大徑為（55.70±10.73）mm，大于良性的（34.20±7.65）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;IPMN腫瘤最大徑與腫瘤良惡性關(guān)系ROC曲線分析得出：曲線下面積（AUC）為0.87，腫瘤最大徑最佳臨界值為46.40 mm，敏感度為85.68%，特異性為83.35%。IPMN惡性主胰管擴(kuò)張最大徑為（8.91±3.22）mm，大于良性的（4.82±1.33）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;IPMN胰管擴(kuò)張直徑與腫瘤良惡性關(guān)系ROC曲線分析得出：AUC為0.88，胰管擴(kuò)張最大徑最佳臨界值為7.35 mm，敏感度為70.00%，特異性為85.73%。結(jié)論? MRI能很好顯示胰管擴(kuò)張、囊性病變、管壁內(nèi)結(jié)節(jié)等特征，在評(píng)估IPMN良惡性中具有敏感性。

關(guān)鍵詞：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤;胰腺;磁共振成像

中圖分類號(hào)：R445.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.056

文章編號(hào)：1006-1959（2019）14-0166-04

Abstract：Objective To investigate the value of MRI in the differential diagnosis of benign and malignant intraductal papillary mucinous neoplasms （IPMN）. Methods? 24 patients with IPMN who underwent surgical pathology from January 2012 to June 2018 were enrolled. All patients underwent MRI （including MRI， third-phase enhancement and MRCP）， and analyzed IPMN MRI findings and IPMN benign and malignant factors. The ROC curve was used to analyze the relationship between the maximum diameter of the IPMN tumor and the diameter of the pancreatic duct and the benign and malignant tumors. Results? Of the 24 patients with IPMN， 14 were benign and 10 were malignant. There were no significant differences in benign and malignant gender， tumor classification， and lesion location （P>0.05）. Malignant age was greater than benign，the difference was statistically significant （P<0.05）. The maximum diameter of IPMN malignant tumor was （55.70±10.73） mm， which was greater than benign （34.20±7.65） mm， the difference was statistically significant （P<0.05）. The maximum diameter of IPMN tumor and the relationship between benign and malignant tumors were analyzed by ROC curve： curve The lower area （AUC） was 0.87， the optimal maximum diameter of the tumor was 46.40 mm， the sensitivity was 85.68%， and the specificity was 83.35%. The maximal diameter of malignant main pancreatic duct in IPMN was （8.91±3.22） mm， which was greater than benign （4.82±1.33） mm，the difference was statistically significant （P<0.05）. The ROC curve analysis of the relationship between the diameter of pancreatic duct dilatation and the benign and malignant tumors of IPMN It was concluded that the AUC was 0.88， the optimal maximum diameter of the pancreatic duct was 7.35 mm， the sensitivity was 70.00%， and the specificity was 85.73%.Conclusion? MRI can show the characteristics of pancreatic duct dilatation， cystic lesions， nodules in the wall， and is sensitive in the evaluation of benign and malignant IPMN.

Key words：Intraductal papillary myxoma;Pancreas;Magnetic resonance imaging

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（intraductal papillary mucionous neoplasm，IPMN）是指發(fā)生于主胰管、分支胰管，可產(chǎn)生大量粘液的一類上皮乳頭狀增殖性病變，起源于導(dǎo)管上皮細(xì)胞，是胰腺相對(duì)較為少見(jiàn)的囊性或囊實(shí)性腫瘤，其發(fā)生概率占胰腺腫瘤1%～3%[1]，占胰腺囊性腫瘤的20%～33%[2]。根據(jù)發(fā)生部位不同將其分為主胰管型、分支胰管型、混合型;根據(jù)導(dǎo)管上皮增生的異型性，將其分為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤、交界性和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液癌[3]。IPMN良惡性診斷對(duì)于患者的治療和預(yù)后具有重要意義，本文主要探討MRI對(duì)IPMN良惡性的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2012年1月～2018年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的IPMN患者24例，所有患者入院后術(shù)前均行胰腺M(fèi)RI平掃加增強(qiáng)檢查以及MRCP檢查，排除胰腺其他疾病以及相關(guān)膽道疾病者;其中男性13例，女性11例;年齡36～88歲，平均年齡（63.00±10.65）歲;臨床癥狀：持續(xù)性上腹痛10例、黃疸3例、發(fā)熱4例，無(wú)癥狀7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法? 檢查前囑咐患者禁食6 h，采用GE Signa HDX 3.0T磁共振系統(tǒng)檢查，體部相控陣表面線圈?；颊哐雠P于檢查床，掃描前訓(xùn)練患者均勻呼吸、聽(tīng)指令憋氣，所有患者均行軸位T1WI、T2WI、MRCP、三期增強(qiáng)T1WI，T1用LAVA：TR/TE/TI=2.7 ms/1.3 ms/5.0 ms，厚5 mm，間距-2.5 mm，矩陣270×224，NEX=0.72;T2用抑脂F(xiàn)SE，TR/TE=6316 ms/90 ms，厚6 mm，間距2 mm，矩陣320×224，NEX=2。MRCP采用2D SSFSE：TR/TE=6000 ms/1000 ms，厚40～60 mm，矩陣320×288，NEX=1。平掃后肘部靜脈推入0.1 mmol/kg的增強(qiáng)造影劑，流速為2～5 ml/s，隨后注入約20 ml生理鹽水，獲得軸位動(dòng)脈期、門脈期和延遲期增強(qiáng)圖像，成像參數(shù)同時(shí)平掃LAVA T1WI，門脈期和延遲期期間獲得冠狀位增強(qiáng)圖像，用LAVA序列：TR/TE/TI=3.8 ms/1.6 ms/5.0 ms，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，層厚3.2 mm，層間距-2.4 mm，矩陣256×200，NEX=0.72。MRI檢查結(jié)果均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師共同審閱。

