秦龍，羅彬予，田云鴻

作者單位：南充市中心醫(yī)院胃腸外科，四川 南充637000

胃癌占全球惡性腫瘤第5位，也是第3大癌癥死亡原因［1］；2015年中國(guó)胃癌新發(fā)病例約為67.9萬(wàn)例，死亡病例約為49.8萬(wàn)例［2］。外科手術(shù)作為胃癌綜合治療最主要手段，淋巴結(jié)清掃的徹底與否直接關(guān)系到進(jìn)展期胃癌病人的遠(yuǎn)期生存，如何能更加安全、徹底地清掃淋巴結(jié)已成為胃癌外科治療中的重要議題。多項(xiàng)研究表明，進(jìn)展期胃上部癌脾門(mén)淋巴結(jié)（N0.10淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移率約為9.0%～28.3%［3-4］。而國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于進(jìn)展期胃上部癌病人行保留脾臟的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)延長(zhǎng)病人生存期有積極作用［5-7］。然而，脾門(mén)解剖關(guān)系復(fù)雜，徹底地脾門(mén)淋巴清掃難度較大，術(shù)中易造成血管出血及脾臟、胰腺損傷等風(fēng)險(xiǎn)。而NO.4sa、NO.4sb組淋巴結(jié)作為脾門(mén)淋巴結(jié)的“前哨淋巴結(jié)”，其轉(zhuǎn)移率是否與脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在某種關(guān)系？基于此，本研究通過(guò)回顧分析92例進(jìn)展期胃上部癌病人NO.4sa、NO.4sb組淋巴結(jié)陽(yáng)性率與脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性率關(guān)系來(lái)探討是否所有進(jìn)展期胃上部癌病人均需常規(guī)行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2016年12月至2018年12月南充市中心醫(yī)院92例行腹腔鏡根治性D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進(jìn)展期胃上部癌病人資料。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟及美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)胃癌TNM分期系統(tǒng)（第8版）簡(jiǎn)介及解讀［8］進(jìn)行TNM分期。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)胃鏡取病檢證實(shí)為胃上部癌；（2）術(shù)前檢查提示無(wú)肝臟、肺及腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無(wú)周?chē)匾K器直接侵犯；無(wú)腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)明顯腫大；（3）手術(shù)方式為全胃或近端胃大部切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，且術(shù)后病理學(xué)診斷達(dá)到R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脾門(mén)淋巴結(jié)腫大并融合成團(tuán)；（2）術(shù)中探查見(jiàn)腫瘤腹腔種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤局部分期達(dá)T4b病人；（4）NO.4sa、NO.4sb組淋巴結(jié)及脾門(mén)淋巴結(jié)未檢出者。本研究病人均簽署知情同意書(shū)，并且符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2手術(shù)方法所有病人均由同一組醫(yī)師按日本胃癌治療指南進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)［9］。脾門(mén)淋巴結(jié)清掃參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［10-11］進(jìn)行。具體方法：在胰腺上緣尋找脾動(dòng)脈，沿脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端清掃NO.11組淋巴結(jié)，并向脾門(mén)方向推進(jìn)。清掃NO.4sb組淋巴結(jié)，離斷胃網(wǎng)膜左血管。沿脾臟表面離斷胃短血管并清掃NO.4sa組淋巴結(jié)。以胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈斷端為起點(diǎn)，沿脾血管終末支表面的解剖間隙游離，采取胰后入路法進(jìn)入胰后間隙，清掃胰后間隙淋巴結(jié)，直至完全清除NO.10組淋巴結(jié)。

1.3淋巴結(jié)獲取術(shù)后從整塊切除的標(biāo)本中剪取相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)及周?chē)窘M織，對(duì)各組淋巴結(jié)單獨(dú)編號(hào)，由病理科醫(yī)師對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行檢驗(yàn)、診斷。

1.4觀察指標(biāo)NO.4sa、NO.4sb陽(yáng)性組所對(duì)應(yīng)的脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性率及NO.4sa、NO.4sb陰性組所對(duì)應(yīng)的脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，則以x±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，否則以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病人一般情況兩組病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤最大徑、部位及分化程度、pT分期等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組行腹腔鏡根治性D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進(jìn)展期胃上部癌病人臨床資料的比較

2.2淋巴結(jié)清掃情況及脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性率兩組總淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門(mén)淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組行腹腔鏡根治性D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進(jìn)展期胃上部癌病人淋巴結(jié)清掃情況及NO.10陽(yáng)性率的比較

