全面認識潰瘍性結腸炎堅定治療信心

李增烈

潰瘍性結腸炎的全稱為慢性非特異性潰瘍性結腸炎，是一種獨立疾病?！奥浴笔侵覆〕瘫容^長，容易反復;“非特異性”是指沒有被像痢疾桿菌、沙門菌感染和缺血等明確的病因，暗示病因不明;“潰瘍性”說明主要病理改變是潰瘍，“結腸炎”指明病變部位在結腸。

潰瘍性結腸炎，1875年首次得名，在胃腸道疾病中算得上“老資格”了。近年來我國潰瘍性結腸炎患者明顯增多。此病雖可發(fā)生于各年齡，但以20～40歲者為多，男女無差別。

自傷自殘為哪般

潰瘍性結腸炎為什么會發(fā)生，原因至今未明。部分學者認為與遺傳因素有關，例如不少患者有家族史，單卵雙生子本病的發(fā)病率比雙卵雙生子高，專家甚至發(fā)現有某些共同的抗原與遺傳學指標。另有人認為某種病毒或細菌是其始動原因，如巨細胞病毒、某些螺桿菌在潰瘍性結腸炎中有很高的感染率。

自身免疫學說目前被多數人接受，研究人員根據侵犯腸壁的某些病原體和人結腸上皮細胞蛋白質有共同抗原性，認為正是病原體反復感染誘導腸上皮產生有殺傷作用的抗體、多種補體、細胞因子、免疫復合物及免疫淋巴細胞，這些成分產生多種促進、加重炎癥的物質，加上腸道內有益細菌減少、有害細菌增加，進而共同破壞腸黏膜，從而發(fā)生潰瘍性結腸炎。

三大癥狀擾患者

血便 血便包括黏液血便、鮮血便、膿血便。血與大便的關系，可提示病變范圍：兩者分開，血在大便表面，病變多在直腸、乙狀結腸下段;兩者混存，病變可能在乙狀結腸。血便不但最多見，且是病變活動的標記。血便是由黏膜損傷、糜爛、血管破裂引起的，而黏液血便中的黏液則是炎癥刺激使腸液分泌增加所致。少數也可是稀便、水樣便、黏液便。

腹瀉 患者每小時大便1～2次到大便失禁，也可能每日大便2～3次。病變部位接近直腸，可有里急后重，甚至大便干結或便秘。腹瀉的原因在于黏膜等水分與鹽類吸收障礙，也和結腸運動失調有關。

腹痛 腹痛多在左下腹，也可全腹，為痙攣性疼痛，一般不嚴重。輕型及緩解期可無腹痛，或只有輕度不適感。腹痛與腸道動力學改變有關。

癥狀上還有一點值得注意，就是除胃腸道癥狀外，常見的有口腔潰瘍、關節(jié)腫痛、脂肪肝等，這些癥狀很可能與潰瘍性結腸炎的免疫機制有內在聯系。

危機四伏當警惕

便血 便血系腸黏膜被破壞傷及血管引起的，長期小量出血多，可造成失血性貧血，偶有大量便血者。

腸道阻塞 長期慢性炎癥使腸肌層變厚，或炎癥引起腸息肉，造成腸道阻塞。病情重、病程長的潰瘍性結腸炎患者易發(fā)生這種情況。

腸擴張（巨結腸癥）及/或腸穿孔 此因毒素或用藥不當所致，穿孔后腹膜炎不可避免，情況嚴重。

癌變 潰瘍性結腸炎的癌變率較常人高5～10倍，幼年發(fā)病、病程5年以上、病變長期活動、病變范圍廣泛均是癌變的危險因素。

“四大法寶”定診斷

潰瘍性結腸炎易被誤診為慢性結腸炎或痔瘡，患者以為不必去看病，上藥店買些藥自治就可以了。殊不知長期誤診的結果，將造成病情發(fā)展，或產生抗藥性，使治療更加困難。提醒有癥狀的朋友，盡快到醫(yī)院去做必要的檢查。

