ICU 醫(yī)源性皮膚損傷的原因分析及護(hù)理方案討論

張雪慧 蟻曉青 劉玩珊 林少娜 余淑賢

醫(yī)源性皮膚損傷是指由于醫(yī)療操作不當(dāng)所造成的皮膚損傷[1]。ICU作為經(jīng)常收治危機(jī)重癥患者的科室，具有患者癥狀嚴(yán)重、常合并多種并發(fā)癥及器官衰竭，醫(yī)療儀器復(fù)雜、集中、操作難度大，管道護(hù)理復(fù)雜、護(hù)理操作受限，護(hù)理過(guò)程中留置針、醫(yī)療敷貼等醫(yī)療耗材使用頻繁等特點(diǎn)。因此在臨床治療及護(hù)理操作中，常因儀器故障、操作欠佳、護(hù)理工作不夠細(xì)致妥當(dāng)或使用藥物及醫(yī)用耗材時(shí)造成醫(yī)源性皮膚損傷（不包括外科手術(shù)造成的手術(shù)部位皮膚破損、皮瓣壞死等并發(fā)癥）[1-2]。目前我國(guó)醫(yī)患之間矛盾日益加重、患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的預(yù)期也越來(lái)越高，臨床上對(duì)護(hù)理工作的要求也不斷提高。為減少及預(yù)防ICU醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生，我院對(duì)醫(yī)源性皮膚損傷患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并討論合理避免醫(yī)源性皮膚損傷的護(hù)理方案，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 一般資料和方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月—2017年7月我院ICU發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷患者共198例，其中男性89例，女性109例，患者年齡28～84歲，平均（60.2±1.9）歲。其中頭頸部癌癥術(shù)后患者40例，食管癌術(shù)后患者30例，肺癌術(shù)后患者28例，婦瘤癌癥患者40例，急性心功能不全患者8例，急性呼衰患者10例，急性腎衰竭患者2例，休克患者20例，上消化道大出血10例，血小板減少癥患者10例。

1.2 方法

回顧性分析198例醫(yī)源性皮膚損傷患者的致傷因素及嚴(yán)重程度，進(jìn)一步討論合理的護(hù)理干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

采用陳紅菊等[3-4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)源性皮膚損傷的嚴(yán)重程度分為三個(gè)等級(jí)，輕度：皮膚完好無(wú)破潰，受傷局部伴有紅、腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)度；中度：皮膚破損伴水泡形成，且水泡破潰后伴有液性滲出，破損皮膚潮濕、紅潤(rùn)；重度：皮膚表面破潰面積較大，傷口真皮層感染伴膿液流出，皮膚淺層組織壞死，且患者自覺(jué)疼痛明顯。

2 結(jié)果

導(dǎo)致醫(yī)源性皮膚損傷原因包括在3M膠布、醫(yī)用敷料、鼻塞、電極片及消毒劑。其中輕度皮膚損傷150例，中度皮膚損傷46例，重度皮膚損傷2例（具體見(jiàn)表1～2）。

3 討論

3.1 損傷原因分析

通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)源性皮膚損傷原因主要包括：（1）3M膠布損傷：膠布造成皮膚損傷的主要原因包括：膠布撕脫損傷；壓迫損傷；膠布過(guò)敏。（2）敷料損傷：敷料造成皮膚損傷的原因包括壓迫性損傷及撕脫性損傷，尤其傳統(tǒng)敷料吸收性差、濕潤(rùn)度低、與傷口粘連嚴(yán)重，會(huì)對(duì)皮膚造成一定傷害。（3）鼻塞及鼻胃腸管：患者由于鼻塞長(zhǎng)時(shí)間壓迫，鼻胃腸管的固定繩牽拉過(guò)緊導(dǎo)致鼻前庭、耳后、面部皮膚損傷。（4）監(jiān)護(hù)儀損傷：致傷原因包括導(dǎo)線、袖帶壓迫造成皮膚受損及電極片過(guò)敏。（5）皮膚消毒劑損傷：消毒后脫碘不徹底或碘酊殘留可對(duì)皮膚造成化學(xué)損傷。

表1 醫(yī)源性皮膚損傷因素

表2 醫(yī)源性皮膚損傷嚴(yán)重程度

3.2 護(hù)理方案及效果

提高護(hù)理制度：成立護(hù)理三級(jí)質(zhì)控組，由專人負(fù)責(zé)管理，制定皮膚護(hù)理制度及流程，由負(fù)責(zé)護(hù)士具體落實(shí)皮膚護(hù)理措施。交接班時(shí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查，并對(duì)重點(diǎn)病例跟班檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，每月點(diǎn)評(píng)總結(jié)，討論分析本月出現(xiàn)的皮膚損傷病例并提出解決方案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)技巧，同時(shí)對(duì)易出現(xiàn)皮膚損傷的患者，根據(jù)不同的醫(yī)療操作做好提前預(yù)防。進(jìn)一步培養(yǎng)護(hù)士的綜合素質(zhì)，要求護(hù)士掌握患者及家屬需要，以細(xì)致的服務(wù)、有效的護(hù)患溝通、合理的護(hù)理措施，切實(shí)解決患者的問(wèn)題，同時(shí)加強(qiáng)健康教育工作并注重落實(shí)，從而改善護(hù)患關(guān)系，共同維護(hù)患者的皮膚護(hù)理安全[5-6]。