3 討論

90年代以前，為了使NO.10組淋巴結(jié)清掃更加徹底，往往需要聯(lián)合脾臟、胰體尾部切除。然而其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯增高，且并不能使胃癌病人獲得更長(zhǎng)的5年生存率（35.6%比42.2%，P＝0.622）［12］。同時(shí)，多項(xiàng)研究表明，聯(lián)合脾臟切除的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)與保留脾臟的清掃術(shù)相比，并不改善病人生存期，反而可能增加術(shù)后并發(fā)癥及病死率［7，13］。日本Nashimoto等［15］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人聯(lián)合脾臟切除術(shù)后并沒(méi)有提高進(jìn)展期胃上部癌病人的遠(yuǎn)期生存。因此，目前NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）指南中也不推薦預(yù)防性脾臟切除術(shù)［14］。

隨著保留脾臟的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)研究的深入，該術(shù)式受到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的青睞。Huang等［6］回顧性分析了2007—2012年收集的548例行腹腔鏡下全胃切除的胃癌病人，采用傾向性評(píng)分匹配方法將200例行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的病人與348例未行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的病人進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃組3年無(wú)瘤生存率顯著高于未清掃組（61.6%比53.7%，P＝0.034）。

雖然越來(lái)越多的研究表明對(duì)于進(jìn)展期胃上部癌行保留脾臟的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠使病人獲益，但仍不能避免對(duì)于脾門(mén)淋巴結(jié)陰性病人過(guò)度的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腹腔鏡技術(shù)開(kāi)展尚不夠成熟的部分醫(yī)療中心。因此，如何能夠更加準(zhǔn)確地把握脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的指征是值得大家思考的問(wèn)題。然而，依據(jù)脾門(mén)淋巴結(jié)的回流路線，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃周淋巴結(jié)與NO.10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可能存在關(guān)聯(lián)，但具體哪組淋巴結(jié)與脾門(mén)淋巴結(jié)相關(guān)尚存在爭(zhēng)議。Kitagawa Y、Kitajima M［16］研究表明，淋巴結(jié)可能存在跳躍式轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，這使得單純依據(jù)淋巴回流路線來(lái)評(píng)估脾門(mén)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移顯得不夠準(zhǔn)確，因而這方面有待進(jìn)一步的深入研究。為此，本研究通過(guò)回顧分析92例腹腔鏡進(jìn)展期胃上部癌D2根治術(shù)病人NO.4sa、NO.4sb組淋巴結(jié)陽(yáng)性率與脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性率之間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)NO.4sa、NO.4sb組淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率高達(dá)20.0%，而當(dāng)NO.4sa、NO.4sb組淋巴結(jié)陰性時(shí)脾門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率卻僅為4.48%，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，本研究認(rèn)為，雖然當(dāng)NO.4sa、NO.4sb組淋巴結(jié)陰性時(shí)，仍然存在脾門(mén)淋巴結(jié)“跳躍式”轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，但其轉(zhuǎn)移率極低，是否對(duì)病人生存期造成影響有待商榷。

介于NO.10組淋巴結(jié)與NO.4sa、NO.4sb組淋巴結(jié)的密切聯(lián)系，是否可將NO.4sa、NO.4sb視為NO.10組淋巴結(jié)的“前哨淋巴結(jié)”，其發(fā)生轉(zhuǎn)移，可視為NO.10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。基于此，根據(jù)本研究分析結(jié)果思考，術(shù)中將NO.4sa、NO.4sb組淋巴結(jié)清掃后送冰凍或快速石蠟切片檢查，若證實(shí)其為陰性且脾門(mén)無(wú)肉眼可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，則不必常規(guī)行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)并發(fā)癥，尤其是對(duì)于高齡、全身情況較差、合并癥較多的病人；若NO.4sa、NO.4sb陽(yáng)性或NO.4sa、NO.4sb雖為陰性但脾門(mén)淋巴結(jié)有明顯腫大者，則需行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)以降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。本研究期待能夠有多中心、大樣本、前瞻性的研究結(jié)果，為是否對(duì)所有進(jìn)展期胃上部癌的病人均需常規(guī)清掃脾門(mén)淋巴結(jié)提供高級(jí)別證據(jù)，使其可以向著更加精準(zhǔn)的方向演變。