醫(yī)用生物膠體分散劑對改善壓瘡患者TNF-α和VEGF水平的效果分析

鄒文妹　黃俊喜　毛君曉　熊云瓏　張雨云

【摘要】 目的：探討醫(yī)用生物膠體分散劑對改善壓瘡患者TNF-α和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平的效果。方法：選取贛南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2017年5月-2018年5月收治的壓瘡患者80例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各40例。對照組給予傳統(tǒng)碘伏消毒以及濕-干法換藥，觀察組在此基礎(chǔ)上給予醫(yī)用生物膠體分散劑治療。觀察兩組患者治療前后TNF-α、VEGF水平，以及臨床效果。結(jié)果：治療后，觀察組TNF-α和VEGF水平均明顯下降（P<0.01），且觀察組TNF-α和VEGF水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;觀察組治療總有效率（95.00%）明顯高于對照組（72.50%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論：醫(yī)用生物膠體分散劑可明顯改善壓瘡患者的TNF-α、VEGF水平，促進創(chuàng)面愈合。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)用生物膠體分散劑; 壓瘡; TNF-α; VEGF

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of medical biological gel dispersant on amelioration of TNF-α and vascular endothelial growth factor（VEGF）levels in patients with pressure ulcer.Method：80 patients with pressure ulcer were selected in the second affiliated hospital of Gannan medical college from May 2017 to May 2018，and divided into observation group and control group according to the random number table method，40 cases in each group.The control group was given traditional iodophor disinfection and wet-dry method，on this basis，the observation group was given medical biological gel dispersant treatment.The levels of TNF-α and VEGF before and after treatment and clinical effect were observed in the two groups.Result：After treatment，the levels of TNF-α and VEGF in the observation group were significantly decreased and lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The total effective rate of treatment in the observation group（95.00%）was higher than that in the control group（72.50%），the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Medical biological gel dispersant can significantly ameliorate the levels of TNF-α and VEGF in patients with pressure ulcers and promote wound healing.

【Key words】 Medical biological gel dispersant; Pressure ulcer; TNF-α; VEGF

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.036

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，主要是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)性缺血、缺氧及營養(yǎng)不良而導致的組織潰爛壞死，多發(fā)于長期臥床患者，其中下肢活動障礙患者及老年人為高危人群[1]。有研究提示在所有護理風險中壓瘡占據(jù)了近10%的比例。據(jù)文獻[2]統(tǒng)計分析對綜合性醫(yī)院調(diào)查壓瘡現(xiàn)患率為1.67%，醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.68%。而國內(nèi)個別三甲醫(yī)院統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)發(fā)生壓瘡最多的年齡段是70～89歲（占64.5%）[3]。其他醫(yī)院數(shù)據(jù)也都大致相當，壓瘡具有病程長、反復發(fā)作、預后差等特點，嚴重影響患者疾病康復以及生活質(zhì)量，甚至造成患者死亡，也是長期困擾醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)難題。及時清創(chuàng)以及促進肉芽生長是治療壓瘡的關(guān)鍵。本研究將醫(yī)用生物膠體分散劑應(yīng)用于壓瘡的治療中，通過觀察患者炎性因子水平的改善情況探討其臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2017年5月-2018年5月收治的壓瘡住院患者80例。納入標準：年齡≥18歲;符合壓瘡診斷標準;Ⅱ～Ⅳ期;病程≥3 d。排除標準：近3個月內(nèi)接受過抗凝治療者;存在出血傾向者;合并糖尿病等代謝性疾病患者;認知功能障礙者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各40例。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照常規(guī)壓瘡治療方法給予傳統(tǒng)碘伏消毒以及濕-干法換藥，其中Ⅱ期患者剪破水皰后用0.9%氯化鈉溶液沖洗，再用0.5%碘伏溶液常規(guī)消毒;Ⅲ期患者先將創(chuàng)面周圍分泌物清除后，用過氧化氫溶液清洗，再用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，最后用0.5%碘伏溶液消毒，表面覆蓋0.9%氯化鈉溶液紗塊再以滅菌干燥敷料外敷，如有壞死組織可用銳利器械清除，連續(xù)治療7 d。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)用生物膠體分散劑治療，其中每次換藥的前期創(chuàng)面操作步驟同對照組，用0.9%氯化鈉溶液清洗后，最后將醫(yī)用生物膠體分散劑以無菌紗布濕敷創(chuàng)面替代0.9%氯化鈉溶液紗塊，再以滅菌干燥敷料外敷，連續(xù)治療7 d。

