余曉玲

摘要 目的：了解胃腸內(nèi)科相關(guān)疾病臨床治療中臨床藥劑師實施藥效監(jiān)護的切入點。方法：以臨床藥師對胃腸內(nèi)科相關(guān)疾病的藥學監(jiān)護實例作出發(fā)點，分析在臨床上治療胃腸內(nèi)科相關(guān)疾病的藥學監(jiān)護切入點。結(jié)果：根據(jù)臨床病癥，判斷和選擇正確的治療用藥方案、關(guān)注藥物在患者身上可能引起的不良反應及預防，并且能夠指導患者合理用藥、教育等作為臨床藥物監(jiān)護的切入點開展藥學監(jiān)護工作。結(jié)論：臨床藥師進行藥學監(jiān)護工作，能夠提高胃腸疾病患者治療的安全性，增強治療方案的有效性，減少不良反應發(fā)生的情況。

關(guān)鍵詞 臨床藥師：胃腸內(nèi)科：疾病藥學監(jiān)護

胃腸疾病是人體消化系統(tǒng)胃腸部位好發(fā)的一種疾病，種類多、癥狀不典型[1]。一旦病情嚴重化后，患者會在牛氣、吃刺激食物等誘因下，出現(xiàn)不同程度的胃痛、腹痛，甚至嘔血和癌變。由于這類疾病是損傷身體器官的疾病，大部分患者需要長期用藥、注意?；铒嬍骋?guī)律等【2】。但是，許多患者都存在藥物濫用的現(xiàn)象或者病發(fā)嚴重時才選擇就醫(yī)。為探討在臨床治療胃腸內(nèi)科相關(guān)疾病時，臨床藥師配合醫(yī)護人員的醫(yī)護行為所采取的藥學監(jiān)護行為的切入點，本研究進行如下分析。

病歷資料

患者，男，63歲，既往有慢性膽囊炎病史、10年高血壓病史、1年糖尿病病史。2011年3月開始無明顯誘因間斷出現(xiàn)黑便，反復在多家醫(yī)院就診，胃鏡檢查及結(jié)腸鏡檢查均考慮炎癥性腸病，克羅恩病可能性大。2012年12月給予腸系膜上動脈造影及骨髓干細胞移植對癥治療效果差，仍間斷出現(xiàn)黑便癥狀，長期口服美沙拉嗪顆粒治療。2014年II月行右半結(jié)腸切除術(shù)，2015年6-8月又出現(xiàn)便血，開始1次/d口服強的松片，逐漸減至20 mg/次，便血癥狀消失。2017年8月31日又無明顯誘因排出暗紅色軟便2次，總量約150 9，為求進一步診治來院，我院門診以“消化道出血”收住院，初步診斷：消化道出血、克羅恩病、糖尿病、高血壓。

治療經(jīng)過：入院當晚初始醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液250 mL+矛頭蝮蛇血凝酶（巴曲亭）3U立即靜脈滴注;葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+維牛素C注射液2g+氯化鉀注射液IO mL靜脈滴注;0.9%氯化鈉注射液100 mL+地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈滴注。癥狀：排暗紅色軟便4次，輕度腹部疼痛不適。

入院治療第2天：止血：白眉蛇毒血凝酶f注射用）I kU肌內(nèi)注射，1次/d。0. g%氯化鈉注射液250 mL+酚磺乙胺注射液1.5 9靜脈滴注1次/d?？寡祝杭谆撬嶙笱醴承?.3 9靜脈滴注，2次/d;0.9%氯化鈉注射液100 mL+地塞米松磷酸鈉注射液IO mg靜脈滴注，1次/d。0.9%氯化鈉注射液500 mL+維牛素C注射液l g+氯化鉀注射液10 mL靜脈滴注，3次/d，補液營養(yǎng)支持、降壓、降糖治療。癥狀：晨起頭暈乏力不適，排暗紅色軟便1次，輕度腹部疼痛不適。

人院治療第3天：治療繼續(xù)同上，患者訴晨起頭暈乏力不適，連續(xù)2 d未人眠，囑阿普唑侖片0.4 mg口服，1次/d_排解淡黃色軟便1次，不適癥狀較前減輕。

入院治療第4天：患者訴晨起無明顯頭暈乏力不適，檢查相關(guān)指標好轉(zhuǎn)，潛血仍陽性，治療繼續(xù)同上。復查血紅蛋白（65.O g）較前有所下降，不排除繼續(xù)出血可能，繼續(xù)上述治療方案。

