尿激酶不同封管頻次對(duì)血液透析患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良預(yù)防效果觀察

黃 楠，李 梅，楊春霞，萬(wàn)秀波，胡 詹

(三六三醫(yī)院 a.血液凈化室，b.腎內(nèi)科，四川 成都 610041)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者首選血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)，但因許多患者年齡偏大或營(yíng)養(yǎng)水平較差等原因，導(dǎo)致血管條件差，難以建立或維持自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，因而采用帶滌綸環(huán)的深靜脈置管(tunneled central venous catheters，TCCs)為血管通路，常用導(dǎo)管包括頂端階梯式(staggered tip)或頂端分列式(split tip)雙腔導(dǎo)管及單腔雙導(dǎo)管(two single lumencatheters)等，這些導(dǎo)管長(zhǎng)期留置可發(fā)生血栓形成或?qū)Ч苤車w維蛋白鞘形成等并發(fā)癥，引起導(dǎo)管功能不良，嚴(yán)重降低透析充分性，對(duì)患者生存率、生存質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用等均可造成不利影響，因此積極防止或解除長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良對(duì)提升HD治療效果極為重要[1～3]。李毅等[4]研究表明定期尿激酶封管可明顯減少導(dǎo)管栓塞、感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而改善導(dǎo)管功能，提高透析效率，節(jié)約醫(yī)療成本。本文研究尿激酶不同封管頻次對(duì)HD患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的影響，為進(jìn)一步提升透析治療效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月至2018年3月我院MHD患者148例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①置管位置均為右頸內(nèi)靜脈進(jìn)行；②MHD治療時(shí)間≥3個(gè)月且每周透析次數(shù)≥3次；③年齡18～80歲；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月；⑤可耐受尿激酶或其它相關(guān)抗凝治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴凝血功能障礙或伴出血傾向者；②明確發(fā)現(xiàn)血管病變或伴導(dǎo)管感染者；③妊娠期或哺乳期患者；④伴原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥；⑤意識(shí)昏迷或伴精神障礙難以配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各74例，其中觀察組男31例、女43例，年齡42～78歲[(69.35±8.07)歲]，原發(fā)疾病中糖尿病腎病22例、腎小球腎炎26例、高血壓腎病19例、多囊腎5例、其它2例。對(duì)照組男34例、女40例，年齡46～79歲[(68.92±7.83)歲]，原發(fā)疾病中糖尿病腎病24例、腎小球腎炎27例、高血壓腎病16例、多囊腎4例、其它3例；兩組臨床基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。

1.2 方法兩組患者均采用Seldinger技術(shù)置管，所用帶滌綸套導(dǎo)管均為美國(guó)Covidirn公司生產(chǎn)，透析治療3次/周，尿激酶封管方法為透析治療結(jié)束后從導(dǎo)管動(dòng)靜脈端分別注射生理鹽水10 ml沖洗導(dǎo)管內(nèi)血液，然后將尿激酶10萬(wàn)U+生理鹽水4 ml配成封管液，按導(dǎo)管容量分別注入1.6 ml和1.6 ml封管，關(guān)閉導(dǎo)管夾并維持管內(nèi)一定壓力水平以防止血液逆流，保留30～40 min后用5 ml空針抽出尿激酶，再以20 ml空針分別向?qū)Ч軇?dòng)靜脈端注射生理鹽水10 ml沖洗導(dǎo)管內(nèi)血液，最后用肝素液常規(guī)封管，蓋緊肝素帽直至下次透析(最長(zhǎng)時(shí)間≤3 d)。封管頻次為觀察組每20 d一次，對(duì)照組每40 d一次，于首次透析后開始隨訪，隨訪時(shí)間兩組均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①透析功能相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者隨訪期間首次和末次透析時(shí)導(dǎo)管透析血流量、尿素清除指數(shù)(Kt/V)[5]及導(dǎo)管靜脈壓。②導(dǎo)管功能不良發(fā)生情況：根據(jù)美國(guó)腎臟病預(yù)后質(zhì)量(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI)指南[6]，滿足血流量<200 ml/min或?qū)Ч軇?dòng)靜脈端血流不暢或透析過程中血流速度難以保持穩(wěn)定中任何一項(xiàng)即可確診，觀察兩組隨訪期間首次導(dǎo)管功能出現(xiàn)時(shí)間及發(fā)生率。③凝血功能：觀察兩組首次及末次封管期間凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)水平及血小板計(jì)數(shù)(PLT)。④藥物毒副作用：比較兩組隨訪期間導(dǎo)管滲血、皮下黏膜或消化道出血等出血癥狀或傾向發(fā)生情況。兩組均隨訪6個(gè)月

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管功能不良發(fā)生情況比較隨訪6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，觀察組3例患者退出研究，其中1例因頭臂干血栓形成而更換血管通路，1例因生活習(xí)慣不當(dāng)造成導(dǎo)管功能不良，1例患者死亡；對(duì)照組失訪1例(轉(zhuǎn)到其他血透中心治療)，其余兩組患者均完成隨訪。觀察組和對(duì)照組首例導(dǎo)管功能不良發(fā)生時(shí)間分別為隨訪第46天和第31天，導(dǎo)管功能不良發(fā)生率分別為8.45%和20.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.229，P<0.05)。

