踝關(guān)節(jié)骨折CT表現(xiàn)特點(diǎn)與踝關(guān)節(jié)骨折分型的相關(guān)性分析

葉 倫，方宏洋，張文華，葉奕蘭

(中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 成都 610021)

足部踝關(guān)節(jié)為骨折骨科常見疾病之一，具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及重疊較多的特點(diǎn)，一般采用X射線片與CT技術(shù)進(jìn)行檢查[1，2]。X射線片難以將踝關(guān)節(jié)骨折與骨碎片完整顯示出來，但臨床常用其X射線分型系統(tǒng)(Danis-Weber分型)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分類，可反映患者下脛腓聯(lián)合損傷狀態(tài)。在螺旋CT三維重建檢查技術(shù)不斷發(fā)展及完善的背景下，圖像質(zhì)量也越來越高，可將踝關(guān)節(jié)骨折立體形態(tài)清晰顯示出來，益于術(shù)前評(píng)估骨折情況，指導(dǎo)醫(yī)師制定合理高效手術(shù)方案[3]。本文以96例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，觀察CT圖像表現(xiàn)特點(diǎn)，并分析其與X射線分型相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年1月我院收治的96例踝關(guān)節(jié)骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀與體征觀察與X射線片檢查證實(shí)為踝關(guān)節(jié)骨折；②同意行手術(shù)治療，并在術(shù)前行螺旋CT檢查；④具有手術(shù)適應(yīng)證；⑤對(duì)研究知情，書面簽署知情同意書；⑥研究達(dá)到倫理委員會(huì)相關(guān)審批要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折、多發(fā)骨折以及臟器損傷者；②病理性骨折，具有踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療史；③踝先天性畸形；④伴隨嚴(yán)重內(nèi)科疾病以及精神類疾病，無法配合影像學(xué)檢查；⑤合并血液系統(tǒng)疾病；⑥身體較差，不耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1X射線分型 采用GE公司玲瓏XR6000與柯達(dá)DR3000予以正側(cè)位片檢查。按照腓骨骨折水平對(duì)踝骨折進(jìn)行分類，包括A型(在下脛腓聯(lián)合水平比較遠(yuǎn)的踝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)腓骨骨折線)、B型(在下脛腓聯(lián)合水平相應(yīng)踝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)腓骨骨折線)與C型(在下脛腓聯(lián)合水平比較近一端踝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)腓骨骨折線)。

1.2.2CT圖像分析 CT檢查使用CT機(jī)(型號(hào)：GE Discovery CT750 hD 64排128 層寶石能譜CT，購自GE公司)。掃描過程中，患者處于仰臥位后，保證足先進(jìn)，然后于骨折線上下≥2 cm 區(qū)域內(nèi)開始軸位掃描，完成掃描后，在工作站之中輸入原始數(shù)據(jù)，同時(shí)進(jìn)行容積重建(VR)、多平面重建(MPR)以及三維表面遮蓋法(SSD)重建。取踝穴近端1 cm部位水平CT 橫斷面影像圖片進(jìn)行分析，主要為腓骨、后踝以及骨間韌帶(IOL)具體表現(xiàn)形式，分別具有完整或者是損傷兩種表現(xiàn)形式：如果腓骨或后踝骨皮質(zhì)產(chǎn)生斷裂改變，即為損傷，否則就是完整；如果腓骨外移引起下脛腓間隙增加或者于腓骨外移同時(shí)合并腓骨外旋，即可認(rèn)為是IOL 斷裂，否則就是完整。本次研究為便于記錄以及統(tǒng)計(jì)，采用a、b、c表示腓骨骨折、后踝骨折以及IOL斷裂。觀察CT圖像中a、b、c表現(xiàn)形式。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者踝關(guān)節(jié)骨折CT表現(xiàn)與特點(diǎn)，并分析a、b、c表現(xiàn)形式與X射線分型(A型、B型、C型)相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。相關(guān)性分析用Pearman檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)骨折CT表現(xiàn)96例患者表現(xiàn)主要為：若腓骨、后踝以及IOL均完整時(shí)，將其計(jì)為0度損傷；若a、b、c顯示出單處損傷，將其計(jì)為I度損傷，腓骨骨折、后踝完整以及IOL完整為Ia，腓骨完整、后踝骨折以及IOL 完整為Ib，腓骨完整、后踝完整以及IOL 斷裂為Ic；若a、b、c三處產(chǎn)生雙處損傷，將其計(jì)為II度損傷，腓骨骨折、后踝骨折以及IOL斷裂為IIab，腓骨骨折、后踝完整以及IOL 斷裂IIac，腓骨完整、后踝骨折以及IOL 斷裂為IIbc；若a、b、c 三處均產(chǎn)生損傷，將其計(jì)為III度損傷，患者腓骨骨折、后踝骨折以及IOL斷裂。

