陳禹舒　姜凡　譚捷　顧莉莉　羅平　梁婧　徐曉薇

摘要：目的? 探討Tei指數(shù)評(píng)估先天性心臟病（CHD）胎兒左心室功能的應(yīng)用價(jià)值。方法? 收集2017年6月～2018年10月于我院經(jīng)胎兒超聲心動(dòng)圖診斷為CHD胎兒44例作為病例組，根據(jù)心胸面積比值大小分為心胸比正常（n=29）和心胸比增大（n=15）;另選取同期同孕齡正常妊娠胎兒60例作為正常對(duì)照組。利用M型超聲心動(dòng)圖和脈沖多普勒觀(guān)察所有胎兒左室短軸縮短率（LVFS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），二尖瓣口E/A值及左心室的Tei指數(shù)（LVTei）。結(jié)果? 病例組胎兒LVEF低于正常對(duì)照組胎兒，LVTei高于正常對(duì)照組胎兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組胎兒LVFS、E/A比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病例組中心胸比正常胎兒LVTei高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;病例組中心胸比正常胎兒與正常對(duì)照組LVEF、LVFS及E/A比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病例組中心胸比增大胎兒LVTei高于心胸比正常及正常對(duì)照組胎兒，LVEF、LVFS及E/A低于心胸比正常及正常對(duì)照組胎兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? Tei指數(shù)測(cè)量方法簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，可作為評(píng)估CHD胎兒左心功能的指標(biāo)，為早期評(píng)估患兒預(yù)后提供可靠依據(jù)，并指導(dǎo)患兒圍產(chǎn)期的治療。

關(guān)鍵詞：Tei指數(shù);先天性心臟病;心胸面積比值;胎兒心功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.027

文章編號(hào)：1006-1959（2019）14-0087-04

Abstract：Objective? To investigate the application value of Tei index in evaluating left ventricular function in congenital heart disease （CHD）. Methods? From June 2017 to October 2018， 44 cases of CHD fetus were diagnosed as fetal cases by fetal echocardiography. According to the ratio of cardiothoracic area， the cardiothoracic ratio was normal （n=29） and the ratio of cardiothoracic ratio was increased（n=15）; 60 cases of normal pregnancy with the same gestational age were selected as the normal control group. All fetal left ventricular short axis shortening rate （LVFS）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， mitral valve E/A value， and left ventricular Tei index （LVTei） were observed using M-mode echocardiography and pulsed Doppler.Results? The fetal LVEF in the case group was lower than that in the normal control group， and the LVTei was higher than that in the normal control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the LVFS and E/A between the two groups （P>0.05）. In the case group， the central chest was higher than the normal fetus LVTei than the normal control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the normal group and the normal control group LVEF， LVFS and E/A （P>0.05）. In the case group， the chest height ratio of the fetus was higher than that of the normal and normal control group. The LVEF， LVFS and E/A were lower than those of the normal and normal control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The Tei index measurement method is simple and reproducible. It can be used as an index to evaluate the left ventricular function of CHD， provide a reliable basis for early assessment of the prognosis of children， and guide the treatment of perinatal period.

Key words：Tei index;Congenital heart disease;Ratio of cardiothoracic area;Fetal heart function

