TESSYS手術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療脫垂型腰椎間盤突出癥對(duì)術(shù)后早期疼痛的影響

羅思進(jìn)，黃煜朗，盧長巍，梁仁，汪慧

(廣西省河池市人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨病外科，廣西 河池 547000)

腰椎間盤突出癥是較為常見的多發(fā)病，其中少數(shù)屬于脫垂型腰椎間盤突出癥(prolapsed subtype of lumbar disc herniation,PSLDH)。該類患者的疼痛程度更為明顯，神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重。筆者對(duì)PSLDH患者采用TESSYS技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療，進(jìn)一步減輕了術(shù)后早期疼痛，取得了較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2014年9月～2016年9月收治130例PSLDH患者，均伴有顯著的腰痛、下肢疼痛，部分患者伴有顯著肌力下降、皮膚感覺異常以及神經(jīng)根損害，結(jié)合腰椎CT及MRI檢查，均確診為PSLDH，且均接受3個(gè)月或以上保守治療無顯著效果。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：其中觀察組65例，男31例，女34例；年齡28～69歲，平均(45.7±6.7)歲；病程5個(gè)月～4年，平均(2.5±0.7)年；突出節(jié)段： L4-5節(jié)段36例，L5-S1節(jié)段29例。對(duì)照組65例，男33例，女32例；年齡26～68歲，平均(45.8±7.9)歲；病程4個(gè)月～4年，平均(2.8±0.9)年；L4-5節(jié)段32例，L5-S1節(jié)段33例。兩組患者的性別、年齡、病程以及突出節(jié)段等一般資料對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組：(1)患者側(cè)臥位，于腹部下側(cè)墊軟枕以加寬椎間隙，行常規(guī)消毒鋪巾，采用1%利多卡因局部麻醉。術(shù)前根據(jù)患者臨床癥狀、CT、MRI檢查結(jié)果確定椎間盤節(jié)段與穿刺針到達(dá)點(diǎn)。(2)中線旁邊做12～14 cm切口，在治療節(jié)段的小關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣插入穿刺針。(3)穿刺成功后將針芯拔出，置入導(dǎo)絲并退出穿刺針，采用尖刀片作小切口，行逐級(jí)擴(kuò)張并置入工作套管。(4)成功置入工作套管后，行正、側(cè)位透視確定其位置理想。(5)將光源、顯示器連接好并放入工作套管內(nèi)，鏡下清晰顯示突出的髓核組織與纖維環(huán)結(jié)構(gòu)，將髓核組織摘除，解除神經(jīng)壓迫，并將粘連的神經(jīng)根徹底松解，直至神經(jīng)根恢復(fù)明顯搏動(dòng)。(6)于術(shù)中應(yīng)用雙極射頻消融技術(shù)止血及纖維環(huán)皺縮成型。(7)手術(shù)完成后，將工作套管退出并縫合傷口，術(shù)后6h可下床適當(dāng)活動(dòng)，指導(dǎo)進(jìn)行簡(jiǎn)單訓(xùn)練，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。

觀察組：前6步同對(duì)照組。(7)手術(shù)結(jié)束前經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)置入長針頭，停止沖洗且采用10 ml注射器將殘余沖洗液抽出，抽取完畢后注入3 ml神經(jīng)阻滯混合液(2%利多卡因+地塞米松5 mg+甲鈷胺注射液各1 ml)。(8)手術(shù)完成后，將工作套管退出并縫合切口，術(shù)后6 h可下床適當(dāng)活動(dòng)，指導(dǎo)進(jìn)行簡(jiǎn)單訓(xùn)練，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.3 療效評(píng)定

(1)采用視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)以及日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分法評(píng)估效果。(2)經(jīng)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)療效，優(yōu)：癥狀消失，能夠正常生活、工作；良：存在輕微腰背痛、坐骨神經(jīng)痛，對(duì)生活、工作無影響；中：癥狀稍有改善，但需經(jīng)藥物控制；差：癥狀無明顯改善，未能正常生活、工作?？們?yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)后并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出現(xiàn)麻木、疼痛、切口感染、神經(jīng)損傷、便秘，以及隨訪期間復(fù)發(fā)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料予以組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和手術(shù)前后的配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成TESSYS技術(shù)，術(shù)后均獲隨訪1年以上(13-19個(gè)月，平均16.5個(gè)月)。兩組術(shù)后VAS、JOA評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；組間對(duì)比，觀察組術(shù)后1 d的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。觀察組術(shù)后3、12個(gè)月的治療優(yōu)良率分別為86.2%和90.8%，對(duì)照組分別為83.1%與89.2%，組間對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。觀察組術(shù)后疼痛發(fā)生率僅為1.5%，顯著低于對(duì)照組的9.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后麻木、切口感染、神經(jīng)損傷和便秘、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分結(jié)果對(duì)比(x±s，分)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與本組術(shù)前相比，#P<0.05

表2 兩組術(shù)后3、12個(gè)月臨床療效對(duì)比[n(%)]

注：*術(shù)后3個(gè)月組間相比，x2=0.653，P=0.421；#術(shù)后12個(gè)月組間相比，x2=0.728，P=0.310。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

與傳統(tǒng)的開窗或椎板切除術(shù)式相比，TESSYS技術(shù)在先進(jìn)成像技術(shù)的基礎(chǔ)上，能夠有效的對(duì)患者突出物、髓核組織、神經(jīng)組織以及破裂纖維環(huán)進(jìn)行辨別，在內(nèi)鏡直視下將病灶摘除，在局麻下手術(shù)有利于避免對(duì)神經(jīng)根的傷害，還可探查硬膜外間隙，分離粘連神經(jīng)組織等[1]；此外，該術(shù)式同時(shí)避免了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，即使術(shù)后復(fù)發(fā)，亦留有再次翻修手術(shù)的余地[2]。本研究?jī)山M均采用TESSYS技術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快、減壓徹底，術(shù)后的VAS評(píng)分和JOA評(píng)分均獲得顯著改善(P<0.05)，且術(shù)后1年總優(yōu)良率分別達(dá)到90.8%和89.2%，術(shù)后效果均較為理想。

但由于術(shù)中穿刺、止血、消融等操作，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)神經(jīng)根水腫等癥狀，甚至出現(xiàn)早期疼痛加重等并發(fā)癥，降低了患者的舒適度。為此，本研究觀察組在采用TESSYS技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療，即在椎間盤髓核摘除術(shù)完成后局部注入混合阻滯藥物，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后疼痛加重的發(fā)生率僅為1.5%(1/65)，亦顯著低于對(duì)照組的9.2%(6/65)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，TESSYS技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療，能夠有效控制術(shù)后早期疼痛，起效快，效果較好本研究所用的混合藥物為2%利多卡因、地塞米松5 mg、甲鈷胺注射液，三種注射液聯(lián)合采用不僅能夠抗過敏、抗炎，還可有效抑制神經(jīng)周圍免疫反應(yīng)與無菌性炎癥。其中利多卡因、甲鈷胺可促進(jìn)修復(fù)壓迫神經(jīng)損傷，保障神經(jīng)營養(yǎng)充足[3]。低濃度的利多卡因還可暫時(shí)性阻斷痛覺傳導(dǎo)，阻滯局部交感神經(jīng)，改善病灶周圍血液循環(huán)，進(jìn)而加快神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)[4-5]。