2.2 CT表現(xiàn)與Danis-Weber分型分布96例患者中，A型10例(10.42%)，B型53例(55.21%)，C型24例(25.00%)，無腓骨骨折9例(9.37%)；CT圖像顯示，無腓骨骨折包括6例0度損傷與3例IIbc度損傷，IOL斷裂率33.33%(3/9)；A型骨折均為0度損傷，IOL斷裂率0.00%(0/10)；B型骨折包括1例0度損傷、17例Ia度損傷、32例IIab度損傷、1例IIac度損傷及2例III度損傷，IOL斷裂率5.66%(3/53)；C型骨折包括1例0度損傷、12例Ic度損傷、2例IIab度損傷及9例IIbc度損傷，IOL斷裂率87.50%(21/24)。17例Ia度損傷均表現(xiàn)為B型骨折，34例IIab度損傷包括32例B型骨折，表明B型骨折患者CT檢查中有Ia、IIab典型表現(xiàn)；12例Ic度損傷均表現(xiàn)為C型骨折，12例IIbc度損傷中包含9例C型骨折，提示C型骨折患者CT檢查中有Ic、IIbc典型表現(xiàn)。見表1。

表1 CT表現(xiàn)與Danis-Weber分型分布 (n)

2.3 CT表現(xiàn)與Danis-Weber分型相關(guān)性A型骨折中IOL斷裂率0.00%，B型骨折中IOL斷裂率5.66%，C型骨折中IOL斷裂率87.50%，見表2。IOL斷裂率與Danis-Weber分型嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.712，P<0.05)。

表2 IOL CT表現(xiàn)與Danis-Weber分型 [n(%)]