入院治療第5天：停止補液，明日停止血藥，其余治療同上。

入院治療第10天：大便黃色，無嘔血及黑便，飲食、入眠可，大便潛血陰性，?？古Ｋ?、停地塞米松靜脈滴注，改口服潑尼松片30 mg，1次/d。出院囑繼續(xù)口服潑尼松片30 mg，1次/（1，阿普唑侖片口服，0.4 mg，1次/d，1個月后門診檢查。

討論

藥學監(jiān)護切入點：（l）用藥分析：該患者以消化道出血收治，需立即止血，再考慮克羅恩病的特點給以糖皮質(zhì)激素、抗炎、補液治療，但該患者合并有糖尿病、高血壓等疾病，用藥上要兼顧考慮。初始醫(yī)囑用了葡萄糖氯化鈉注射液作為溶媒，建議改用氯化鈉注射液，以避免引起血糖的不穩(wěn)定。根據(jù)巴曲亭的說明書用法用量顯示：①給藥途徑僅有皮下注射、靜脈注射、肌內(nèi)注射、局部用藥，而沒有靜脈滴注;②2013年10月16日修訂說明書中，不良反應提到過敏樣反應、過敏性休克等，建議臨床醫(yī)生用藥前仔細詢問患者用藥史、過敏史。（2）監(jiān)控及預防不良反應：糖皮質(zhì)激素常見的不良反應有庫欣綜合征、血糖升高、高血壓、血膽同醇升高、血鈉升高、血鈣降低、血鉀降低、誘發(fā)或加重感染、出血傾向、腸穿孔、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、消化性潰瘍等，患者以往就有長期糖皮質(zhì)激素用藥史，此次復發(fā)再次使用，期間：①應注意補充鈣劑、維牛素D、骨化三醇以預防骨質(zhì)疏松;②應定期監(jiān)測血鉀、血糖、血壓，適當時要調(diào)整降糖降壓藥的使用劑量或使用時間、使用次數(shù)。甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈滴注時應緩慢，靜脈滴注時間≥t h。（3）給藥說明：告訴患者服強的松片時最好遵循糖皮質(zhì)激素的分泌規(guī)律，在每日早餐后一次性頓服ld的總量，可減少不良反應的發(fā)生，減少消化道的刺激。不可隨意減量或停用，否則會出現(xiàn)停藥反應。阿普唑侖片睡前服用，若自然睡眠可，應盡量減少使用或不用，避免出現(xiàn)依賴。（4）患者教育：克羅恩病是一種發(fā)病原因未明的慢性病，應注意不要勞累，避免精神緊張、失眠等，保持樂觀的生活態(tài)度及健康的?；罘绞剑嬍成蠎x擇易消化、富含營養(yǎng)、有足夠熱量的食物，注意補充多種維牛素，忌飲酒、食辛辣食物，叮囑患者定期檢查血糖、血壓的變化，若有不適，及時到醫(yī)院調(diào)整治療方案。

一直以來，由于胃腸疾病分類復雜、發(fā)病原因眾多，目前國內(nèi)外臨床對胃腸疾病的發(fā)病機制沒有確切的研究結(jié)論，在胃腸疾病臨床治療時，藥物種類繁多沒有確定的用藥指導和藥物相互作用等用藥監(jiān)控容易產(chǎn)牛不同程度的用藥不良反應，需要有明確的藥物監(jiān)控方向?qū)€體化用藥安全進行監(jiān)控【3】。近年來，南于臨床用藥工作的專業(yè)化和深入，能從用藥方向科學監(jiān)控疾病治療，關(guān)于臨床藥師進行用藥監(jiān)護輔助臨床治療的治療力‘法越來越受到業(yè)內(nèi)外人上的廣泛關(guān)注。由于治療胃腸疾病時，臨床癥狀不典型，而且在疾病早期發(fā)作時，患者適當?shù)男菹⒑竽軌驕p輕癥狀或者癥狀暫時消失，容易導致患者不針對自身的疾病發(fā)病原因隨意選擇胃腸疾病類藥物，甚至不服藥，從而降低疾病治療效果或者導致疾病惡化。本病例中，臨床藥劑師根據(jù)該病的特點、該患者的疾病特點從多個角度判斷、選擇正確的治療用藥方案，關(guān)注使用藥物在患者身上可能引起的不良反應及預防，并且能夠指導患者合理用藥、重視患者教育，以提高患者治療依從性。綜上，臨床藥劑師在臨床治療中進行藥學監(jiān)護具有重要的臨床意義。

參考文獻

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