1.3腫瘤分型判斷標(biāo)準(zhǔn)? 將無(wú)不典型增生或輕度不典型增生的腫瘤劃歸視為良性，中至重度不典型增生或者胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌劃視為惡性。參照國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)制訂的福岡共識(shí)對(duì)IPMN進(jìn)行分型：①主胰管型：排除其他梗阻因素及慢性胰腺炎后，主胰管節(jié)段性或彌漫性擴(kuò)張且直徑>5 mm;②分支胰管型：胰腺囊腫直徑>0.5 cm且與胰管相通;③混合型：同時(shí)具有主胰管型和分支胰管型特征[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2 檢驗(yàn)。IPMN良惡性因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，采用ROC曲線分析IPMN腫瘤最大徑及胰管擴(kuò)張直徑與腫瘤良惡性關(guān)系。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 IPMN MRI表現(xiàn)? 24例IPMN患者中，良性14例，惡性10例。分支型MRI表現(xiàn)為胰腺囊狀病灶并與胰管相通，無(wú)明顯胰管擴(kuò)張（圖1）;混合型表現(xiàn)為胰腺囊狀病灶與胰管相通，同時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張胰管，部分囊壁或管壁內(nèi)伴結(jié)節(jié)（圖2）;主胰管型表現(xiàn)為胰管擴(kuò)張，部分可見(jiàn)管壁內(nèi)結(jié)節(jié)（圖3）;部分分支型患者可見(jiàn)囊壁內(nèi)軟組織腫塊（圖4）。

2.2 IPMN良惡性因素分析? 良性與惡性在性別、腫瘤分型、病變位置間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），惡性年齡大于良性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 IPMN腫瘤最大徑與腫瘤良惡性關(guān)系ROC曲線分析? IPMN惡性腫瘤最大徑為（55.70±10.73）mm，大于良性的（34.20±7.65）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.13，P=0.00）。以IPMN患者良惡性為狀態(tài)變量，以IPMN患者腫瘤最大徑為檢驗(yàn)變量制作ROC曲線，結(jié)果顯示：曲線下面積（AUC）為0.87，腫瘤最大徑最佳臨界值為46.40 mm，敏感度為85.68%，特異性為83.35%，見(jiàn)圖5。

2.4 IPMN胰管擴(kuò)張直徑與腫瘤良惡性關(guān)系ROC曲線分析? 惡性主胰管擴(kuò)張最大徑為（8.91±3.22）mm，大于良性的（4.82±1.33）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.88，P=0.02）。以IPMN患者良惡性為狀態(tài)變量，以胰管擴(kuò)張最大徑為檢驗(yàn)變量制作ROC曲線，結(jié)果顯示：AUC為0.88，胰管擴(kuò)張最大徑最佳臨界值為7.35 mm，敏感度為70.00%，特異性為85.73%，見(jiàn)圖6。

