陳康玉，嚴(yán)激，蘇浩，徐健，王齊，宇霏，朱紅軍，楊冬妹

心臟再同步化治療（CRT）可改善合并心臟不同步的慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，降低心力衰竭住院率和全因死亡率，是國際心力衰竭管理指南推薦的一線療法[1-4]。以心房顫動為代表的快速房性心律失常是心力衰竭最常見的誘發(fā)因素和加重因素，也是降低患者對CRT的反應(yīng)性，甚至導(dǎo)致CRT無反應(yīng)的重要原因之一[5-6]。左心室四極導(dǎo)線擁有更多的向量選擇，與傳統(tǒng)雙極導(dǎo)線相比，可顯著減少導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，改善心功能、降低室性心律失常發(fā)生風(fēng)險[7-10]。四極導(dǎo)線對快速房性心律失常的影響鮮有研究。本研究旨在評價四極導(dǎo)線對CRT后心房高頻事件（AHRE）的影響。

1 資料與方法

研究對象：回顧性入選2015年8月至2018年4月因心力衰竭于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）心內(nèi)科行心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）植入患者。患者需符合如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級；（2）竇性心律，QRS時限≥130 ms；無心房顫動或心房撲動病史。（3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性冠狀動脈綜合征；（2）3個月內(nèi)冠狀動脈血運重建治療；（3）6個月內(nèi)的心肌炎；（4）心臟瓣膜??；（5）嚴(yán)重肝功能或腎功能衰竭或預(yù)期壽命小于1年。共入選患者126例，因隨訪資料不全、失訪等原因去除8例，最終有118例患者納入統(tǒng)計分析。根據(jù)左心室導(dǎo)線類型，分為四極導(dǎo)線組（n=39）和雙極導(dǎo)線組（n=79）。

基線資料收集：記錄患者基線資料，包括性別、年齡、心力衰竭病因、腎功能、血紅蛋白水平和臨床用藥情況等。行靜息狀態(tài)下標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，走紙速度50 mm/s，振幅10 mm/mV，記錄QRS時限。

超聲心動圖檢查：應(yīng)用荷蘭飛利浦 iE33、iElite或EPIQ 7C系列彩色超聲診斷儀，使用X3-1和X5-1經(jīng)胸實時三維超聲探頭進(jìn)行實時三維顯像，使用 S5-1經(jīng)胸超聲探頭進(jìn)行二維彩超檢查。使用X3-l和X5-1經(jīng)胸實時三維超聲探頭獲取三維超聲圖像：選取心尖四腔觀切面，二維顯像條件下，完整、清晰顯示左心室輪廓和心內(nèi)膜。啟動三維全容積顯像，在兩垂直交叉切面中同時完整顯示左心室結(jié)構(gòu)，經(jīng)過連續(xù)4個心動周期后自動獲取左心室全容積動態(tài)三維圖像，保存圖像。利用配套的Qlab10.1三維圖像處理軟件分析系統(tǒng)進(jìn)行三維超聲圖像處理及分析，計算左心房容積（LAV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVDSV）、LVEF，以上各數(shù)據(jù)測量3次，取其平均值。

CRT-D植入：所有患者均采用經(jīng)靜脈途徑植入，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺或頭靜脈切開后，沿導(dǎo)絲將長鞘送入冠狀靜脈，逆行冠狀靜脈造影，充分顯示各屬支。首選將左心室導(dǎo)線置于側(cè)壁和側(cè)后壁，前側(cè)壁和后壁作為次選。依次測量左心室導(dǎo)線的起搏閾值和阻抗，并用10 V刺激排除膈神經(jīng)刺激。應(yīng)用常規(guī)方法將帶有除顫功能的右心室導(dǎo)線置于心尖部或間隔部，右心房導(dǎo)線置于右心耳。參數(shù)測試滿意后，固定導(dǎo)線。連接脈沖發(fā)生器，置入囊袋。本研究中四極導(dǎo)線為圣猶達(dá)公司的Quartet四極導(dǎo)線，脈沖發(fā)生器型號為圣猶達(dá) 3249-40；雙極導(dǎo)線的 CRT-D脈沖發(fā)生器型號為圣猶達(dá) 3231-40、美敦力Egida D394TRG 或百多力Lumax 300HF-T。

隨訪：主要采用起搏器門診專人隨訪的形式，常規(guī)于植入CRT-D后1個月、3個月和6個月隨訪，以后每3～6個月隨訪1次，期間如有不適，增加隨訪。術(shù)后6個月復(fù)查超聲心動圖，CRT有反應(yīng)定義為術(shù)后6個月LVESV縮小≥15%。研究主要終點為AHRE，其定義為CRT-D檢測心房率≥190次/min，持續(xù)時間≥6 min[10]。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間差異比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料以計數(shù)及百分比（%）表示，兩組間差異比較采用卡方檢驗，其中等級資料比較采用秩和檢驗。繪制受試者生存曲線（Kaplan-Meier曲線）比較雙極導(dǎo)線組和四極導(dǎo)線組的AHRE，用 Log Rank 檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)比較分析。多因素分析采用Cox回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料及CRT反應(yīng)性比較

兩組的基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。CRT后6個月，有反應(yīng)患者共計71例（60.2%）。四極導(dǎo)線組有反應(yīng)28例（71.8%），無反應(yīng)11例（28.2%）；雙極導(dǎo)線組有反應(yīng)43例（54.4%），無反應(yīng)36例（45.6%），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.070）。

