車清林

摘要：目的? 分析侵襲性與非侵襲性胸腺瘤的影像特征及臨床分型分期、鑒別診斷。方法? 選取2013年1月～2018年12月我院經(jīng)術(shù)后病理證實的胸腺瘤患者25例，根據(jù)2015年WHO胸腺瘤診斷標準及Masaoka臨床分期及對胸腺瘤進行侵襲性和非侵襲性分組，并對胸腺瘤的CT/MR表現(xiàn)與臨床分型分期進行分析。結(jié)果? 共25例胸腺瘤患者，其中非侵襲性13例，侵襲性12例。侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn)：腫瘤位置為基本中央型1例、左偏型6例、右偏型5例;腫瘤形態(tài)為淺分葉形4例、不規(guī)則形8例;腫塊周圍脂肪間隙為狹窄6例、消失4例、模糊2例;腫瘤無鈣化6例、鈣化6例;腫瘤包膜完整3例、不完整9例。非侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn)：腫瘤位置為基本中央型3例、左偏型3例、右偏型7例;腫瘤形態(tài)為類圓形8例，淺分葉形5例;腫塊周圍脂肪間隙清晰存在13例;腫瘤無鈣化9例，邊緣鈣化4例;腫瘤包膜完整13例。6例侵襲性胸腺瘤MR表現(xiàn)為等T1WI、長/稍長T2WI信號。結(jié)論? 侵襲性與非侵襲性胸腺瘤各自有一定的影像特征，且與臨床分型、分期可能存在聯(lián)系，根據(jù)其影像表現(xiàn)并結(jié)合臨床癥狀，可準確鑒別其是否為侵襲性。

關(guān)鍵詞：胸腺瘤CT/MR表現(xiàn);侵襲性與非侵襲性;病理分型;臨床分期;CT/MR

中圖分類號：R736.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.057

文章編號：1006-1959（2019）14-0169-03

Abstract：Objective? To analyze the imaging features， clinical classification， and differential diagnosis of invasive and non-invasive thymoma. Methods? 25 patients with thymoma confirmed by postoperative pathology from January 2013 to December 2018 were enrolled. According to the 2015 WHO thymoma diagnostic criteria and Masaoka clinical stage and invasive and non-invasive grouping of thymoma， The CT/MR findings and clinical classification of thymoma were analyzed. Results? A total of 25 patients with thymoma， including 13 non-invasive and 12 invasive. CT findings of invasive thymoma： 1 case of central type， 6 cases of left partial type， 5 cases of right partial type; 4 cases of superficial lobular shape and 8 cases of irregular shape; The fat space around the mass was stenosis in 6 cases， disappeared in 4 cases， and blurred in 2 cases; tumor had no calcification in 6 cases， calcification in 6 cases; tumor capsule was intact in 3 cases and incomplete in 9 cases. CT findings of non-invasive thymoma： the location of the tumor was 3 cases of basic central type， 3 cases of left partial type， and 7 cases of right partial type; the tumor morphology was round in 8 cases， and shallow lobulated in 5 cases; the fat space around the mass was clear. There were 13 cases; 9 cases had no calcification， 4 cases had marginal calcification， and 13 cases had tumor capsule intact.6 cases of invasive thymoma showed an equal T1WI， long/slightly long T2WI signal.Conclusion? Invasive and non-invasive thymomas have certain imaging features， and may be associated with clinical classification and staging. According to their imaging findings and clinical symptoms， they can be accurately identified as invasive.