3討論

IPMN起源于胰腺內(nèi)主胰管或其分支上皮較為少見(jiàn)的胰腺腫瘤，好發(fā)于老年患者，男性多于女性[5]，依據(jù)病變累及不同部位胰管，可以分為主胰管型、分支胰管型、混合型，從良性增生到異型增生到原位癌、侵襲性癌的發(fā)展性的交界性腫瘤性病變[6]，其臨床多表現(xiàn)為上腹痛、黃疸等，部分可無(wú)癥狀，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，患者的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查。IPMN在影像學(xué)上需要與其他胰腺病變相鑒別，包括胰腺粘液性囊腺性腫瘤、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎等，MRI可以很好的顯示胰腺囊性病變的結(jié)構(gòu)及內(nèi)容物，不同胰腺病變具有不同的影像學(xué)特點(diǎn)[7]，囊性病灶與胰管是否相通是IPMN區(qū)別于胰腺其他囊性病變的主要特征。本研究中分支型IPMN患者M(jìn)RI表現(xiàn)為胰腺囊狀病灶并與胰管相通，無(wú)明顯胰管擴(kuò)張;混合型IPMN患者M(jìn)RI表現(xiàn)為胰腺囊狀病灶與胰管相通，同時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張胰管，部分囊壁或管壁內(nèi)伴結(jié)節(jié);主胰管型IPMN患者M(jìn)RI表現(xiàn)為胰管擴(kuò)張，部分可見(jiàn)管壁內(nèi)結(jié)節(jié);部分分支型IPMN患者可見(jiàn)囊壁內(nèi)軟組織腫塊。而胰腺粘液性囊腺性腫瘤好發(fā)于女性，多突向胰腺主體外生長(zhǎng)，胰管多不擴(kuò)張，且腫塊不與胰管相通。胰腺假性囊腫多有急慢性胰腺炎或外傷病史，是胰液或炎性潴留性囊腫，無(wú)壁內(nèi)結(jié)節(jié)，囊壁多無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。慢性胰腺炎造成主胰管擴(kuò)張主要與主胰管型IPMN相鑒別，臨床上患者多有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作上腹痛病史，胰腺形態(tài)多萎縮，?？梢?jiàn)鈣化，慢性胰腺炎造成的胰管擴(kuò)張多粗細(xì)不均。

IPMN是一種交界性腫瘤，發(fā)展為惡性的時(shí)間較長(zhǎng)，且預(yù)后較其他胰腺惡性腫瘤相對(duì)較好，早期干預(yù)能有效防止腫瘤的發(fā)展，因此早期診斷并鑒別良惡性對(duì)于患者治療、預(yù)后及隨訪具有重要意義。Sahani D等[8]提出腫瘤最大直徑>5 cm，主胰管直徑>15 mm，管壁或者囊壁內(nèi)附壁結(jié)節(jié)>10 mm時(shí)，提示惡性;Kubo H等[9]研究認(rèn)為主胰管型IPMN，其主胰管擴(kuò)張直徑>10 mm，分支胰管型腫瘤直徑>40 mm，囊壁或管壁附壁結(jié)節(jié)直徑>10 mm，高度提示惡性。另有研究認(rèn)為主胰管擴(kuò)張最大直徑>6 mm[10]、>7 mm[11]、>8 mm[12]以及>10 mm[13]時(shí)，提示IPMN腫瘤為惡性。常規(guī)較為敏感的腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA等在早期IPMN患者中常為陰性[14]。本研究結(jié)果顯示，良性與惡性在性別、腫瘤分型、病變位置間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;惡性年齡大于良性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與以往報(bào)道一致[6]。IPMN惡性腫瘤最大徑為（55.70±10.73）mm，大于良性的（34.20±7.65）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;IPMN腫瘤最大徑與腫瘤良惡性關(guān)系ROC曲線分析得出：曲線下面積（AUC）為0.87，腫瘤最大徑最佳臨界值為46.40 mm，敏感度為85.68%，特異性為83.35%。以腫瘤最大徑46.40 mm為臨界值判斷IPMN良惡性其敏感性和特異性最高。IPMN惡性主胰管擴(kuò)張最大徑為（8.91±3.22）mm，大于良性的（4.82±1.33）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;IPMN胰管擴(kuò)張直徑與腫瘤良惡性關(guān)系ROC曲線分析得出：AUC為0.88，胰管擴(kuò)張最大徑最佳臨界值為7.35 mm，敏感度為70.00%，特異性為85.73%，以胰管擴(kuò)張最大徑7.35 mm為臨界值判斷IPMN良惡性其敏感度和特異性最高。

綜上所述，IPMN胰管擴(kuò)張最大直徑>7.35 mm，腫瘤最大直徑>46.40 mm，提示惡性傾向;且MRI能很好顯示胰管擴(kuò)張、囊性病變、管壁內(nèi)結(jié)節(jié)等特征，在評(píng)估IPMN良惡性中具有敏感性。此外，IPMN良惡性仍需結(jié)合其他影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。

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收稿日期：2019-3-9;修回日期：2019-3-19

編輯/杜帆