十二指腸離斷時(shí)機(jī)對(duì)腹腔鏡胃上部癌脾門(mén)淋巴結(jié)清掃近期療效的影響

鄭子芳 吳黎敏 簡(jiǎn)陳興 劉 偉 宋玉成 陳綺仁

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，莆田 351100)

胃惡性腫瘤發(fā)病部位有上移的特征,胃上部癌發(fā)生率逐年上升,特別在歐美國(guó)家更為突出，嚴(yán)重危害公眾的健康[1]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，安全性和可行性得到證實(shí)，在世界范圍內(nèi)得到廣泛開(kāi)展[2～5]。D2胃癌根治術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，根據(jù)《日本胃癌治療規(guī)約(2014版)》的要求，標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展期胃上部癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)包括清掃脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)[6]。采用合理的手術(shù)入路和淋巴結(jié)清掃順序，并使手術(shù)步驟程序化、規(guī)范化，是腹腔鏡胃癌手術(shù)順利施行的前提與保證，目前國(guó)內(nèi)常用入路包括左側(cè)入路、右側(cè)入路、前入路、后入路等[7]。在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，前入路較后入路在幽門(mén)上區(qū)淋巴結(jié)清掃方面更具優(yōu)勢(shì)[8]，但十二指腸離斷后對(duì)脾門(mén)淋巴結(jié)清掃是否有影響尚未得知。本研究回顧性分析2016年1月～2018年7月我院127例腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)+脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床資料，探討十二指腸離斷時(shí)機(jī)對(duì)腹腔鏡輔助局部進(jìn)展期胃上部癌保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃近期療效的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究127例，上腹部悶痛不適90例，吞咽困難24例，惡心嘔吐38例，嘔血8例，黑便20例。2016年1月～2017年5月57例淋巴結(jié)清掃過(guò)程中先離斷十二指腸再清掃脾門(mén)淋巴結(jié)為對(duì)照組，2017年6月～2018年7月70例淋巴結(jié)清掃過(guò)程中先清掃脾門(mén)淋巴結(jié)再離斷十二指腸為實(shí)驗(yàn)組。所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查并經(jīng)病理證實(shí)，術(shù)前常規(guī)行胸腹CT、肝腎功能、心肺功能等檢查；術(shù)后按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行病理學(xué)分期。2組患者年齡、性別、腫瘤大小、BMI、腫瘤位置、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、T分期、N分期、術(shù)后TNM分期、腫瘤分化程度等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且具有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于中上部局部進(jìn)展胃癌且為單發(fā)；②術(shù)前臨床分期T2～4aN0～2M0；③術(shù)中冰凍檢查切緣為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA≥Ⅳ級(jí)；②術(shù)中腹腔鏡探查腫瘤腹腔種植、侵犯鄰近器官、淋巴結(jié)腫大并融合成團(tuán)，與動(dòng)靜脈關(guān)系密切且無(wú)法切除；③術(shù)前行新輔助化療；④既往有上腹部手術(shù)史。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取平臥分腿位，成“大”字形，主刀站在左側(cè),第一助手站在右側(cè)，扶鏡手站在兩腿之間。常規(guī)五孔法。在清掃脾門(mén)淋巴結(jié)時(shí)，患者取頭高腳低約20°，向右傾斜約25°體位(可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)體位)，術(shù)者位于患者兩腿之間，扶鏡手和第一助手均位于患者右側(cè)。按照第14版日本《胃癌處理規(guī)約》[6]、我國(guó)2016版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》[9]行腹腔鏡輔助下胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對(duì)照組完成幽門(mén)下區(qū)淋巴結(jié)清掃后，先離斷十二指腸再清掃胰腺上區(qū)淋巴結(jié)，最后按“黃氏三步法”完成脾門(mén)淋巴結(jié)清掃[10]，淋巴結(jié)清掃順序及十二指腸離斷時(shí)機(jī)為：No.6→離斷十二指腸→No.5、12a、8a→No.7、9、11p→No.3、1→No.4sb→No.10、11d→No.2。實(shí)驗(yàn)組先按“黃氏三步法”完成脾門(mén)淋巴結(jié)清掃，再完成清掃幽門(mén)下區(qū)淋巴結(jié)后，最后離斷十二指腸再清掃胰腺上區(qū)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃順序及十二指腸離斷時(shí)機(jī)為：No.4sb→No.10、11d→No.2→No.6→離斷十二指腸→No.5、12a、8a→No.7、9、11p→No.3、1。2組做上腹正中長(zhǎng)約6～8 cm輔助切口，采用Rou-en-Y食管空腸吻合完成重建消化道。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