Key words：CT/MR manifestations of thymoma;Invasive and non-invasive;Pathological type;Clinical stage;CT/MR

胸腺瘤（thymoma）是前縱隔最常見的胸腺上皮起源的腫瘤，多發(fā)于中老年人，其中約1/3為侵襲性胸腺瘤，常侵犯鄰近縱隔器官及同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移[1]，良惡性之間手術(shù)難度及遠期預后差別較大，故術(shù)前準確診斷尤為重要。本研究選取我院2013年1月～2018年12月經(jīng)術(shù)后病理證實的胸腺瘤（或癌）25例，回顧性分析其CT/MR表現(xiàn)，以提高對侵襲性和非侵襲性胸腺瘤的影像學認識。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取我院2013年1月～2018年12月經(jīng)術(shù)后病理證實的胸腺瘤患者25例，其中男11例，女14例，年齡32～76歲;平均年齡（49.15±7.83）歲;臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶7例，咳嗽咳痰4例，雙眼瞼下垂伴四肢無力6例，兼有多種癥狀者3例，無癥狀者5例。

1.2方法? 所有患者均行CT平掃及增強檢查，采用GE公司 Lightspeed 64排VCT和GE公司 Optima CT660 64排CT機，掃描范圍為鎖骨上區(qū)至腎上腺水平，管電壓120 kV，管電流150～200 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，用薄層0.625 mm行MPR重建。增強對比劑采用碘海醇（300～330 mg/ml）80～100 ml（根據(jù)體重計算），注射速率為3.0～3.5 ml/s，25 s掃描動脈期，60 s掃描靜脈期（實質(zhì)期），必要時加掃3～5 min后掃描延遲期。6例行MR檢查，采用Discovery MR750 3.0T MR掃描T1WI、T2WI及壓脂、DWI序列。所有影像由兩位醫(yī)師診斷，并經(jīng)科室集體閱片討論并修正結(jié)果。

1.3診斷標準? 根據(jù)2015年WHO胸腺瘤分型診斷標準：A、AB及B1型為非侵襲性胸腺瘤;B2及B3型為侵襲性胸腺瘤;C型為胸腺癌[2]。根據(jù)Masaoka臨床分期：Ⅰ期為腫瘤局限于包膜內(nèi)，肉眼及鏡下均無包膜浸潤;Ⅱ期為腫瘤超出胸腺包膜，或者侵犯周圍脂肪組織或胸膜;Ⅲ期為腫瘤侵犯鄰近組織或器官，包括心包、肺或大血管;Ⅳa期為腫瘤廣泛侵犯胸膜和（或）心包;Ⅳb期為淋巴或血行轉(zhuǎn)移Ⅳ[3]。

2結(jié)果

共25例胸腺瘤患者，其中非侵襲性13例，侵襲性12例。根據(jù)2015年WHO胸腺瘤分型診斷標準：A型2例，AB型8例，B1型3例，B2型6例，B3型4例，C型2例。根據(jù)Masaoka臨床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。6例侵襲性胸腺瘤MR表現(xiàn)為等T1WI、長/稍長T2WI信號。具體侵襲性與非侵襲性胸腺瘤CT及病理表現(xiàn)見表1、圖1、圖2。

3討論

胸腺瘤起源于胸腺上皮，由上皮細胞和淋巴細胞按不同比例組成。比較常見的組織類型為淋巴細胞型、上皮細胞型、淋巴上皮細胞混合型及梭形細胞型[2]。胸腺瘤分型與Masaoka臨床分期關(guān)系為：A型均包膜完整，無外侵;AB型大部分包膜完整，僅少數(shù)局部侵及包膜;B3型大部分侵及包膜、縱隔脂肪、鄰近器官及心包播散[4];Ⅰ期常為非侵襲性胸腺瘤，Ⅱ期及以上為侵襲性胸腺瘤和胸腺癌[5]。非侵襲性胸腺瘤早期無明顯癥狀，常為體檢時發(fā)現(xiàn)，很少伴有重癥肌無力;侵襲性胸腺瘤通常在腫瘤逐漸長大壓迫或侵犯周圍組織或結(jié)構(gòu)時，易出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、吞咽困難等癥狀，約30%～50%伴有重癥肌無力癥狀[6]。除有胸外轉(zhuǎn)移以外，胸腺瘤一般首選手術(shù)治療[7]。