3.2.1 3M膠布引起皮膚損傷的護(hù)理對(duì)策及效果 （1）規(guī)范使用膠布的操作流程，研究表明[7-8]，膠布撕除時(shí)的角度不當(dāng)可直接導(dǎo)致皮膚損傷，且膠布的壓迫越重，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，皮膚對(duì)黏膠越敏感，造成的損傷也越明顯，所以在除去膠布時(shí)應(yīng)采用對(duì)皮膚刺激最小的方法，或預(yù)防性使用剝離劑。（2）選擇低敏性透氣性良好膠布并且做到定時(shí)更換。定期松解彈力繃帶，減輕粘貼張力；便于觀察，避免過(guò)敏的發(fā)生。對(duì)已經(jīng)發(fā)生皮膚損傷的患者，如創(chuàng)面不大，傷口表淺，可給予水膠體敷料保護(hù)，如創(chuàng)傷大且深，先用生理鹽水沖洗，再給予泡沫敷料吸收滲液。（3）勤于更換膠布，盡量更換粘貼部位，有條件時(shí)可換用脫敏膠布或透明敷料貼。（4）皮膚破潰的護(hù)理：采用紅霉素軟膏，預(yù)防創(chuàng)面擴(kuò)大及感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組60例患者因固定操作不當(dāng)致使膠布撕脫，致傷表皮，合理處置后于4～6內(nèi)均痊愈。

3.2.2 醫(yī)用敷料引起皮膚損傷的護(hù)理對(duì)策及效果 （1）采用改良敷料包括泡沫敷料、水膠體敷料等，泡沫敷料是由獨(dú)特的聚氨酯泡沫組成，具有高吸收性，同時(shí)為傷口創(chuàng)面提供濕潤(rùn)的最佳環(huán)境，且與創(chuàng)面不粘連，便于撕脫；水膠體敷料由聚合水凝膠與合成橡膠混合加工而成，可牢固地粘貼于創(chuàng)口邊緣皮膚，易于固定，方便撕脫。（2）本組89例患者依據(jù)創(chuàng)面大小及深度進(jìn)行對(duì)應(yīng)護(hù)理，其中72例患者創(chuàng)面較小，采用紅霉素外用，余17例患者創(chuàng)面較大，主要原因是粘性敷料撕脫所致的廣泛性表皮損傷，首先生理鹽水沖洗傷口，表面涂凝膠后采用滲液吸收貼，加快傷口愈合速度，保持每日換藥3～5次，本組患者于6～8 d均痊愈。

3.2.3 鼻塞引起皮膚損傷的護(hù)理對(duì)策及效果 （1）鼻塞、鼻胃腸管固定前，局部皮膚包括耳后，預(yù)防性予水膠體敷料保護(hù)（必要時(shí)使用泡沫敷料），使用高舉平臺(tái)法將管道固定于水膠體敷料之上；每班檢查鼻塞、鼻胃腸管固定部位皮膚情況，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，做好管道無(wú)牽拉、無(wú)壓迫，如有壓痕出現(xiàn)，應(yīng)立即更換管道擺放的位置，每天更換固定膠帶，清潔局部皮膚[9-10]。（2）本組30例患者按此法護(hù)理，4～8 d后按正確操作方法去除鼻塞、鼻胃腸管，傷口均愈合不留瘢痕。完成護(hù)理過(guò)程后，30例患者均痊愈。

3.2.4 監(jiān)護(hù)儀電極片引起皮膚損傷的護(hù)理對(duì)策及效果 （1）定期觀察電極片粘貼部位是否發(fā)生過(guò)敏，如有過(guò)敏，及時(shí)更換其他品牌電極片，涂抹地塞米松軟膏。需長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù)時(shí)，定期更換粘貼位置，避免粘貼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后導(dǎo)致?lián)p傷。每日定時(shí)翻身、拍背，防止導(dǎo)線壓迫皮膚。每次測(cè)量血壓后及時(shí)解下袖帶，并采取雙臂輪換測(cè)量血壓，避免造成損傷[11-12]。（2）勤于更換監(jiān)護(hù)儀電極膜并更新粘貼部位；準(zhǔn)備導(dǎo)聯(lián)時(shí)應(yīng)注意預(yù)留足夠長(zhǎng)度，規(guī)避導(dǎo)聯(lián)線長(zhǎng)期接觸皮膚，或接觸時(shí)墊上軟墊，每1～2 h更換受夾手指，測(cè)量血壓時(shí)輪流選擇兩臂，減少皮膚損傷的概率。本組11例患者經(jīng)以上護(hù)理措施后均痊愈。

3.2.5 消毒劑引起皮膚損傷的護(hù)理對(duì)策及效果 選取合適的消毒劑，仔細(xì)檢查消毒部位皮膚，發(fā)現(xiàn)碘劑殘留及時(shí)脫碘，待脫碘完成后再貼敷料。對(duì)于神經(jīng)外科術(shù)后患者應(yīng)及時(shí)清理皮膚。若出現(xiàn)水泡應(yīng)及時(shí)清除其中滲液。以充分減輕水腫、緩解疼痛，盡可能減少皮膚損傷。本組8例患者每日濕敷3次至水泡徹底清除，最終全部取得痊愈。

綜上所述，在3M膠布、醫(yī)用敷料、鼻塞及鼻胃腸管、電極片及消毒劑的使用和操作時(shí)，通過(guò)應(yīng)選取合適的醫(yī)療器材，應(yīng)采取合適的醫(yī)療器材，實(shí)施嚴(yán)格的規(guī)范操作，防止醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生，減少患者的痛苦，提高醫(yī)療質(zhì)量。