脾門(mén)清掃時(shí)間(游離胃網(wǎng)膜左血管開(kāi)始至脾門(mén)清掃結(jié)束)、總手術(shù)時(shí)間(從切口開(kāi)始到縫合完切口)、術(shù)中損傷(指脾血管損傷和脾撕裂傷)、脾門(mén)出血和No.10淋巴結(jié)清掃數(shù)、總淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間(拔出腹腔引流管標(biāo)準(zhǔn)：腹腔引流量≤30 ml/d)、術(shù)后并發(fā)癥(包括切口感染、切口不愈合、腹腔感染或膿腫、胰腺炎、腹腔出血、吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、胃癱、切口疝、傾倒綜合征、肺部感染及其他系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥)和術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征正常；進(jìn)食半流質(zhì)無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適；大小便正常；可下床自由活動(dòng)；切口無(wú)滲出、感染或裂開(kāi))等。術(shù)后并發(fā)癥按 Clavien-Dindo法分級(jí)[11]并相應(yīng)處理。按1 g血=1 ml換算，脾門(mén)出血量(ml)=術(shù)后小紗布重量(清掃脾門(mén)用的數(shù)量)-術(shù)前小紗布的重量+脾門(mén)清掃時(shí)吸引瓶中吸出的血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.5 隨訪方式

采用電話、門(mén)診或微信等方式進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后總體生存、腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤轉(zhuǎn)移情況。隨訪時(shí)間截止2018年9月。

2 結(jié)果

127例均順利完成腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)(脾門(mén)淋巴結(jié)清掃)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)圍術(shù)期死亡。對(duì)照組脾門(mén)清掃時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中損傷和脾門(mén)出血量明顯長(zhǎng)于/多于實(shí)驗(yàn)組，2組在No.10淋巴結(jié)清掃、總淋巴結(jié)清掃、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)食物時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)半流質(zhì)食物時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

術(shù)中脾血管損傷22例(實(shí)驗(yàn)組8例，對(duì)照組14例)，先吸凈出血，充分暴露出血部位，血管夾止血；脾包膜撕裂8例(實(shí)驗(yàn)組2例，對(duì)照組6例)，先腔鏡下紗布?jí)浩?，待出血量少后予噴灑生物膠止血。術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo法分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲa級(jí)4例，Ⅲb級(jí)2例，Ⅳa級(jí)1例。1例術(shù)后2 h胃腸減壓管引出鮮紅液體250 ml，診斷吻合口出血，在內(nèi)鏡下止血成功；2例術(shù)后48 h腹腔引流管引出鮮紅色液體且血紅蛋白下降，診斷腹腔出血，1例經(jīng)保守治療成功，另1例經(jīng)再次手術(shù)止血處理；吻合口漏(3例)、肺炎(7例)、腹腔感染(2例)、切口感染(3例)、胰漏(1例)、淋巴漏(1例)、腸梗阻(1例)均經(jīng)保守治療痊愈。

127例隨訪2～32個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15個(gè)月，2組各有1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前正在治療中，余患者均無(wú)瘤生存。