3 討論

臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折過程中，準(zhǔn)確評(píng)估下脛腓損傷程度，采取合理治療方案為確?；颊攉@得良好預(yù)后以及功能的關(guān)鍵[4]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折而言，最常用分型系統(tǒng)即為Danis-Weber 骨折分型，其按照腓骨骨折線所處位置與下脛腓聯(lián)合具體關(guān)系分為3大類，該類方法易于記憶并且掌握，可將下脛腓聯(lián)合損傷狀態(tài)有效反映出來，與術(shù)前計(jì)劃的制定緊密相關(guān)。踝關(guān)節(jié)部位靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為下脛腓聯(lián)合，主要由骨間膜、下脛腓前韌帶與后韌帶、IOL組成[5]。一般認(rèn)為，下脛腓聯(lián)合未發(fā)現(xiàn)損傷為A 型骨折，下脛腓聯(lián)合IOL結(jié)構(gòu)完整為B型骨折，故盡管下脛腓前后韌帶遭到損傷會(huì)引起腓骨外旋，使得下脛腓間隙出現(xiàn)輕微增寬現(xiàn)象，但不會(huì)產(chǎn)生腓骨明顯外移以及下脛腓分離改變，而C型骨折產(chǎn)生IOL 斷裂，可引起腓骨外移以及下脛腓分離。按照A型、B型與C 型骨折次序，引起踝穴不穩(wěn)定性越來越大[6，7]。產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，患者下脛腓聯(lián)合韌帶受到的損傷表現(xiàn)各異，僅在 IOL受到損傷之后，脛腓骨間隙才會(huì)存在明顯增寬可能性。IOL主要指處于脛腓骨間，且高度為2～3 cm，其中包含纖維脂肪組織以及長短各異纖維束的相應(yīng)空間網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，外觀為金字塔形，基本可將脛腓骨間的間隙徹底填滿。多排螺旋CT掃描方式可準(zhǔn)確定位踝關(guān)節(jié)骨折，有機(jī)結(jié)合MPR、VR、SSD重建技術(shù)，希望獲得更加理想直觀觀察效果[8，9]。現(xiàn)階段，在多層螺旋CT檢查方式空間分辨率以及時(shí)間分辨率顯著提高的背景下，其臨床應(yīng)用也日益廣泛。CT檢查方式是對(duì)所取部位，比如矢狀位處采取影像重建技術(shù)，同時(shí)任意選取平面進(jìn)行圖像重建，可按照需要隨意指定其厚度以及間隔等參數(shù)[10，11]。MPR和VR主要區(qū)別在于其依然屬二維圖像，但能夠從冠狀、矢狀等層面呈現(xiàn)病灶部位、具體內(nèi)部特征及其和周遭組織之間的關(guān)聯(lián)。按照IOL解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)可知，人類踝穴上1 cm部位水平橫斷面CT 檢查圖像主要顯示IOL層面，如果該層面圖像產(chǎn)生下脛腓間隙分離改變，即表明存在IOL損傷，能夠證實(shí)下脛腓分離。相關(guān)研究指出，IOL層面CT 圖像可能和X射線骨折分型具有一定相關(guān)性[12]。

本組 96例患者中，A型10例，B型53例，C型24例，無腓骨骨折9例；CT圖像顯示，無腓骨骨折中，IOL斷裂率33.33%；A型骨折中IOL斷裂率0.00%，B型骨折中IOL斷裂率5.66%，C型骨折中IOL斷裂率87.50%，表明C型骨折患者大部分為IOL斷裂。相關(guān)性分析顯示，IOL斷裂率與Danis-Weber分型嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與王輝等[13]研究觀點(diǎn)相符。說明隨著踝穴不穩(wěn)定型升高，IOL斷裂率明顯增加。此外，17例Ia度損傷均表現(xiàn)為B型骨折，34例IIab度損傷包括32例B型骨折；12例Ic度損傷均表現(xiàn)為C型骨折，12例IIbc度損傷中包含9例C型骨折，提示B型骨折CT檢查中有Ia、IIab典型表現(xiàn)，C型骨折CT檢查中有Ic、IIbc典型表現(xiàn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出，當(dāng)無腓骨骨折時(shí)，患者可能產(chǎn)生下脛腓分離現(xiàn)象，急性踝關(guān)節(jié)骨折中發(fā)生率高達(dá)1%～11%，但臨床容易被漏診，最終導(dǎo)致距骨外移，引發(fā)關(guān)節(jié)炎、慢性不穩(wěn)定以及疼痛等改變[14，15]。本組研究中，B型骨折中IOL斷裂率5.66%，C型骨折中12.50%未檢查出IOL斷裂，表明當(dāng)X射線分型確定為IOL完整的B型骨折患者，具有5.66%假陰性可能，X射線分型確定為IOL斷裂C型骨折患者，具有12.50%假陽性可能，與上述結(jié)論一致。說明術(shù)前采取CT檢查方式對(duì)患者骨折情況進(jìn)行進(jìn)一步明確具有重要意義。

綜上，CT 掃描圖像可將IOL損傷情況有效反映出來，IOL斷裂率與踝關(guān)節(jié)骨折分型呈正相關(guān)，術(shù)前進(jìn)行CT掃描檢查對(duì)患者手術(shù)方案的合理選擇具有重要意義。