宋 巍，孟 塬，王錦國，陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830000)

囊性包蟲病為細粒棘球絳蟲感染的寄生蟲病，在我國多發(fā)于西北地區(qū)。人作為細粒棘球絳蟲感染的中間宿主，可累及肝、肺、腦、骨骼等多個臟器，其中約75%的患者受累器官為肝臟，稱為肝囊性包蟲病[1]。肝囊性包蟲病雖然為良性疾病，但因會導致多種嚴重并發(fā)癥，因此對于有活性的肝囊性包蟲病，需積極進行治療。單純口服藥物對細粒棘球絳蟲的滅活作用有限，且藥物的毒性作用對機體有較大損害，因此其治療目前仍以外科手術為主[2]。傳統(tǒng)開腹手術存在手術創(chuàng)傷大、術后康復慢等缺點，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡手術治療肝囊性包蟲目前被越來越多的術者所嘗試，相應報道也日趨增多。然而大多數的報道病例數量較少，且腹腔鏡術式不統(tǒng)一。本文通過系統(tǒng)回顧與評價，分析腹腔鏡手術治療肝囊性包蟲病的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年4月至2019年2月我院行腹腔鏡手術治療的23例肝囊性包蟲病患者的臨床資料。納入標準：(1)經影像學及手術病理證實為肝包蟲病，符合肝包蟲病的診斷與治療專家共識[3]；(2)接受腹腔鏡手術治療，滿足手術指征；(3)未侵及肝門等重要臟器；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重心肺疾病等，不能耐受手術；(2)侵犯重要血管或破入膽管；(3)有腹部手術史；(4)拒絕行腹腔鏡手術；(5)臨床資料不完整。接受腹腔鏡肝包蟲手術的23例患者中，男11例，女12例，15～69歲；臨床表現：腹部不適、隱痛10例，超聲等體檢發(fā)現12例，腹痛合并黃疸1例。術前肝功能均為Child A級，術前常規(guī)行包蟲血清學試驗協(xié)助診斷，術前行CT檢查明確肝包蟲囊腫大小、部位，部分病例行薄層CT并三維成像，明確病灶與肝內重要管道的毗鄰關系。本研究中，肝包蟲位于肝左葉8例，肝右前葉4例，肝右后葉7例，肝尾狀葉1例，同時位于肝右前葉及肝右后葉2例，同時位于肝左葉及肝右葉1例。單發(fā)17例，多發(fā)6例，其中病灶最多者為3處。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低位，根據病灶部位決定平臥或左側臥位，氣腹壓力維持在10～12 mmHg。常規(guī)選擇五孔法施術，觀察孔位于臍下，主操作孔根據病灶位置選在左側或右側，以病灶為中心呈扇形分布。對于有出血風險的病灶，切除病灶前常規(guī)打開小網膜囊，于第一肝門處預制自制肝門阻斷帶。切除病灶前，常規(guī)于病灶與周圍組織間以高滲鹽水(20%)紗布隔離(圖1)，且在切除病灶前，予以100 mg氫化可的松靜脈推注，以預防包蟲囊液所引起的過敏反應。對于體積較小的病灶，可直接沿正常肝組織界限剝除包蟲。對于體積較大或囊壁薄張力較高的病灶，可先行穿刺抽取囊液減壓，并使用旋切負壓吸引器將內囊及囊液吸出減壓(圖2)。待囊壁塌陷后，可用生物夾將穿刺口夾閉或用縫線縫扎閉合(圖3)，避免后續(xù)操作中囊液漏出腹腔，引起過敏及種植。找到包蟲囊壁與正常肝組織間隙，采用推、擠、分、勾、刮、吸等手法，沿此間隙剝除包蟲外囊，對于匯入包蟲內的較粗管道(>3 mm)，可用生物夾或鈦夾夾閉(圖4)。對于左外葉的包蟲，如左外葉正常肝組織較少，可直接行左外葉切除。切除的包蟲囊腫置入標本袋內，下腹部取一小切口，吸盡囊液后取出體外，此過程應避免標本袋破裂。手術結束前用生理鹽水沖洗肝創(chuàng)面，常規(guī)放置引流管1～2根，術后無明顯引流液后拔除。

圖1 高滲鹽水紗條隔離病灶與正常組織 圖2 使用旋切負壓吸引器將內囊及囊液吸出減壓

圖3 縫線縫扎閉合穿刺口 圖4 夾閉匯入包蟲內的膽管及血管

2 結 果

23例手術均獲成功，無一例中轉開腹及圍手術期死亡。術中直接行包蟲外囊剝除14例，經減壓后剝除9例，術中無一例發(fā)生囊腫破裂及過敏反應。術中出血量50～800 mL，平均(263.2242.5)mL，3例患者術中輸血。手術時間120～420 min，平均(240.380.5)min。術后住院4～13 d，平均(6.82.1)d。術后病理診斷均為肝細粒棘球蚴病。術后發(fā)生膽漏1例，經通暢引流并延長引流時間后治愈?；颊叱鲈汉竺?個月復查一次腹部彩超或CT，對23例患者進行電話隨訪，隨訪1個月～2年，包蟲均未復發(fā)或種植轉移，23例患者均無遠期并發(fā)癥發(fā)生，生活質量良好，無明顯不適主訴。