3 討論

胃癌根治手術(shù)是唯一能使胃癌患者得到臨床治愈的方式。2008年Hyung等[12]首次報(bào)道15例腹腔鏡下保脾脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，并取得滿意的近期療效，證明該手術(shù)方式在技術(shù)上是安全可行的。李敏哲等[13]研究顯示腹腔鏡輔助全胃D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌安全可行，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且胃周淋巴結(jié)清掃效果同開(kāi)腹手術(shù)一致，術(shù)后總體生存率不低于開(kāi)腹手術(shù)。在胃上部癌中，脾門(mén)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為8.8%～20.9%[14,15],術(shù)中脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的徹底性直接關(guān)系到患者的術(shù)后生存率[16]。鑒于脾門(mén)區(qū)位置較深，操作空間相對(duì)狹小，加上脾臟質(zhì)地脆弱，血管解剖復(fù)雜，脾門(mén)淋巴結(jié)清掃已成為進(jìn)展期胃上部癌D2根治術(shù)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。合理選擇腹腔鏡胃癌根治術(shù)保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)入路，同時(shí)注意避免術(shù)中出血，是安全可行的[17]。目前，國(guó)內(nèi)常用手術(shù)入路包括有左側(cè)入路[18]、右側(cè)入路[19]、胰后入路[20]，各種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，Huang等[21,22]采用左側(cè)入路法，并總結(jié)腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的方法，即“黃氏三步法”，借助助手牽拉暴露，分3個(gè)步驟清掃脾門(mén)淋巴結(jié)，把原本復(fù)雜脾門(mén)淋巴結(jié)清掃簡(jiǎn)單化、程序化，提高手術(shù)效率，減少術(shù)中并發(fā)癥，從而使腹腔鏡保脾脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)普及和推廣，目前我們使用該方法。

錢(qián)峰等[23]認(rèn)為在未完成淋巴結(jié)清掃前不要切斷十二指腸，利用胃體擋開(kāi)大網(wǎng)膜，充分顯露手術(shù)視野，同時(shí)能夠使操作的局部區(qū)域保持適當(dāng)?shù)膹埩?，有利于淋巴結(jié)清掃; 然而Lin等[7]最新研究顯示在淋巴結(jié)清掃過(guò)程中完成幽門(mén)下區(qū)淋巴結(jié)清掃后，先離斷十二指腸再清掃胰腺上區(qū)淋巴結(jié)，即前入路法，特別是對(duì)于病期較晚、BMI較高及瘤體較大的患者，前入路較后入路有一定優(yōu)勢(shì)，然而先離斷十二指腸后對(duì)脾門(mén)淋巴結(jié)清掃是否有影響尚未得知。由于“黃氏三步法”在暴露時(shí)需要助手提、拉、翻轉(zhuǎn)等動(dòng)作，特別是在第二步清掃時(shí)助手需將大網(wǎng)膜至于胃前壁與肝下緣之間，左手牽拉胃底大彎側(cè)向右上方翻轉(zhuǎn)[24]，利用胃體擋開(kāi)游離的大網(wǎng)膜，才能充分暴露手術(shù)視野，但這些助手的操作及暴露都是基于十二指腸未離斷之前，借助十二指腸與胃之間形成有效張力，有利于脾門(mén)區(qū)手術(shù)視野的暴露，為淋巴結(jié)清掃創(chuàng)造有利的條件，而在離斷十二指腸后，上述助手的操作難以或不能實(shí)現(xiàn)，特別是當(dāng)患者病期較晚、瘤體較大、BMI較高時(shí)，脾門(mén)區(qū)空間更加狹小，翻轉(zhuǎn)胃底大彎不能使大網(wǎng)膜局限在肝胃之間，游離的大網(wǎng)膜反復(fù)進(jìn)入手術(shù)視野，加上助手暴露技巧不嫻熟、經(jīng)驗(yàn)不足容易影響淋巴結(jié)清掃的徹底性及安全性。本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組脾門(mén)清掃時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中損傷和脾門(mén)出血量明顯減少(P<0.05)；2組總淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)食物時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)半流質(zhì)食物時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，我們認(rèn)為先清掃脾門(mén)淋巴結(jié)后再離斷十二指腸可縮短脾門(mén)清掃時(shí)間和總的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中損傷和脾門(mén)清掃時(shí)的出血量，且沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥，可提高手術(shù)的安全性。

總之，腹腔鏡輔助胃上部癌保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃手術(shù)技術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)選擇合理的手術(shù)路入和淋巴結(jié)清掃順序，術(shù)前可常規(guī)行三維CT血管重建來(lái)判斷脾血管的分型，可降低手術(shù)難度和縮短手術(shù)時(shí)間，減少脾血管損傷[25]。另外，還需要團(tuán)隊(duì)配合默契，才能使手術(shù)快捷、安全地完成。本研究為回顧性分析，需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證，以便更客觀地評(píng)價(jià)該術(shù)式在腹腔鏡輔助胃上部癌保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。