普文靜

摘要：總結國醫(yī)大師張震教授治療痤瘡的經(jīng)驗。國醫(yī)大師張震從事中西醫(yī)結合臨床診療與科研60余年，在內(nèi)、婦、兒、皮膚、心身疾病等方面積累了豐富的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗，與此同時，創(chuàng)立疏調(diào)氣機學派，倡導疏調(diào)氣機為中醫(yī)藥內(nèi)治大法之一，臨床每結合多種病癥，辨病與辨證論治相結合，每獲良效。通過介紹國醫(yī)大師張震治療痤瘡的經(jīng)驗，分析總結其驗案，以闡述其臨床思辨之精要。

關鍵詞：國醫(yī)大師張震;痤瘡;經(jīng)驗總結

中圖分類號：R758.73+3 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0001-03

國醫(yī)大師張震，是開創(chuàng)我國中醫(yī)證候?qū)W系統(tǒng)研究的先驅(qū)學者之一，是全國第五批國醫(yī)大師、全國名老中醫(yī)藥專家，云南省中醫(yī)中藥研究院創(chuàng)始人，中西醫(yī)結合資深研究員、教授、主任醫(yī)師，云南中醫(yī)學院名譽教授。張震老先生創(chuàng)立了疏調(diào)氣機學派，倡導疏調(diào)氣機為中藥內(nèi)治大法之一，擬定疏調(diào)氣機湯調(diào)節(jié)氣機，從事中西醫(yī)結合臨床診療與科研60余年，診療經(jīng)驗豐富，治學嚴謹，既關注現(xiàn)代中醫(yī)藥研究信息，又善于繼承古今前輩諸家學說之精華并有所創(chuàng)新，重視辨證論治規(guī)律的研究，在內(nèi)、婦、兒、皮膚、心身疾病等方面積累了豐富的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗，筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將其治療痤瘡的經(jīng)驗及體會總結如下。

痤瘡是一種以顏面、胸、背等處生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病，是毛囊皮脂腺的慢性炎癥，引起痤瘡的病因，中醫(yī)學認為與肺經(jīng)風熱，過食辛辣肥甘厚味，脾失健運等因素密切相關。西醫(yī)學認為痤瘡的發(fā)病主要與雄激素、皮脂腺分泌增加，毛囊皮脂腺開口處過度角化和痤瘡丙酸桿菌感染等四大因素相關。部分病例的發(fā)生還與遺傳、免疫和內(nèi)分泌障礙等因素相關[1]。初發(fā)損害為與毛囊一致的圓錐形丘疹，頂端呈黃白色，由毛囊內(nèi)皮脂與毛囊內(nèi)脫落的角化細胞構成[2]。中醫(yī)中屬“粉刺”、“青春痘”，為多因素皮膚疾病，與性激素、皮脂腺分泌水平及痤瘡丙酸桿菌增殖率有關，發(fā)病主要臨床表現(xiàn)為面部、頸部、背部出現(xiàn)粉刺、結節(jié)、囊腫。尋常痤瘡具有自愈傾向，輕度病情者往往不需要予以治療，即可自愈，但中度病情者不予以規(guī)范療可能留下嚴重瘢痕，影響生活質(zhì)量 。

