肖 瀟，陳 佳，萬曉強，周 禮，楊 杰，彭 鵬

(重慶市急救醫(yī)療中心消化內(nèi)科，重慶 400010)

急性上消化道出血是消化內(nèi)科常見疾病之一，病情兇險，死亡率極高[1]，其中消化性潰瘍占急性上消化道出血病因的50%[2]。胃鏡可以明確上消化道出血病因、出血部位、病變良惡性，并可根據(jù)鏡下不同情況選擇不同止血治療方案，達(dá)到積極止血的目的[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，已有多種鏡下止血治療手段，但其開展與患者的病情程度、內(nèi)鏡硬件設(shè)備、內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗均有密切關(guān)系[4]。尋找一種簡單有效，又便于臨床廣泛普及是臨床上需解決的問題。胃鏡下潰瘍面噴灑醫(yī)用膠，在創(chuàng)面快速形成固化膜，封閉創(chuàng)面，止血效果滿意。本文將鏡下醫(yī)用膠止血法和經(jīng)典的鈦夾止血法進(jìn)行對比，觀察兩者在止血效果、再出血率、轉(zhuǎn)外科手術(shù)情況的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2017年6月我院就診的132例消化性潰瘍伴出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)非靜脈曲張性上消化道出血診斷與治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胃鏡檢查確診[5]；②Forrest分級為 Ⅰb～Ⅱb[6]；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃鏡檢查禁忌證者；②Forrest分級為Ⅰa、Ⅲ級者。男112例，女20例，年齡18～76歲。患者基礎(chǔ)疾病包括十二指腸潰瘍61例，胃潰瘍53例，復(fù)合潰瘍14例，吻合口潰瘍4例。Forrest分組情況：Ⅰb級17例，Ⅱa級67例，Ⅱb級48例。按治療方法不同分為觀察組72例和對照組60例，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.5)，見表1。

1.2 方法所有患者予常規(guī)禁食水、抑酸、補液等處理，對病情危重的休克患者，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、擴容、輸血、等糾正休克治療后，再行內(nèi)鏡檢查及鏡下治療。觀察組內(nèi)鏡直視下噴灑醫(yī)用膠(康派特)，采用0lympus-Q260 J胃鏡，使用高糖預(yù)沖噴灑管后，用一注射器吸取康派特醫(yī)用膠1.5 ml，另一注射器吸取高糖10 ml置于一旁備用。胃鏡確認(rèn)出血部位，以生理鹽水沖洗潰瘍表面，充分顯露出血部位。退出胃鏡，吸引孔吸少許硅油，防止醫(yī)用膠堵孔或粘附鏡身。經(jīng)胃鏡活檢孔插入噴灑管，先端與潰瘍面保持合適的距離，由助手快速推動注射器，使注射器內(nèi)醫(yī)用膠勻速通過導(dǎo)管，再連接吸有高糖的注射器，將噴灑管內(nèi)剩余的醫(yī)用膠沖入，快速確認(rèn)潰瘍無出血，迅速退鏡，以避免膠長時間附著堵塞活檢孔。對照組胃鏡確認(rèn)出血部位，以生理鹽水沖洗潰瘍表面，充分顯露出血部位。使用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉鈦夾(南京微創(chuàng))，在胃鏡指導(dǎo)下安置好鈦夾釋放器，對準(zhǔn)出血部位推送金屬鈦夾，夾緊出血管后釋放鈦夾，每例患者使用1～5枚鈦夾，若有潰瘍較大或裸露血管較粗者，夾閉鈦夾后可在外圈套一尼龍環(huán)收緊加固。確認(rèn)完全止血后退出胃鏡。

表1 兩組基線資料比較

GU：胃潰瘍；DU：十二指腸潰瘍；Hb：血紅蛋白

1.3 療效判定臨床止血標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：24 h內(nèi)嘔血停止、無新鮮血便，各項癥狀消失，實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)；有效：嘔血停止，各項癥狀逐漸減輕，實驗室檢查指標(biāo)變化不明顯；無效：嘔血、各項癥狀、實驗室檢查指標(biāo)無改善，其中治療總有效率=顯效率+有效率。鏡下止血判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：即時止血：經(jīng)內(nèi)鏡第一次治療后5～10 min無出血現(xiàn)象；②有效止血：經(jīng)內(nèi)鏡治療后1周內(nèi)無再出血現(xiàn)象。再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：1周內(nèi)有新鮮的黑便、新鮮的嘔血，或新鮮的嘔血伴黑便，或表現(xiàn)有休克癥狀(收縮壓<90 mmHg及脈搏>110次/分)，或血紅蛋白在24 h內(nèi)降低>20 g/L[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床止血效果比較兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.163，P= 0.922)。見表2。