鑒別胸腺瘤，需要與胸腺癌、畸胎瘤、胸腺淋巴瘤、胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、精原細胞瘤、內(nèi)胚竇瘤等相區(qū)別：①胸腺瘤極少出現(xiàn)重癥肌無力，且惡性度高，縱膈淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，前縱隔基本中心型生長，形態(tài)顯著不規(guī)則伴壞死，邊緣模糊，對心包大血管侵犯常見，伴胸腔積液及膈神經(jīng)麻痹多見[8];②畸胎瘤邊界較清，其內(nèi)含脂肪成分時CT值為負值，典型可見鈣化、牙齒及骨骼影，很少出現(xiàn)心包和胸膜種植轉(zhuǎn)移[9];③胸腺淋巴瘤發(fā)病年齡較輕，30歲以下多見，常為前縱隔中心性大腫塊且向兩側(cè)生長，可伴周圍多組淋巴結(jié)腫大，可有融合趨勢，且腫塊對放療敏感，有時需穿刺活檢才能鑒別[10];④胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌絕大多數(shù)為不典型類癌，男性好發(fā)，重癥肌無力罕見，常合并Cushing綜合征，偏側(cè)性生長，腫塊體積巨大，CT或MR增強可見瘤內(nèi)較粗大血管影，成骨轉(zhuǎn)移或胸椎轉(zhuǎn)移發(fā)生率高[11]。⑤精原細胞瘤幾乎只見于男性，年輕人多見，10%～30%可有HCG輕～中度升高，CT表現(xiàn)為密度均勻的較大腫塊，常侵犯胸膜、心包或包埋大血管，鈣化罕見，對化療敏感[12]。⑥內(nèi)胚竇瘤成年人幾乎只見于男性，兒童多見于女孩，腫塊內(nèi)壞死多見，血行轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，90%患者AFP升高，其具有重要提示意義[13]。

在影像學上，非侵襲性胸腺瘤軟組織腫塊通常較小，形態(tài)較規(guī)則或見淺分葉，密度較均勻，可見小囊變、中央分隔及邊緣鈣化，包膜多完整，周圍脂肪間隙多清晰，腫塊較大時可壓迫但不侵犯周圍結(jié)構(gòu)，CT或MR增強多呈輕～中度強化。侵襲性胸腺瘤通常腫塊較大，形態(tài)多呈分葉狀，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部密度或信號多數(shù)不均勻，常見瘤內(nèi)斑點狀鈣化、囊變及壞死，周圍脂肪間隙可部分狹窄或消失，可伴有同側(cè)胸膜種植轉(zhuǎn)移及心包、大血管侵犯或推移;可出現(xiàn)胸腔或心包積液、心膈角和腹腔侵犯[14]，CT或MR增強多呈不均勻強化。本研究中，共25例胸腺瘤患者，其中非侵襲性13例，侵襲性12例。侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn)：腫瘤位置為基本中央型1例、左偏型6例、右偏型5例;腫瘤形態(tài)為淺分葉形4例、不規(guī)則形8例;非侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn)：腫瘤位置為基本中央型3例、左偏型3例、右偏型7例;腫瘤形態(tài)為類圓形8例，淺分葉形5例;6例侵襲性胸腺瘤MR表現(xiàn)為等T1WI、長/稍長T2WI信號，與上述研究[14]表現(xiàn)一致。

綜上所述，CT平掃及增強檢查能很好地顯示胸腺瘤腫塊本身的特征及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、遠處轉(zhuǎn)移征象，對判斷腫瘤的侵襲性與否有重要價值。MR檢查能更好的顯示腫塊內(nèi)囊變、分隔信號及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。結(jié)合胸腺瘤典型的臨床癥狀（重癥肌無力等）、典型的影像學特征，可準確鑒別其是否為侵襲性，但對于各種征象不典型者，需借助術(shù)后病理確診。

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收稿日期：2019-3-27;修回日期：2019-4-8

編輯/杜帆