1 病因病機

中醫(yī)認為痤瘡是由于素體陽熱偏盛，加之機體生機旺盛，營血日漸偏熱，血熱外壅，氣血郁滯，蘊阻肌膚，或過食辛辣肥甘之品，肺胃積熱，循經(jīng)上薰，血隨熱行，或思慮傷脾，致胃腸積熱，或情志不暢，沖任失調(diào)，肝氣郁結，日久化熱，或腎陰虧虛，病久則氣血瘀滯，氣機壅滯，外發(fā)肌膚，上壅于胸面而發(fā)病[3]。近代許多醫(yī)家在總結前人經(jīng)驗基礎上，提出了許多新的觀點，如腎陰不足、濕熱、血瘀、痰結、肝郁等[4]。禤國維[5]認為痤瘡發(fā)病由于先天素體腎陰不足，相火天癸過旺，加之后天飲食生活失調(diào)，肺胃火熱上蒸頭面，血熱瘀滯而成。劉景源[6]認為本病由風、熱、痰、瘀引起，風熱為陽邪，其性上行，風熱上攻，內(nèi)蘊痰、瘀，郁結成毒，故痤瘡多見于面部，表現(xiàn)為粉刺、膿皰。程益春[7]認為痤瘡多為氣血沖任失調(diào)，日久致瘀，腠理不得氣血濡養(yǎng)而生;亦有先天稟賦不足或飲食不節(jié)或過食寒涼致痰濕內(nèi)生，脾胃運化失職，日久痰濕生內(nèi)熱，濕熱熏蒸而引發(fā)。孫建紅[8]認為痤瘡中醫(yī)病因病機為素體陽熱偏盛，痰濕較重，加之情志不暢，肝失疏泄，郁而化熱，損傷沖任，日久氣血郁滯，瘀血與痰濕交阻，蘊熱化火，上熏面部胸背肌膚所致。 黃碧玉等[9]認為本病屬肺經(jīng)血熱，郁于肌膚，熏蒸于面，發(fā)為丘疹;或因恣食膏梁厚味或辛辣之品，使脾胃運化失常，濕熱內(nèi)生蘊于腸胃，不能下達，上蒸頭面、胸背而成;或因情志不暢，肝氣郁結，氣滯血瘀，郁久入血分，沖任失調(diào)，經(jīng)血不暢，氣血郁滯外發(fā)于皮膚。 氣血瘀滯、血熱為根本。又或青年女性，月經(jīng)前經(jīng)血欲出而未出，氣機不暢而致病;便秘者氣血受阻，濁氣不下，蘊熱上攻而發(fā)病[10]。由此可見本病的發(fā)生既有先天稟賦之因，又有后天五臟六腑之因，臨證需辨證施治，隨證加減。

2 辨證論治與用藥特點

2.1 整體觀念與辨證論治相結合 辨證論治：針對本病的主要病機和病理產(chǎn)物，基于本病的共性之上，張老在治療中審證求因，辨證論治。（1）肺經(jīng)風熱型：《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》對風熱粉刺記載：“此證由肺經(jīng)風熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁。”中醫(yī)學認為素體陽熱偏盛，肺經(jīng)蘊熱，復受風邪，熏蒸面部而發(fā)，此型為肺經(jīng)風熱型。肺合皮毛，面鼻屬肺，肺經(jīng)風熱，壅阻腠理，導致腠理毛竅堵塞，臨床可見白頭粉刺、黑頭粉刺和毛囊炎性丘疹。癥見：丘疹色紅，或伴癢痛，往往伴有口干、便秘、尿黃，舌淡紅、苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。國醫(yī)大師張震在治療中貫以清肺瀉熱、涼血消風為大法。方中常用荊芥、防風、薄荷、蟬蛻、桑白皮、白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、紫花地丁、桔梗等清肺瀉熱、涼血消風之品。（2）脾虛痰濕型：《素問·經(jīng)脈別論》載：“水精四布，五經(jīng)并行”，人體水液升降輸布有賴脾的樞紐作用，脾氣升則水液上行下達，暢通無阻，水液代謝正常，脾氣運化水液功能失常，則導致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑷醵疂?，水濕內(nèi)停日久生痰，痰郁而化火，痰濕或濕熱夾雜，凝滯肌膚而發(fā)，顏面部乃陽明經(jīng)所過之處，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，素體胃腸有熱，或飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘厚味，致胃腸積熱，導致濕熱之邪循經(jīng)上攻顏面發(fā)為痤瘡[11]臨床上往往可見患者有口淡無味，食欲下降，大便或干或溏，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑或沉細。國醫(yī)大師張震在治療中慣以健脾化痰法為大法。方中常用茯苓、黃芪、炒白術、陳皮、砂仁等健脾益氣化濕醒脾之品，同時佐以升麻、柴胡升提中焦之氣。（3）濕熱互結型：肺與大腸相表里，胃腸濕熱熏蒸于上，凝滯于顏面胸背可發(fā)，加之現(xiàn)代人喜食食辛辣肥甘厚味，助熱生濕，濕熱互結，上蒸顏面而致。國醫(yī)大師張震在治療中慣以清熱解毒、利濕排膿為大法。方中常用白花蛇舌草、野菊花、蒲公英、紫花地丁等疏風清熱，解毒散結消腫，瀉腑通腑，同時佐以利濕排膿、軟堅散結之品，如夏枯草、 浙貝母、牡蠣、茯苓、冬瓜仁、薏苡仁等，共奏清熱利濕排膿之效。（4）氣虛邪戀氣陰兩虛型：現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，益氣養(yǎng)陰法對免疫功能有調(diào)節(jié)作用[11]。臨床每遇病情反復、病程較長的痤瘡患者，病程纏綿反復不愈，多半為正虛邪戀、正虛邪實、氣陰不足之勢，正虛主要是氣血不足，邪戀主要是血熱痰濕瘀血互結，臨癥常見：皮損主要以結節(jié)為主，顏面遺留大量凹陷性萎縮性沖蝕性痕跡，伴口干氣短，舌質(zhì)紅，少苔或花剝苔，脈沉細。國醫(yī)大師張震在治療中慣以益氣養(yǎng)陰托毒為大法。常選用黃芪、黃精、女貞子、枸杞子、墨旱蓮補氣養(yǎng)陰、滋補肝腎之品。同時佐以黨參、白術、茯苓、陳皮等共奏益氣養(yǎng)陰托毒之功。