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）目前是我國(guó)出生缺陷病種中發(fā)病率最高的一種，胎兒期部分嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常會(huì)對(duì)胎兒或新生兒造成嚴(yán)重后果[1]。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查在對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形進(jìn)行判斷的同時(shí)，還可以測(cè)量心功能指標(biāo)評(píng)估胎兒的心功能狀態(tài)。Tei指數(shù)即心肌做功指數(shù)，是一種定量評(píng)估心臟整體功能的無(wú)創(chuàng)性方法[2]。本研究對(duì)2017年6月～2018年10月我院就診的44例CHD胎兒進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，探討Tei指數(shù)在評(píng)估CHD胎兒左心功能的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2017年6月～2018年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)胎兒超聲心動(dòng)圖診斷CHD的中孕期胎兒44例作為病例組，其中心胸面積比值≤0.35為心胸比正常（n=29），心胸面積比值>0.35為心胸比增大（n=15）。另外選取同孕期接受胎兒超聲心動(dòng)圖檢查且產(chǎn)前篩查未見(jiàn)明顯異常、產(chǎn)后證實(shí)新生兒正常的中孕期胎兒60例作為正常對(duì)照組。病例組胎兒心胸比正常孕婦年齡21～30歲，平均年齡（25.07±2.43）歲;孕周21～27周，平均孕周（23.74±1.26）周;胎兒CHD類(lèi)型：左心發(fā)育不良3例、法洛四聯(lián)癥4例、室間隔缺損11例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位5例、肺動(dòng)脈狹窄6例。病例組胎兒心胸比增大孕婦年齡22～28歲，平均年齡（25.60±1.60）歲;孕周22～24周，平均孕周（23.40±0.57）周;正常對(duì)照組孕婦年齡20～33歲，平均年齡（25.20±2.97）歲;孕周20～27周，平均孕周（23.63±1.40）周;胎兒CHD類(lèi)型：左心發(fā)育不良1例、法洛四聯(lián)癥3例、室間隔缺損5例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位3例、肺動(dòng)脈狹窄3例。三組孕婦年齡、孕周等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕齡20～28周;②末次月經(jīng)時(shí)間準(zhǔn)確且自然妊娠、單胎妊娠、孕期無(wú)用藥史，無(wú)病毒感染史，無(wú)有毒物質(zhì)或致畸物暴露史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患慢性器質(zhì)性疾病或妊娠合并癥者;②由于腹壁脂肪層厚、腹壁疤痕等原因?qū)е骂l譜圖像質(zhì)量差者。

1.3儀器與方法

1.3.1儀器? 采用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，脈沖多普勒血流頻譜取樣容積為2.0 mm，多普勒掃描速度50～100 mm/s，探頭頻率2.0～5.0 MHz的凸陣探頭。孕婦取仰臥位，經(jīng)腹行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

1.3.2測(cè)量左心室Tei指數(shù)? 將脈沖多普勒取樣門(mén)放置于左心室的流入道和流出道，取得各瓣口頻譜曲線(xiàn)，注意超聲波束與血流方向平行或者夾角<20°。測(cè)量從二尖瓣口前一心動(dòng)周期A峰止點(diǎn)至下一心動(dòng)周期E峰起點(diǎn)時(shí)間（a）、主動(dòng)脈瓣口收縮期持續(xù)時(shí)間（b），LVTei指數(shù)=（a-b）/b，見(jiàn)圖1。

1.3.3測(cè)量心功能指標(biāo)? 在胎兒四腔心切面，使用脈沖多普勒測(cè)得二尖瓣舒張期E峰、A峰的峰值流速，計(jì)算得到E/A比值（圖1）。在胎兒左室長(zhǎng)軸切面，通過(guò)M型超聲獲得左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS），注意取樣線(xiàn)應(yīng)垂直于左室壁（圖2）。

1.4觀(guān)察指標(biāo)? 觀(guān)察三組胎兒左室短軸縮短率（LVFS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），二尖瓣口E/A值及LVTei指數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組心功能指標(biāo)比較? 病例組胎兒LVEF低于正常對(duì)照組胎兒，LVTei高于正常對(duì)照組胎兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組胎兒LVFS、E/A比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2心胸比正常、增大與正常對(duì)照組心功能比較? 病例組中心胸比正常胎兒LVTei高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;病例組中心胸比正常胎兒與正常對(duì)照組胎兒LVEF、LVFS及E/A比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病例組中心胸比增大胎兒LVTei高于心胸比正常組及正常對(duì)照組胎兒，LVEF、LVFS及E/A低于心胸比正常組及正常對(duì)照組胎兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

CHD是最常見(jiàn)的胎兒結(jié)構(gòu)畸形，是出生缺陷中新生兒死亡的主要原因。胎兒CHD與染色體畸形和遺傳綜合征密切相關(guān)，會(huì)對(duì)胎兒造成嚴(yán)重不良后果[3]。胎兒超聲心動(dòng)圖技術(shù)的應(yīng)用，可以在胎兒期識(shí)別特定的心臟結(jié)構(gòu)畸形，并通過(guò)彩色和脈沖多普勒技術(shù)發(fā)現(xiàn)胎兒心臟血流動(dòng)力學(xué)及心功能改變。當(dāng)胎兒心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生異常后，其左、右心前后負(fù)荷會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致心室收縮舒張功能減退，在胎兒心臟收縮功能無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育需要時(shí)出現(xiàn)心肌功能失代償，超聲聲像圖常表現(xiàn)出心胸面積比值增大，顯著的瓣膜返流，靜脈導(dǎo)管頻譜改變，胎兒皮膚水腫等[4]。臍靜脈的血流改變被認(rèn)為是胎兒心力衰竭終末期表現(xiàn)，提示心功能?chē)?yán)重受損，胎兒預(yù)后極差[5]。胎兒心功能異常會(huì)對(duì)胎兒生命健康造成巨大威脅，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致胎兒死亡。