表2 兩組臨床止血效果比較 [n(%)]

2.2 兩組鏡下止血效果比較兩組即時止血率、有效止血率、止血失敗率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3

表3 兩組鏡下止血效果比較 [n(%)]

2.3 兩組再出血率及外科手術(shù)率比較兩組再出血率及外科手術(shù)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4

表4 兩組再出血及外科手術(shù)比較 [n(%)]

3 討論

消化性潰瘍出血是消化內(nèi)科常見癥，在上世紀(jì)七八十年代外科手術(shù)廣泛用于藥物止血效果欠佳的患者，存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費用高、患者生活質(zhì)量下降等缺點，尤其術(shù)后吻合口潰瘍、吻合口癌等發(fā)生率居高不下[9]。胃鏡下止血治療無疑為廣大患者帶來福音，其止血方式包括高頻電凝止血、鈦夾止血、局部注射藥物止血和噴灑止血劑等。前2者所需設(shè)備昂貴、難度較大，對內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗及技術(shù)均有較高要求，并發(fā)癥相對較多，不利于廣泛開展[10～12]；而局部注射及創(chuàng)面噴灑止血藥，止血效果欠佳，尤其對于Forrest分級IIb以上患者。消化道出血的臨床特點通常是緊急而危重，故臨床醫(yī)師一直在積極尋找一種操作方便、治療時間短、麻醉依賴小的止血方式，可以在臨床推廣，尤其有利于在基層醫(yī)院廣泛開展。

醫(yī)用膠在血液陰離子及組織陰離子作用下快速聚合成固化膜(5～10 s)，該膠膜與潰瘍面緊密結(jié)合，膠膜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可阻止血球、血小板通過，封閉創(chuàng)面斷裂之小血管網(wǎng)達(dá)到有效封閉止血，廣泛用于手術(shù)切口和創(chuàng)口封閉、腹腔內(nèi)臟器創(chuàng)面彌漫性出血的止血封閉、開放性顱腦損傷的創(chuàng)口封閉等[13，14]。胃鏡下使用醫(yī)用膠止血時，除具有上述特點外，形成的膠膜將潰瘍面暫時隔離封閉，阻止胃酸侵蝕，促進(jìn)潰瘍愈合，7～10天左右可在體內(nèi)逐漸降解吸收，排除體外。本研究結(jié)果顯示，該方法優(yōu)點在于：①止血效果良好：72例患者及時止血率100%，總體止血有效率95.8%，與對照組的總體止血率(95.0%)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)中報道的96.65%相一致[8]。該方法對于靜脈性或微小動脈性所致活動性出血亦具有良好的止血效果，但動脈性噴射樣出血(Forrest Ia)由于其壓力過高，膠膜不易緊貼覆蓋，此種病例我們選擇熱活檢鉗處理后鈦夾止血或外科手術(shù)，并剔除該觀察。②再出血發(fā)生率與對照組無明顯差異：觀察組中發(fā)生再出血的4例患者中，3例均在48 h內(nèi)發(fā)生再出血，噴膠止血治療無效，其中1例考慮與其存在原發(fā)性血小板減少性紫癜致凝血功能障礙有一定相關(guān)性。膠膜在7～10天左右會自行吸收及脫落，再出血病例中1例在治療后第6天進(jìn)食硬物后再發(fā)出血，與膠膜脫落的時間相一致，再次行鏡下醫(yī)用膠止血后順利出院。對照組60例患者中59例達(dá)即時止血，1例(DU)在鏡下給予鈦夾止血后仍有活動性出血，立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)；再出血2例(GU1例，吻合口潰瘍1例)，均發(fā)生在48 h內(nèi)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。③鏡下使用醫(yī)用膠止血患者耐受性好，無年齡限制，且醫(yī)用膠組織相容性好，無毒、無刺激性，2 周內(nèi)可自行吸收，有促進(jìn)組織生長和修復(fù)作用[15]。本觀察中132例患者年齡跨度大，老年及高齡患者常見，且該部分患者多有使用NSAIDs藥物的病史，多伴有胃十二指腸黏膜糜爛水腫[16，17]。與經(jīng)典的鈦夾止血法相比，該方法簡單易行，操作時間短，無黏膜損傷風(fēng)險，凡能耐受胃鏡者均可行該治療，更適合于老年患者。

綜上所述，胃鏡下使用醫(yī)用膠對消化性潰瘍出血的病例有較好的封閉、止血作用，操作簡單易行，麻醉要求低，高齡及危重患者更易耐，有利于臨床廣泛開展。