馮宇，畢永民，楊文東

(1.空軍總醫(yī)院全軍正骨療法研究中心，北京 100142；2.空軍總醫(yī)院核磁共振室，北京 100142)

馮天有1975年創(chuàng)立新醫(yī)正骨療法治療腰椎間盤突出癥等損傷退變性脊柱疾病，提出 “椎體棘突四條線”觸診法(即中心軸線、棘突頂線、棘突尖線、棘突側(cè)線)，并以棘突頂線偏歪作為診斷腰椎間盤突出癥等退變性脊柱疾病重要依據(jù)[1]。新醫(yī)正骨療法誕生以來，經(jīng)國內(nèi)外推廣，取得良好療效。但棘突頂線只能依靠手法醫(yī)師觸診，沒有影像學(xué)能夠顯示和記錄，影響了其客觀性、準(zhǔn)確性。本文試圖通過東芝Aquilion One 320排螺旋CT用容積漫游(volume render,VR)法高分辨率模式進(jìn)行三維重建腰椎顯示棘突頂線，使其更具客觀性，從而便于記錄、交流，并驗(yàn)證棘突頂線在腰椎間盤突出癥等損傷退變性脊柱疾病診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因改裝健康體檢接受腰椎CT檢查的軍事人員18名，男性，年齡23 -28歲，平均24.94±1.08歲。受檢人員均無明顯腰痛史。

1.2 CT檢查

采用東芝Aquilion One 320排螺旋CT，KV120。設(shè)置管電壓120kV，毫安秒1024，螺距1.0，總掃描時(shí)間4.7秒，掃描層厚0.5 mm×160。重建層厚3 mm，間隔3 mm ，將原始數(shù)據(jù)重建為0.5 mm，1000幅圖像。用容積漫游(volume render,VR)法高分辨率模式進(jìn)行三維重建腰椎。并加用后前位陰影投照。

1.3 研究方法

(1)觀察東芝Aquilion One 320排螺旋CT三維重建能否顯示L1-L5棘突頂線，棘突頂線與脊柱中心軸線是否重合；(2)比較下腰椎(L4、L5)與上腰椎(L1、L2、L3)棘突頂線偏歪率；(3)比較腰椎間盤退變節(jié)段所涉及棘突頂線與正常腰椎間盤節(jié)段所涉及棘突頂線偏歪率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 6.12版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18名受檢者行CT掃描共90個(gè)腰椎棘突。棘突頂部呈 “山嵴”樣骨性標(biāo)志，呈一條直線，顯示為棘突頂線。棘突頂線走行方向并不與棘突基部或整體一致。如圖1。其中73例棘突頂線與脊柱中心軸線重合或平行，17例棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角。

18名受檢者中，上腰椎(L1、L2、L3)棘突頂線共54個(gè)，其中4個(gè)棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角；下腰椎(L4、L5)椎體棘突頂線共36個(gè)，其中13個(gè)棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角。下腰椎棘突頂線偏歪率較上腰椎明顯增高，有顯著差異(P<0.01)。見表1。

12名受檢者具有單或多節(jié)段(L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1)椎間盤膨出或突出，膨出或突出節(jié)段所涉及椎體棘突頂線共26個(gè)，其中9個(gè)棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角無退變椎間盤節(jié)段所涉及椎體棘突頂線64個(gè)，其中8個(gè)棘突頂線偏歪與脊柱中心軸線交角。退變椎間盤節(jié)段較正常椎間盤節(jié)段所涉及椎體棘突頂線偏歪率明顯增高，有顯著差異(P<0.05)，見表2。

表1 上腰椎與下腰椎棘突頂線偏歪率比較

表2 正常椎間盤與退變椎間盤(膨出或突出)節(jié)段所涉及椎體棘突頂線偏歪率比較

圖1 受試者男性，25歲，320排螺旋CT三維重建腰椎顯示棘突頂線，L5椎體棘突頂線向左偏歪，L2、L3、L4棘突頂線脊柱中心軸線重合或平行，棘突頂線走行方向并不與棘突基部或整體一致。

3 討論

馮天有1975年首次提出脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)是腰椎間盤突出癥等損傷退變性脊柱疾病的理論基礎(chǔ)，單多(個(gè))椎體位移是發(fā)病的主要病理改變，創(chuàng)立了以“棘突四條線”觸診法為主的脊柱物理診斷系統(tǒng)；臨床醫(yī)師拇指觸診棘突頂部最接近皮膚、皮下組織的骨性標(biāo)志，呈“山嵴”樣直線，被命名為棘突頂線[2]。