射血分?jǐn)?shù)（EF）和短軸縮短率（FS）是評(píng)價(jià)心室收縮功能最常用的指標(biāo)，E/A比值是用于跨房室瓣口血流的定量分析，其主要反映心室的舒張功能。有研究表明，當(dāng)胎兒心臟發(fā)生容量負(fù)荷改變時(shí)，心臟的結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，如對(duì)于雙胎輸血綜合征的受血兒，由于其體內(nèi)血容量增加，心臟前后負(fù)荷不斷加重，最終出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心肌肥厚等表現(xiàn)，其EF和FS較正常胎兒顯著下降[6]。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，以上指標(biāo)可以單獨(dú)評(píng)價(jià)心室收縮或舒張功能改變，但考慮到胎兒心臟解剖生理的獨(dú)特性，且由于動(dòng)脈導(dǎo)管及卵圓孔的存在[7]，心臟結(jié)構(gòu)改變時(shí)會(huì)重新分流，因此大多數(shù)CHD胎兒在宮內(nèi)耐受良好。當(dāng)CHD胎兒心功能發(fā)生變化時(shí)，其收縮和舒張功能之間的相互影響會(huì)更為復(fù)雜，此時(shí)需要客觀(guān)地評(píng)估胎兒心臟整體功能。

Tei指數(shù)是一種用于定量評(píng)估心室整體收縮和舒張功能的無(wú)創(chuàng)性方法[8]。它通過(guò)兩個(gè)等容時(shí)間間隔與心室射血時(shí)間的比率提供心臟在收縮相與舒張相使用時(shí)間量的量度，其結(jié)果是時(shí)相的比值，且不受心率和心臟幾何形態(tài)的影響，同時(shí)還具有測(cè)量方法簡(jiǎn)單，可重復(fù)性較強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[9，10]。Natarajan S[11]等通過(guò)對(duì)84例左心發(fā)育不良綜合征（HLHS）的胎兒在孕17周時(shí)進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，其研究結(jié)果顯示，在HLHS胎兒中，其三尖瓣E/A值顯著低于正常胎兒組[（0.6±0.1）vs（0.7±0.1），P<0.001）]，而右心室的Tei指數(shù)顯著高于正常胎兒組[（0.47±0.14）vs（0.40±0.10），P<0.001）]，將HLHS根據(jù)左心室結(jié)構(gòu)分組后發(fā)現(xiàn)，存在左心室心內(nèi)膜彈性纖維增生的胎兒其右心功能指標(biāo)差異性最顯著。