1.2.3 護理方法 兩組患者均每天換藥1次，每次換藥時備好一次性無菌換藥包，換藥過程中嚴格遵守無菌操作。保持床鋪的清潔、干燥，定時為患者翻身，對于長期臥床者經(jīng)常按摩患者肢體，同時創(chuàng)面周圍放置氣墊或海綿，以減少創(chuàng)面受壓。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）TNF-α和VEGF水平檢測。所有患者分別在治療前后抽取空腹靜脈血5 mL，離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平 ，試劑盒由深圳晶美生物有限公司提供，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。（2）臨床療效。痊愈：水腫完全消失，創(chuàng)面完全愈合，未出現(xiàn)壞死組織與滲液;顯效：存在輕度水腫及少量滲液，創(chuàng)面縮小>75%，肉芽組織呈20%黃色期;好轉(zhuǎn)：存在明顯水腫及中等滲液，創(chuàng)面縮小>25%，肉芽組織呈40%黃色期;無效：創(chuàng)面無明顯變化甚至加重?？傆行?痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組，男27例，女13例;年齡22～76歲，平均（52.8±3.6）歲;壓瘡創(chuàng)面面積15.6～410.0 cm2，平均（167.0±39.7）cm2;壓瘡部位：臀部15例、腰骶部8例、髂部5例、肩胛部3例、小腿部6例、足跟部3例;原發(fā)疾?。汗钦?例，腦梗死22例，腦出血8例，其他3例。對照組，男25例，女15例;年齡25～73歲，平均（54.1±3.1）歲;壓瘡創(chuàng)面面積16.0～414.1 cm2，平均（165.8±35.7）cm2;壓瘡部位：臀部18例、腰骶部6例、髂部4例、肩胛部2例、小腿部8例、足跟部2例;原發(fā)疾?。汗钦?例，腦梗死20例，腦出血10例，其他3例。兩組性別、年齡、壓瘡面積等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者在觀察治療期皆無死亡病例，觀察組中無患者對使用醫(yī)用生物膠體分散劑有任何的不適或過敏反應(yīng)。

2.2 兩組患者治療前后的TNF-α和VEGF水平比較 治療前，兩組患者TNF-α和VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.473、0.638，P=0.782、0.435）;治療后，觀察組TNF-α和VEGF水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），且觀察組TNF-α和VEGF水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=-20.420、-6.382，P<0.01）。見表1。

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.00%，明顯高于對照組的72.50%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.44，P=0.006），見表2。

3 討論

發(fā)生壓瘡的風險因素很多，通過臨床觀察可以明確的因素不下幾十種，其中最主要的一些因素包括患者臥床時間、年齡、性別、水腫、平均動脈壓、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)打擊、患者營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、肢體活動能力、病房環(huán)境、是否使用氣墊床、陪護護理人員責任心和素質(zhì)、護理干預措施的落實、服用鎮(zhèn)靜藥和非甾體消炎藥等[4-5]。壓瘡一旦形成，便會產(chǎn)生一系列的病理生理改變，缺血/再灌注損傷是壓瘡形成的最重要病理生理機制[6]。其中引發(fā)的是局部組織的缺血壞死潰瘍以及繼發(fā)的創(chuàng)面細菌感染，在此過程中這些情況的出現(xiàn)會刺激機體局部及全身釋放大量的細胞炎癥因子，細胞炎癥因子的富集，單核細胞、中性粒細胞等炎癥細胞的浸潤，可以促進壓瘡患者病情的發(fā)展。細胞炎癥因子種類繁多，包括白介素、干擾素、生長因子、細胞刺激因子、腫瘤壞死因子等，而在壓瘡形成過程中一些炎癥因子可通過各種機制導致病情的進一步進展[7]。王瑩等[8]觀察到一些炎癥因子如IL-1β、IL-6、TNF-α在壓瘡創(chuàng)面中持續(xù)長時間的高表達，可能是壓瘡慢性難愈合性創(chuàng)面形成的機制和難以徹底治愈的重要因素。TNF-α是炎癥反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性介質(zhì)，其通過激活中性粒細胞和淋巴細胞，使血管內(nèi)皮細胞通透性增加，促進其他細胞因子的合成和釋放，并調(diào)節(jié)其他組織代謝能力，比如其通過上調(diào)下游的IL-6、IL-8及炎癥趨化因子，加劇炎癥因子的組織損傷作用;TNF-α屬于細胞毒細胞因子，參與介導機體炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和組織損傷等病理生理過程[7]。Debbie等[9]在體外研究中發(fā)現(xiàn)長期壓力作用可促使TNF-α水平增高并于第1天組達到高峰，治療后由于壓力去除，缺血缺氧的改善，炎癥逐漸消退，TNF-α表達降低;所以TNF-α水平的升高，既是炎癥反應(yīng)強度標志的體現(xiàn)，又是參與機體細胞損傷的介質(zhì)。VEGF屬于高度特異的內(nèi)皮細胞刺激因子，其在組織修復過程中起重要作用。主要機制包括刺激血管生成，提高血管通透性，促進血管生成以及改善組織灌注[10]。國內(nèi)有小樣本研究發(fā)現(xiàn)在Ⅲ～Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面中不同位置以及不同時期的血管內(nèi)皮生長因子在局部組織中的表達量有著明顯的差異，而在正常皮膚組中的表達是最低的[11]。也就是說壓瘡在不同的病程階段，血液中的VEGF受炎癥介質(zhì)刺激釋放的濃度不同，當壓瘡趨于好轉(zhuǎn)或痊愈時，VEGF的濃度也逐漸下降，所以，VEGF釋放的多少能夠有效地判斷創(chuàng)面愈合的程度。