診斷潰瘍性結腸炎的“四大法寶”是大便常規(guī)化驗、大便致病菌培養(yǎng)、血液檢查（包括血常規(guī)、C?反應蛋白等）、結腸鏡檢查。

由于潰瘍性結腸炎的癥狀沒有特異性，因此通過這些檢查可排除和潰瘍性結腸炎相似的一些腸病，如痢疾、大腸癌、腸易激綜合征（IBS），甚至痔瘡等。

其次，通過這些檢查，能對潰瘍性結腸炎病情做出正確的判斷，從而制訂相應的治療方案，其重要性不言而喻！

病情輕重能自明

有了患者的全面陳述，又有客觀檢查結果，病情輕重的就不難判斷了。病情輕重不僅是醫(yī)生治療必不可少的依據，也是患者十分關切的問題。

輕型 每日腹瀉少于4次，肉眼血便少量或無，腹痛輕度或無。病變范圍一般為直腸或/及乙狀結腸，黏膜表現輕度質脆，一般情況正常。

重型 每日腹瀉多于6次，血便量大，腹痛重。病變范圍廣泛，多為全結腸，黏膜表現為滲出、潰瘍，紅細胞沉降率一般情況差。

中型 各項指標介于以上兩者之間。

藥物治療是核心

藥物治療是治療潰瘍性結腸炎的核心，為了更好地用于臨床，以下先介紹一下常用藥物，并簡要介紹治療藥物的某些進展。

常用藥物

免疫抑制劑：水楊酸偶氮磺胺吡啶是治療潰瘍性結腸炎的首選藥，療效肯定，但不良反應較多，包括惡心、嘔吐、厭食、頭痛等，常使患者難以堅持服用。

目前，使用廣泛的是氨基水楊酸類藥物，包括美沙拉嗪、巴柳氮與奧沙拉嗪。此類藥物滯留在腸道內，與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用，有效性、安全性、患者依從性與腸鏡下的改善，均稱滿意，且不良反應較少。

腎上腺皮質激素：包括潑尼松、氫化可的松以及某些新型制劑，用于重癥急性發(fā)作期，免疫抑制劑療效不佳或暴發(fā)型患者。見效快，近期療效好，但長期應用容易產生不良反應，見效后要逐漸減量。作用機制主要是減少炎性介質生成，降低白細胞的聚集（趨化性），減輕炎性反應。

生物制劑與療法的開發(fā)

由于免疫機制在潰瘍性結腸炎發(fā)病、發(fā)展、復發(fā)全病程中被重視，使得近年來生物制劑治療潰瘍性結腸炎取得突破性進展。

目前，用于臨床的生物制劑主要是抗腫瘤壞死因子（TNF?α）制劑，包括英夫利昔單抗、阿達木單抗、賽妥珠單抗等，而以英夫利昔單抗為主。它通過抑制腫瘤壞死因子的表達功能等途徑起作用。

由于生物制劑價格高昂，潰瘍性結腸炎的發(fā)病率又在上升，生物仿制藥也就應運而生。研究表明，兩者在安全性、純度、進出身體的多種過程方面高度相似。

益生菌是一類非致病性的有益菌群，可調節(jié)和穩(wěn)定腸道內環(huán)境，在潰瘍性結腸炎起始階段對腸黏膜起保護作用。重度潰瘍性結腸炎患者在使用藥物的同時用益生菌，在臨床癥狀、大便情況、活動指數、腸鏡分級、組織學變化等方面較單用氨基水楊酸類為優(yōu)。有報道稱，用益生菌做維持治療，其預防復發(fā)的效果和服用5?氨基水楊酸相同。

在長期使用免疫抑制劑而免疫功能極度低下時，使用益生菌要謹慎！

生物治療的進展之一：糞菌移植。

在腸道中，各種細菌群按一定比例組合，相互制約，相互平衡，與所在的腸道環(huán)境構成了復雜的腸道微生態(tài)系統(tǒng)，參與并調節(jié)宿主的消化吸收、免疫、生物拮抗等生命活動，且與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關。潰瘍性結腸炎患者的這種平衡被打破，原來有益的優(yōu)勢菌群明顯減少，而有害的非優(yōu)勢菌群呈增長態(tài)勢，使原來穩(wěn)定的微生態(tài)系統(tǒng)處于高度不穩(wěn)定狀態(tài)，成為潰瘍性結腸炎發(fā)生及病情進展的重要原因。

糞菌移植就是通過將健康人糞便中的有益菌群進行體外制備，借助醫(yī)療管道將糞菌移植到患者病變腸道部位，重建健康的微生態(tài)系統(tǒng)，發(fā)揮其治療作用。我國新開發(fā)的智能糞菌處理系統(tǒng)，實施標準化程序，能夠獲得高純化的菌群，大大提高了糞菌移植的質量與效率，采用經內鏡結腸植管輸注法，更有簡單、經濟、可重復的優(yōu)點，便于臨床實用。

糞菌移植可重建受損的腸道菌群，抵抗某些致病菌的定植與感染，刺激黏膜中某些細胞因子，以及腸道內分泌型免疫球蛋白A的生成，調節(jié)免疫功能，恢復屏障功能，并能調節(jié)腦-腸軸的反應功能。

雖然糞菌移植可緩解潰瘍性結腸炎臨床癥狀，并使腸道組織學檢查得到改善，延緩復發(fā)時間與降低發(fā)作的活動性，但要注意糞菌移植不良反應的發(fā)生，包括癥狀加重、消化道出血、腹脹、腹痛、便秘甚至腹膜炎等。

生物治療的進展之二：干細胞移植。

干細胞不但是具有自我復制、自我更新及多向分化能力的多種潛能細胞群體，而且“覺悟極高”，能奮不顧身地投入到體內損傷、病變部位，不斷進行急救援助。

在治療潰瘍性結腸炎中 主要使用造血干細胞與骨髓間充質細胞。兩者本身具有多方面的能力，如：誘導分化、自我復制;促進病變部位殘存干細胞發(fā)揮作用;增強體內細胞與體液免疫功能;抗炎作用;分化成腸黏膜細胞，進而分泌多種細胞因子，調節(jié)腸道微環(huán)境;等等。