3 討 論

雖然肝囊性包蟲病有藥物、經皮穿刺等治療方式，但目前仍推薦首選手術治療[4]。傳統(tǒng)認為，腹腔鏡下行肝包蟲切除會增加包蟲破裂的幾率，且較高的腹腔壓力會增加空氣栓塞的可能[5]。然而隨著腹腔鏡技術及器械的發(fā)展，腹腔鏡手術治療肝包蟲被證實是安全、可行的[6]。目前，越來越多的外科醫(yī)師開始嘗試腹腔鏡手術治療包蟲病，文獻報道也隨之增多。目前腹腔鏡肝包蟲切除的手術適應證尚無明確標準，我們通過23例患者臨床資料的總結，并查閱相關文獻，初步認為腹腔鏡肝包蟲手術的適應證應包括以下方面：(1)病灶位于肝臟邊緣，易于暴露；(2)體積不易過大，目前認為<10 cm為宜；(3)多發(fā)病灶可一并切除；(4)未侵犯重要血管、膽管；(5)腹腔無粘連；(6)無嚴重心肺等臟器功能障礙，可耐受氣腹；(7)術者具有腹腔鏡肝臟手術及常規(guī)開腹包蟲手術經驗。

與傳統(tǒng)開腹包蟲手術相比，腹腔鏡肝包蟲外囊切除術的優(yōu)勢在于：(1)手術創(chuàng)傷小，相較傳統(tǒng)手術20～30 cm的切口，腹腔鏡手術切口小，減少了切口相關并發(fā)癥，更利于術后康復；(2)腹腔鏡下放大的視野，使術者可更清晰地辨別匯入囊壁的管道，從而減少術后膽漏等并發(fā)癥；(3)肝包蟲復發(fā)率相對較高，腹腔鏡手術減輕了術后腹腔粘連，為再次行腹腔手術提供了機會；(4)患者術后康復快，縮短了住院時間。

隨著腹腔鏡技術、器械的發(fā)展，以及肝臟、膽道外科技術的不斷進展，越來越多的開腹手術逐漸轉變?yōu)槌Ｒ?guī)腹腔鏡手術，甚至以往認為是腹腔鏡手術的禁忌證，也不斷有行腹腔鏡手術的報道[7]。與腹腔鏡下肝葉、肝段及局部切除不同，受限于肝包蟲本身的特性，使其具有更為嚴格的手術適應證。首先，肝包蟲部位是決定能否行腹腔鏡手術最主要的因素，位于肝臟表面、邊緣，易于暴露的病灶，更適合行腹腔鏡手術；而位于肝臟右后葉及肝頂部的病灶，由于暴露等關系，容易導致囊液滲漏、出血等并發(fā)癥，因此對于這些部位的包蟲，應慎重選擇腹腔鏡手術[8-9]。此外，肝包蟲是否與主要血管、膽管毗鄰，包蟲內囊是否與肝內較大的膽管相通等，也是決定能否行腹腔鏡手術的重要因素[10]。此外，對于多發(fā)病灶而不能同次手術切除的患者，不推薦行腹腔鏡手術。

通過23例腹腔鏡肝包蟲的手術治療，我們體會，由于肝包蟲的生長特點，病灶對周圍肝臟組織及管道組織產生擠壓，使其與肝組織存在一層間隙，找到此間隙可大大降低手術操作難度。加之腹腔鏡視野的放大作用，可更清晰地辨別此間隙，減少破入囊腔或深入肝組織導致出血增多的可能。同時，匯入病灶的管道系統(tǒng)均應夾閉，從而減少術后膽漏、出血的發(fā)生。膽漏是腹腔鏡肝包蟲術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為6.24%，對于術后可疑膽漏的患者，可行腹腔引流液的膽紅素測定[11-12]。對于明確或可疑膽漏的患者，應通暢引流并延長帶管時間；據統(tǒng)計，經延長引流時間后膽漏多可自愈，余者需接受內鏡下膽道支架置入及十二指腸乳頭切開等治療[13-17]。本研究中，僅1例術后發(fā)生膽漏，經持續(xù)引流后治愈。

對于部分病灶較大、張力較高的肝包蟲，直接行外囊剝除難度及風險較大，多數外科醫(yī)師選擇穿刺抽吸囊液減壓后切除。由于多數穿刺針管芯較細，減壓速度較慢，對于部分張力較高的病灶，有沿穿刺處滲漏的可能；且對于多子囊的病灶，穿刺針頭處可能發(fā)生子囊堵塞，增加囊液滲漏、病灶腹腔轉移的可能。因此我們對于體積較大、張力較高的病灶，均使用旋切負壓吸引器將內囊及囊液吸出減壓后，再行病灶切除，從而避免囊液滲漏，引起過敏及種植等并發(fā)癥。

外科微創(chuàng)化是目前外科的主旋律[18]，我們通過23例腹腔鏡手術治療肝包蟲，認為肝包蟲行腹腔鏡治療是安全、可行的[19-20]。手術指征及患者的選擇十分重要，對于位置表淺、易于暴露、無復雜毗鄰關系的肝囊性包蟲病灶，腹腔鏡手術可作為首選術式。