自棘突頂線概念提出以來，已有學(xué)者探索利用影像方法顯示棘突頂線，但放射線檢查只能表現(xiàn)椎體結(jié)構(gòu)的投影，由于椎體結(jié)構(gòu)的重疊無法準(zhǔn)確判斷棘突頂線。甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為，棘突偏歪就是棘突頂線偏歪[3]。本文作者曾用美國GE公司生產(chǎn)Lightspeed 16 CT機(jī)三維重建軟件顯示脊椎三維結(jié)構(gòu)，但并不能夠準(zhǔn)確重建棘突頂端精細(xì)結(jié)構(gòu)，無法直接顯示棘突頂線[4]。

本研究用采用東芝Aquilion One 320排螺旋CT，掃描層厚0.5 mm×160。將原始數(shù)據(jù)重建為0.5 mm的1000幅圖像。用容積漫游(volume render,VR)法高分辨率模式進(jìn)行三維重建。圖像經(jīng)自帶軟件后期處理，圖像質(zhì)量遠(yuǎn)較普通螺旋CT高。再加用后前位陰影投照，突出顯示棘突頂部最接近皮膚、皮下組織的部分，模擬了臨床醫(yī)師拇指觸診。如圖1所示可以準(zhǔn)確清晰細(xì)膩顯示棘突頂線，符合臨床醫(yī)師觸診所描述。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，棘突頂線是棘突頂部最接近皮膚、皮下組織的部分，其走行并不一定與棘突基部或整體相一致。所以椎體位移的判斷標(biāo)準(zhǔn)是棘突頂線偏歪，而不是棘突偏歪，通過解剖標(biāo)本或放射線檢查棘突投影觀察棘突偏歪并不能夠反映椎體位移，與本文作者以往研究結(jié)果一致[4-5]。

本研究受檢者均為工作及生活中無明顯腰痛史的健康軍事人員，從檢查結(jié)果看大多數(shù)棘突頂線(73例)棘突頂線與脊柱中心軸線重合或平行， 符合馮天有新醫(yī)正骨療法提出的 “椎體棘突四條線”觸診法對(duì)于正常椎體的描述[1]。

本研究受檢者均為軍事人員，長(zhǎng)期從事軍事訓(xùn)練及任務(wù)的過程中，下腰椎承受較高負(fù)荷，椎間盤膨出或突出的比例66.7%，遠(yuǎn)較一般人群發(fā)生率高[6]。盡管沒有明確腰痛史，下腰椎(L4、L5)椎體棘突頂線偏歪率較上腰椎(L1、L2、L3)顯著增高；椎間盤發(fā)生明顯退變(膨出或突出)節(jié)段較正常椎間盤節(jié)段所涉及的椎體棘突頂線偏歪率顯著增高。

以上結(jié)果提示：棘突頂線偏歪與脊柱負(fù)荷增大，椎間盤退變、突出相關(guān)。受檢者無明確腰痛史，多數(shù)患有腰椎間盤膨出、突出，提示我們對(duì)于脊柱損傷退變，椎體棘突頂線偏歪是較腰痛史、影像檢查椎間盤膨出、突出更為早期、敏感的指標(biāo)[2]。馮天有認(rèn)為當(dāng)脊柱內(nèi)平衡因素缺乏外平衡因素保護(hù)時(shí)，單(多)個(gè)椎體的輕度位移，表現(xiàn)為棘突頂線偏歪，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間韌帶及椎間盤的張力改變，久之脊柱會(huì)出現(xiàn)代償性骨質(zhì)增生及椎間韌帶肥厚、變性；椎間盤變性、突出。這個(gè)階段，患者盡管有髓核膨出、突出，并不表現(xiàn)出癥狀，只有當(dāng)脊柱失代償，增生、突出對(duì)周圍組織產(chǎn)生刺激或壓迫才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[7-8]。本研究結(jié)果驗(yàn)證了馮天有關(guān)于腰椎間盤突出癥等損傷退變性脊柱疾病的脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)學(xué)說，椎體位移理論。

東芝Aquilion One 320排螺旋CT超寬覆蓋，掃描只需4.7秒，輻射劑量低?？梢宰鳛檠甸g盤突出癥患者常規(guī)檢查。其三維重建棘突頂線較之手法觸診更直觀、客觀，并且便于記錄、保存、療效對(duì)照。為脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法診斷，治療，學(xué)術(shù)交流及臨床推廣提供了影像手段。由于臨床研究條件所限，本課題樣本量較少，且均為男性青年軍事人員，這是本研究的不足之處。