以上兩種新方法，是極有發(fā)展前景的治療手段，但都有待更深入研究和積累經驗。

全面治療最重要

由于潰瘍性結腸炎情況復雜，不但有急性期、慢性期、活動期、緩解期之分，而且病變部位差異大，加上病程比較長，因此應該由專科醫(yī)生為每位患者制訂全面治療方案，分階段進行。一般分為起始治療與維持治療兩個階段，大量經驗證明，維持治療長一些，復發(fā)機會就會少一些。

一般治療

一般治療包括：嚴重腹瀉應恰當地止瀉治療，糾正貧血（多用注射鐵劑）。發(fā)熱或白細胞增高者，應正確使用抗生素，如甲硝唑、替硝唑或環(huán)丙沙星等，權威分析認為，合理使用一段時間的抗生素治療是不可或缺的措施。

重病患者還要輸血或血漿。為使胃腸道休息，必要時采取胃腸道外補充營養(yǎng)（輸液）等措施。

藥物治療的建議方案

輕中度、病變限于直腸的患者：以氨基水楊酸類栓劑或可的松泡沫劑灌腸為首選，不能耐受灌腸的，可口服氨基水楊酸類片劑做起始治療。也可用同樣藥物維持治療，但劑量要減。

輕中度、病變在左半結腸或乙狀結腸、直腸的患者：宜以口服氨基水楊酸類片劑為首選，加上灌腸;而以口服氨基水楊酸類片劑維持。

重度患者：以皮質激素靜脈給藥為主，必要時聯合使用抗生素、激素或5?ASA之一灌腸。在治療無效或對藥物過敏時，有條件者可考慮采用生物制劑。

預防措施宜先行

1.避免精神刺激，保持樂觀情緒。因為不良精神狀態(tài)與情緒能明顯降低機體免疫功能，并使癥狀復雜化。

2.徹底治療痢疾、諾如病毒腸炎等感染性腸炎。

3.60歲以上的老年人，病情兇險，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生又很隱蔽，應特別加以注意。

4.患者要和醫(yī)生密切配合，堅持治療，特別是較長期維持治療，可以減少疾病的復發(fā)。

5.由于用藥時間比較長，患者要注意藥物的不良反應，如長期服用水楊酸氮磺胺吡啶，要及時補充葉酸;服用激素類藥物應注意繼發(fā)性感染與電解質紊亂等。

6.潰瘍性結腸炎患者也可發(fā)生其他胃腸道疾病，應仔細鑒別，不要誤判。因為長期使用免疫抑制劑，病毒感染會加重病情，所以使用免疫抑制劑前，免疫力的檢測是必需的，尤其是各型肝炎患者，必要時應該做相應的處理。

7.積極預防并發(fā)癥：①定期做結腸鏡復查，尤其是前面介紹過有危險因素、病理報告有不典型增生的患者，更要重視，這樣可及早發(fā)現癌變，爭取良好治療，復查具體時間應遵醫(yī)囑。②中毒性巨結腸癥常是不當使用藥物（山莨菪堿、顛茄、阿托品等）引起的，亦可因灌腸、服用瀉藥所致。

小鏈接：潰瘍性結腸炎患者的飲食原則

潰瘍性結腸炎患者除了要及時治療外，還要注意自己的飲食，這樣能夠避免病情加重。

慎食海鮮 海產品中的某些異種蛋白質易引起過敏，加重炎性反應。所以潰瘍性結腸炎患者一定要慎食海鮮。

忌辛辣食物 辛辣刺激性食物會對胃腸道造成不良刺激，因此，潰瘍性結腸炎患者應禁忌辣椒、芥末、酒等辛辣刺激性食物，少吃大蒜、生姜、生蔥。也不要食用過冷、過熱的食物。夏天尤其要避免食用冷飲和剛從冰箱里拿出來的食物。

不宜吃油膩食物 潰瘍性結腸炎患者常伴有脂肪吸收不良，嚴重者伴有脂肪瀉，因此，膳食脂肪量要限制，應采用蒸、煮、燜、汆、燉等烹調方法。對伴有脂肪瀉者，烹調時可采用中鏈脂肪酸油脂，如椰子油。

少吃粗纖維食物 大量的粗纖維食物會刺激腸道，影響營養(yǎng)物質的吸收，對原本就營養(yǎng)不良的患者而言更會加重病情。所以，應盡量限制富含膳食纖維的食物，如韭菜、芹菜、白薯、蘿卜、粗糧等。疾病活動期應忌食生蔬菜、水果，可制成菜水、菜泥、果汁、果泥等食用。不要用大塊肉烹調，要經常用碎肉、肉丁、肉絲、肉末等。

總之，潰瘍性結腸炎患者應選擇柔軟、清淡、少渣、易消化、富于營養(yǎng)、有足夠熱量的食物，少食多餐，病情嚴重者最初幾天宜禁食，可用靜脈高營養(yǎng)治療，使腸道得到休息，癥狀好轉后可逐步過渡到流質、無渣或少渣半流質飲食。