在CHD胎兒中，由于其心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，血流動(dòng)力學(xué)變化也將于正常胎兒不同。在疾病發(fā)展的早期階段，胎兒心臟盡管已發(fā)生結(jié)構(gòu)上的異常或血流動(dòng)力學(xué)的改變，但尚未導(dǎo)致形態(tài)上的代償性重構(gòu)，因此二維超聲表現(xiàn)的心胸比例正常無(wú)法反映出胎兒心功能的變化。在臨床工作中，胎兒心臟擴(kuò)大常常是心功能不全的首發(fā)表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)CHD胎兒心胸面積比值>0.35時(shí)，提示心功能已出現(xiàn)變化，應(yīng)使用心功能參數(shù)對(duì)胎兒心室功能進(jìn)行定量分析，利用M型超聲心動(dòng)圖計(jì)算心室的EF或FS可以評(píng)估胎兒心臟的整體收縮性，但該參數(shù)常常在心肌功能障礙的晚期發(fā)生變化?？紤]到胎兒心臟結(jié)構(gòu)在CHD發(fā)展的早期階段發(fā)生代償性重塑[12]，胎兒超聲心動(dòng)圖參數(shù)的使用對(duì)于早期檢測(cè)胎兒心功能變化具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，病例組胎兒LVEF低于正常對(duì)照組胎兒，LVTei高于正常對(duì)照組胎兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組胎兒LVFS、E/A比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病例組中心胸比正常胎兒LVTei高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;病例組中心胸比正常胎兒與正常對(duì)照組胎兒LVEF、LVFS及E/A比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病例組中心胸比增大胎兒LVTei高于心胸比正常組及正常對(duì)照組胎兒，LVEF、LVFS及E/A低于心胸比正常組及正常對(duì)照組胎兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明在胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的初始階段，使用LVEF、LVFS、E/A比值等傳統(tǒng)心功能測(cè)量方法并不能判斷胎兒心功能是否存在變化，只有在二維超聲下出現(xiàn)心胸比例增大等胎兒形態(tài)學(xué)改變時(shí)，這些傳統(tǒng)指標(biāo)才能夠在心功能的定量測(cè)量中表現(xiàn)出來(lái)。其中Tei指數(shù)在CHD胎兒尚未發(fā)生形態(tài)學(xué)變化時(shí)較正常對(duì)照組升高，提示Tei指數(shù)可以在CHD胎兒心功能異常的早期階段發(fā)現(xiàn)胎兒心功能的改變。Bhorat IE[13]等通過(guò)研究胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（IUGR）胎兒的心室Tei指數(shù)、房室瓣E/A值，并探討與胎兒結(jié)局的相關(guān)性，其研究結(jié)果顯示IUGR胎兒的Tei指數(shù)顯著高于正常胎兒，并隨IUGR的嚴(yán)重程度增加而增加，該結(jié)果表示胎兒心肌功能隨IUGR嚴(yán)重程度加重惡化;同時(shí)Tei指數(shù)和E/A比值的大小和圍產(chǎn)期胎兒結(jié)局相關(guān)，且Tei指數(shù)在評(píng)估不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的敏感性?xún)?yōu)于E/A比值。

本研究認(rèn)為在胎兒CHD發(fā)展的初始階段，由于心臟結(jié)構(gòu)改變、血流動(dòng)力學(xué)的變化及心臟前后負(fù)荷的改變，心臟收縮、舒張功能在早期發(fā)生代償變化，但在發(fā)展至心功能衰竭的過(guò)程中，心臟結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生代償性重塑，心功能和心臟形態(tài)會(huì)在重塑過(guò)程中發(fā)生改變。在這個(gè)階段內(nèi)，由于胎兒心臟體積小、心率快等自身?xiàng)l件限制，使用傳統(tǒng)心功能檢測(cè)方法無(wú)法對(duì)胎兒心功能變化做出及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，LVFS、LVEF和E/A作為評(píng)價(jià)左心功能的傳統(tǒng)指標(biāo)，其結(jié)果不受孕周影響，有較好的臨床價(jià)值，但要獲取其準(zhǔn)確測(cè)值，需要M型取樣線(xiàn)能垂直于左室壁，在實(shí)際應(yīng)用中受胎位影響其測(cè)量方法相對(duì)困難，對(duì)操作者使用儀器的熟練度和胎兒心臟檢查技術(shù)要求較高。而Tei指數(shù)測(cè)量方法相對(duì)容易，重復(fù)性更高，當(dāng)胎兒出現(xiàn)心功能不全時(shí)，心肌運(yùn)動(dòng)功能受損，心室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，等容收縮時(shí)間、等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)，射血時(shí)間縮短，即表現(xiàn)左心室Tei指數(shù)的升高。本研究的不足之處在于收集到CHD胎兒的病例數(shù)相對(duì)較少，尚需要建立關(guān)于不同類(lèi)型CHD胎兒的大樣本數(shù)據(jù)，比較不同類(lèi)型CHD心功能變化的差異性，特別是對(duì)于可以通過(guò)圍產(chǎn)期或出生后經(jīng)外科治療的疾病類(lèi)型，了解其在妊娠期間胎兒心功能變化情況對(duì)圍產(chǎn)期胎兒監(jiān)護(hù)意義重大。

綜上所述，Tei指數(shù)測(cè)量方法簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，可作為評(píng)估CHD胎兒左心功能的指標(biāo)，為早期評(píng)估患兒預(yù)后提供可靠依據(jù)，并指導(dǎo)患兒圍產(chǎn)期的治療。

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收稿日期：2019-4-4;修回日期：2019-4-14

編輯/杜帆