創(chuàng)面細菌學多年來的臨床調(diào)查結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌是創(chuàng)面感染最主要的菌種，抗生素的局部應(yīng)用和全身應(yīng)用是既往預防和治療創(chuàng)面感染的主要措施之一，但長期使用抗生素易產(chǎn)生耐藥性甚至二重感染，醫(yī)用生物膠體分散劑是將超細銀顆粒與高分子穩(wěn)定劑采用納米技術(shù)結(jié)合，其中所含的銀離子可阻斷細菌內(nèi)的信號傳輸，與細菌DNA結(jié)合后削弱其復制能力，破壞細菌的結(jié)構(gòu)和受體功能，形成無效代謝產(chǎn)物，從而殺滅細菌;另外，銀離子與微生物分別帶正負電荷，吸附后破壞細菌呼吸酶，引起細胞酶系統(tǒng)內(nèi)的不可逆反應(yīng)，迅速殺滅微生物。且醫(yī)用生物膠體分散劑中所含的是納米級的銀離子，接觸和吸附有效表面積大幅增加，利用率大幅提高，既降低了銀的用量，又增強了其穩(wěn)定性，具有更強的殺菌作用，對皮膚、黏膜無致敏、無刺激作用，易被患者接受。由于醫(yī)用生物膠體分散劑及其相關(guān)制劑具有獨特的物理、化學、生物性質(zhì)，對細菌的殺滅作用呈非特異性，使其具有廣譜、高效、滲透性強、作用持久、無耐藥性等優(yōu)良特點，這是普通抗生素所無法比擬的，所以近年來，銀離子敷料在創(chuàng)面愈合中的使用不斷增加和擴展，在燒傷、糖尿病、肛腸、耳鼻喉等領(lǐng)域得到應(yīng)用。有研究對比醫(yī)用膠體分散劑與磺胺嘧啶銀霜治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復的效果，結(jié)果顯示醫(yī)用生物膠體分散劑處理深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的磺胺嘧啶銀霜，具有較好的防治細菌感染能力，安全性高[12]。陳方軍[13]運用醫(yī)用生物膠體液對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后的止血，鼻腔通氣功能恢復速度觀察到良好的效果，體現(xiàn)其對鼻腔黏膜的修復和愈合療效顯著。采用醫(yī)用生物膠體分散劑治療先天性耳前瘺管膿腫，切開后沖洗，可縮短病程，減輕換藥時的痛苦，療效確切[14]。衛(wèi)牧娟等[15]實驗結(jié)果顯示，醫(yī)用生物膠體分散劑對MRSA、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等多種細菌均有良好的抑制作用。觀察銀離子敷料運用于置入PICC管的肺癌患者可有效降低感染的發(fā)生率，且能較好地改善術(shù)后疼痛情況和促進傷口愈合，有效預防肺癌患者PICC相關(guān)性血流感染的發(fā)生[16]。

近幾年，醫(yī)用生物膠體分散劑在臨床上各種開放性創(chuàng)面的治療修復中取得了一定的療效，如有小樣本數(shù)據(jù)觀察到在手足外科開放性創(chuàng)傷中應(yīng)用醫(yī)用生物膠體分散劑與常規(guī)治療方法相比，可以顯著提高療效促進創(chuàng)面愈合，減少不良反應(yīng)事件[17]。甚至對于糖尿病足的治療，局部使用醫(yī)用生物膠體分散劑與常規(guī)換藥方法相比可以明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，提高臨床治愈率[18]。有研究通過Meta分析檢索出的主流數(shù)據(jù)庫的銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍療效文獻對比，銀離子敷料組傷口痊愈率明顯高于其他敷料組，差異顯著[19]。

本研究中，觀察組患者經(jīng)治療后TNF-α和VEGF水平均明顯下降，從臨床治療的總有效率來看，觀察組明顯高于對照組（P<0.05），臨床與理論具有高度的一致性，由此表明醫(yī)用生物膠體分散劑可明顯改善壓瘡患者TNF-α和VEGF水平，促進創(chuàng)面愈合，并且無任何不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。其作用機制應(yīng)該有以上的對微生物的殺滅作用以及對創(chuàng)面的隔離保護作用，從而使相關(guān)的細胞炎癥因子的釋放減少，而相關(guān)細胞炎癥因子的減少使介導的機體炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)和組織損傷等一系列惡性循環(huán)病理生理進程得到控制、逆轉(zhuǎn)，促使創(chuàng)面的修復進程加快，縮短愈合時間，提高療效。此外，對壓瘡患者的臨床護理也尤為重要。護理人員應(yīng)加強護理措施，保持皮膚清潔干燥，同時避免創(chuàng)面受壓，做好健康宣教，加強心理疏導，進一步提高臨床療效。

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（收稿日期：2018-12-21） （本文編輯：田婧）