整體觀念：在基于辨證論治的基礎上，國醫(yī)大師張震注重與整體觀念相結合，張老在漫長診療中發(fā)現(xiàn)某些藥物在起到治療痤瘡作用的同時，苦寒敗胃，清熱解毒的藥理作用同時易給患者造成口干傷陰、胃脘不適等。因此，在治療過程中，張老主張顧護胃氣的重要性，同時衡量邪正之間的關系，重視扶正之法，攻伐同時不忘顧護脾胃之氣，扶脾固胃，保護胃氣。同時，在痤瘡的演變過程中，多會伴炎癥色素沉著，中醫(yī)認為皮膚表面的顏色改變是無瘀不成斑、無虛不成斑，故將色沉辨為氣血瘀滯，因此張老在治療過程中常加入丹參、赤芍、雞血藤、浙貝母、路路通等活血通絡、化瘀散結之品。張老認為痤瘡的產(chǎn)生是多種因素共同作用的結果，無論分什么型，終歸是有共性也有個性，要將辨證論治及整體觀念始終貫穿在治療中。

2.2 用藥講究平衡，重視疏條氣機的運用 肝主疏泄，可以調(diào)暢氣機，氣機條暢則臟腑功能協(xié)調(diào)，氣血津液輸布正常。若長期情志不暢，忿郁惱怒，則肝失條達，氣機郁滯，氣血津液不能正常循行輸布，情志不暢，肝失疏泄，郁而化熱，損傷沖任，日久氣血郁滯，瘀血與痰濕交阻，蘊熱化火，上熏面部胸背肌膚所致。肝“通于春”，性升發(fā)，主疏泄，而人體的情志條達，氣血的流暢，飲食物的消化與排泄，水谷精微的輸布與轉(zhuǎn)化，人體的精、氣、神、津液、血在各臟腑的功能發(fā)揮，都必須借助肝的疏泄功能。同時，張老也認為人體為七情所傷，氣機失調(diào)，惟肝為之，在治療本病的同時維護肝正常疏泄功能輔以疏肝理氣之品，以保持人體氣機的條暢運行，使體內(nèi)氣血陰陽協(xié)調(diào)平衡。因此，張老結合其臨床診療，在痤瘡治療中慣用疏肝理氣之品，如柴胡，香附，郁金，枳殼，白芍等審證求因，辨證加減，臨床使用得當，往往效果較佳。

2.3 與現(xiàn)代研究相結合 現(xiàn)代研究表明雄激素水平的升高會導致面部、前胸、后背皮脂腺分泌增多、毛孔粗大，與痤瘡的形成具有一定關聯(lián)性。因此，在治療過程中，張老主張通過使用含有雌激素成分的中藥飲片（如現(xiàn)代藥理研究表明葛根具有雌激素樣作用），達到激素水平的相對平衡，根據(jù)病情方中酌情使用葛根。又如，張老認為，使用外用化學用品或治療后期出現(xiàn)皮膚干燥脫屑或伴瘙癢的痤瘡患者，要考慮合并真菌感染，酌情使用現(xiàn)代研究中具有抗炎鎮(zhèn)痛抗氧化的藥理成分、對皮膚疾病等具有類安膚樣作用的荊芥等。注重現(xiàn)代藥理研究與辨證論治的分析判斷，既善于繼承古代前輩諸家學說之精華并有所創(chuàng)新，又關注現(xiàn)代中醫(yī)藥研究信息，綜合對疾病進行改善，使其降低病情發(fā)展或是有利病情轉(zhuǎn)歸。

2.4 預防與調(diào)護相結合 痤瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結果，因此生活方式、飲食習慣、化妝品的使用、情緒波動也與痤瘡的調(diào)護密切相關。痤瘡患者應注意生活調(diào)攝及精神護理。面部久爆日光之下，易誘發(fā)和加重痤瘡，日光毒是導致加重痤瘡的原因之一，因此囑患者平素防止日光暴曬及輻射，停止炎癥期間使用化妝品，日以清水潔面，肺與大腸相表里，多吃瓜果蔬菜，忌食辛辣肥甘厚味、煙酒、咖啡等保持大便通暢，適當補充多種維生素，促進痤瘡所致色素減退，注意休息，避免熬夜精神緊張，不憂、不怒，保持心境平和，有利于疾病恢復。