2.2 兩組透析功能相關(guān)指標(biāo)比較兩組末次透析時(shí)透析血流量、Kt/V明顯降低(P<0.05)，導(dǎo)管靜脈壓明顯升高(P<0.05)，且觀察組透析血流量、Kt/V高于對(duì)照組，導(dǎo)管靜脈壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組透析功能相關(guān)指標(biāo)比較

*與首次透析相比，P<0.05；#與對(duì)照組相比，P<0.05

2.3 兩組凝血功能比較隨訪期間兩組APTT明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組出血癥狀及傾向比較觀察組和對(duì)照組牙齦出血、導(dǎo)管滲血及皮膚黏膜出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組凝血功能比較

*與首次透析相比，P<0.05

表4 兩組出血癥狀及傾向比較 [n(%)]

3 討論

血液透析由荷蘭Groningen大學(xué)醫(yī)生WilliamKolff在1943年最先應(yīng)用，是慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)主要替代治療方法[7，8]。隨著人口老齡化和高血壓、糖尿病及慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)等發(fā)病率不斷升高，盡管學(xué)術(shù)界不推薦長(zhǎng)期導(dǎo)管留置，但由于透析時(shí)間延長(zhǎng)或AVF建立困難等圓暈，TCCs目前仍在臨床廣泛應(yīng)用，故不斷提升置管技術(shù)和管理水平具有重要臨床意義[9，10]。

導(dǎo)管功能不良是長(zhǎng)期導(dǎo)管留置的主要并發(fā)癥和影響TCCs使用壽命的重要因素，有報(bào)道顯示2014年底我國(guó)血液透析患者約33.9萬(wàn)例，10%以上選擇長(zhǎng)期留置導(dǎo)管為血管通路以維持長(zhǎng)期治療，其中導(dǎo)管功能不良發(fā)生率達(dá)9%～30%，且多數(shù)患者是因?qū)Ч苎ㄐ纬珊蛯?dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成所致[11～13]。根據(jù)導(dǎo)管功能不良危險(xiǎn)因素，可針對(duì)性采取預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù)，如選擇合適大小導(dǎo)管及置管位置、嚴(yán)格無(wú)菌操作及加強(qiáng)患者自護(hù)能力教育等，但這些措施可控性較低且對(duì)預(yù)防血栓形成無(wú)明顯積極影響[14]。尿激酶是溶栓治療常規(guī)用藥，可直接激活內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，促使纖維蛋白溶解，達(dá)到溶栓效果，此外尿激酶可有效抑制血小板聚集并防止血栓形成[15]。李小庭等[16]研究表明早期應(yīng)用尿激酶預(yù)防和治療MHD患者導(dǎo)管纖維蛋白鞘效果明顯且不良反應(yīng)較少。本研究結(jié)果顯示對(duì)透析患者間隔20 d進(jìn)行封管治療患者首次導(dǎo)管功能不良發(fā)生時(shí)間較間隔40 d者明顯延后且發(fā)生率明顯降低，表明增加尿激酶封管頻次可提高導(dǎo)管功能不良預(yù)防效果，比較兩組透析功能相關(guān)指標(biāo)顯示，兩組末次透析時(shí)透析血流量、Kt/V均明顯降低，導(dǎo)管靜脈壓和PLT明顯升高，另外間隔20 d尿激酶封管治療患者透析血流量、Kt/V明顯高于間隔40 d者且導(dǎo)管靜脈壓和PLT低于間隔40 d者，其原因?yàn)殡S著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白鞘形成風(fēng)險(xiǎn)增加并且逐漸趨于機(jī)化和成熟，導(dǎo)致尿激酶預(yù)防效果逐漸降低，導(dǎo)管功能不良發(fā)生率逐漸增加，透析充分性降低，而提高封管頻率(次)能持續(xù)發(fā)揮尿激酶提高二磷酸腺苷活性和抑制血小板聚集的效果，從而能更好地達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的，故而提高尿激酶封管頻率(次)對(duì)減少導(dǎo)管功能不良發(fā)生和維持透析充分性具有積極作用。

國(guó)內(nèi)外大量報(bào)道均顯示尿激酶封管對(duì)預(yù)防MHD患者長(zhǎng)期導(dǎo)管留置血栓形成和導(dǎo)管功能不良效果明顯，但具體治療方案尚未形成統(tǒng)一意見，主要是因?yàn)槟蚣っ笇?duì)血小板聚集具有顯著抑制作用，因而易造成出血或出血風(fēng)險(xiǎn)增加等不良反應(yīng)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到較多限制，除需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證外，對(duì)用藥劑量和頻次也具有較高的要求[17，18]。本研究結(jié)果顯示20 d一次封管治療臨床效果更好，且隨訪期間兩組凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT、FIB水平及出血癥狀發(fā)生率無(wú)明顯差異，表明20 d一次封管未明顯增加藥物毒副作用，其臨床安全性值得肯定。

綜上所述，增加尿激酶封管頻次(20 d一次)可有效預(yù)防MHD患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管血栓形成，降低導(dǎo)管功能不良發(fā)生率，且不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提高透析治療效果具有重要意義。