3 典型醫(yī)案

李某，女，33歲，于2015年5月18日初診，主訴：面部粉刺、丘疹 2個月余?，F(xiàn)癥見：面部、額頭散在性粉刺、丘疹，以兩面部為甚，平素易便秘，尿黃，舌淡紅，脈弦數(shù)。病史：患者平素喜食膏梁厚味，于2月前過食辛辣，面部、額頭出現(xiàn)散在性粉刺、丘疹，丘疹色紅，以兩面部為甚，伴癢痛，口干、便秘、尿黃，舌淡紅、苔薄黃，脈弦數(shù)，情緒起伏后丘疹加重。至今未予任何治療及處理。中醫(yī)診斷：粉刺（肺經(jīng)風熱證）;

西醫(yī)診斷：痤瘡。治以清肺瀉熱、涼血消風，方選自擬方加減：荊芥12 g，防風10 g，桑白皮15 g，射干6 g，薄荷6 g，蟬蛻6 g，蒲公英12 g，王不留行10 g，砂仁6 g，香附10 g，郁金10 g，炒麥芽20 g，粉葛20 g，薏苡仁 30 g，白花蛇舌草 30 g，丹參 20 g，浙貝母 15 g。

3劑，水煎服，每天 1 劑，并施以外部調(diào)護，注意盡量減少化妝品的外用，保持面部清潔及防曬。兩周后復診，可見患者面部丘疹顏色由初診鮮紅轉(zhuǎn)暗，仍便秘，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈弦。治以清熱解毒，予上方基礎加白鮮皮15 g，4 劑，水煎服，每天 1 劑，2周后復診，患者面部丘疹基本消失，僅遺留少許暗紅色色素沉著。囑患者續(xù)服前方 1 周，并注意飲食及日常調(diào)護。

按：患者素體陽熱偏盛，喜食膏梁厚味或辛辣之品，脾胃運化失常，濕熱內(nèi)生蘊于腸胃，痰濕較重，加之情志不暢，肝失疏泄，郁而化熱，損傷沖任，日久氣血郁滯，瘀血與痰濕交阻，蘊熱化火，上熏面部胸背肌膚所致。

4 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學博大精深，結合整體觀念和辨證論治，合理用藥，因勢利導，內(nèi)調(diào)外養(yǎng)，加之患者平時注意日常調(diào)護，從而達到治療痤瘡的目的。筆者有幸跟隨國醫(yī)大師張震老先生學習，通過總結國醫(yī)大師張震老先生的中醫(yī)診療經(jīng)驗，為臨床中醫(yī)治療痤瘡提供更多的借鑒與思路。

參考文獻：

[1]張學軍.皮膚性病學[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：175.

[2]趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2009：1165.

[3]陸德銘.中醫(yī)外科學[M].上海：上海科學技術出版社，1997.

[4]黃云，李麗瓊.痤瘡的病因病機及中醫(yī)治療進展[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35（6）：83-86.

[5]賈淑琳.國醫(yī)大師禤國維教授滋陰清熱法治療痤瘡理論探討[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2016，32（3）：207-208.

[6]王琦.劉景源教授治療皮膚瘙癢與痤瘡臨床經(jīng)驗[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2016，23（2）：31-32.

[7]周婷婷.程益春教授治療痤瘡經(jīng)驗總結[J].中國民族民間醫(yī)藥，2016，25（7）：42-43.

[8]孫建紅.丹梔逍遙散合二至丸加味治療遲發(fā)性痤瘡[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2006，16（6）：377-378.

[9]黃碧玉，林麗莉.針刺對女性遲發(fā)性痤瘡T和E2的影響[J].光明中醫(yī)，2004，19（6）：33-34.

[10]陳 勇，劉桂華.痤瘡中醫(yī)病因病機及治療的研究進展[J].中國當代醫(yī)藥，2018，2（23）：34-36.

[11]趙明，談國興，薛玉潔，等.黃鶯教授五臟論治痤瘡的思路和經(jīng)驗[J].四川中醫(yī)，2014，32（9）：5.

[12]鄭南.益氣養(yǎng)陰法對大鼠細胞免疫影響的研究[J].黑龍江醫(yī)藥，2010，（6）：913.

（收稿日期：2019-02-28）