2.2 CRT后6個月總體療效及兩組的療效比較

6個月后，所有患者的LVEDV[（229.8±79.7）ml vs（206.4±74.8）ml）、LVESV[（165.8±61.0）ml vs（136.8±55.8）ml]和LAV[（74.8±21.1）ml vs（66.6±22.0）ml]較 術(shù) 前 顯 著 縮 ?。≒均＜0.001），LVEF較術(shù)前顯著提高[（28.4±5.2）%vs（34.8±7.9）%，P＜0.001]。6個月后，兩組間的療效比較見圖1，除LAV外，LVEDV、LVESV和LVEF的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但與CRT前比較，CRT后6個月四極導(dǎo)線組ΔLAV[15.0（-2.2，27.2）ml vs 8（-3.0，14.0） ml，P=0.004]、ΔLVEDV[28.0（21.0，45.0） ml vs 15.0（3.0，30.0） ml，P=0.001]、ΔLVESV[34.0（21.0，48.6） ml vs 22.0（12.0，32.0）ml，P=0.003]和ΔLVEF[-7.8%（-11.0%，-3.9%）vs -5.5%（-9.1%，-2.3%），P=0.036]均優(yōu)于雙極導(dǎo)線組。

表1 四極導(dǎo)線組和雙極導(dǎo)線組的基線資料比較（

表1 四極導(dǎo)線組和雙極導(dǎo)線組的基線資料比較（

注：ICD：埋藏式心臟復(fù)律除顫器；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；PASP：肺動脈收縮壓；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；CRT：心臟再同步化治療。*：以中位數(shù)（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

項目 四極導(dǎo)線組 (n=39) 雙極導(dǎo)線組 (n=79) P值男性[例 (%)]29 (74.4) 54 (68.4) 0.502年齡 (歲) 61.1±10.7 61.3±8.8 0.941缺血性心臟病[例 (%)]8 (20.5) 20 (25.3) 0.564 NYHA心功能[例 (%)]0.386Ⅱ級 6 (15.4) 18 (22.8)Ⅲ級 26 (66.7) 49 (62.0)Ⅳ級 7 (17.9) 12 (15.2)血紅蛋白 (g/L) 134.1±16.8 131.5±17.1 0.430血肌酐 (μmol/L)* 83.0 (67.0, 105.0) 83.0 (68.0, 104.0) 0.923 ICD一級預(yù)防[例 (%)]22 (56.4) 52 (65.8) 0.320 QRS時限 (ms) 160.8±21.0 156.6±18.4 0.266左心房容積 (ml) 74.7±24.3 74.9±19.6 0.958 LVEDV (ml) 233.0±71.2 228.2±83.9 0.761 LVESV (ml) 166.6±51.9 165.5±65.3 0.924 LVEF (%) 28.3±5.1 28.5±5.3 0.882 PASP (mmHg) 40.7±13.1 42.0±14.3 0.639服用藥物[例 (%)]ACEI/ARB 33 (84.6) 70 (88.6) 0.540 β受體阻滯劑 34 (87.2) 66 (83.5) 0.605螺內(nèi)酯 38 (97.4) 75 (94.9) 0.526胺碘酮 8 (20.5) 18 (24.1) 0.779

2.3 AHRE的危險因素分析（表2）

單因素分析顯示， LAV、肺動脈收縮壓（PASP）和四極導(dǎo)線是AHRE發(fā)生的影響因素，而與性別、年齡、缺血性心肌病、血紅蛋白、血肌酐、LVEDV、LVESV、LVEF和應(yīng)用胺碘酮等因素?zé)o關(guān)。進(jìn)一步行多因素Cox回歸分析結(jié)果表明，應(yīng)用四極導(dǎo)線（HR=0.351，95%CI：0.134～0.919，P=0.033） 和LAV（HR=1.023，95%CI：1.008～1.039，P=0.003）是AHRE的影響因素。

圖1 四極導(dǎo)線組和雙極導(dǎo)線組CRT術(shù)前與術(shù)后6個月超聲心動圖指標(biāo)變化

表2 心房高頻事件單因素和多因素Cox回歸分析

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪25（14，75）個月后，31例（26.3%）患者出現(xiàn)AHRE，其中四極導(dǎo)線組5例（12.8%），雙極導(dǎo)線組26例（32.9%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020）。生存分析提示，四極導(dǎo)線組的無AHRE生存率高于雙極導(dǎo)線組（P=0.037，圖2）。

圖2 四極導(dǎo)線組和雙極導(dǎo)線組的無心房高頻事件生存率比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)雙極導(dǎo)線相比，應(yīng)用四極導(dǎo)線可降低術(shù)后AHRE的發(fā)生風(fēng)險，其機(jī)制可能與術(shù)后左心房重構(gòu)的改善更顯著有關(guān)。

AHRE是指通過心臟植入式電子裝置記錄到的頻率＞180～190 次/min，持續(xù)時間＞5～6 min的心房活動事件，其與心房顫動密切相關(guān)，影響心血管疾病患者的預(yù)后。ASSERT研究入選了2 580例無心房顫動病史的雙腔起搏或埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）植入患者。3個月后，根據(jù)監(jiān)測有無AHRE，將其分為AHRE組和無AHRE組。在平均2.5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，AHRE組患者的心房顫動（P＜0.001）、缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞（P=0.007）的發(fā)生風(fēng)險顯著均高于無AHRE組；在校正相關(guān)因素后，AHRE依然是缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞的獨立預(yù)測因素[11]。Witt等[12]的研究得到了類似的結(jié)論，AHRE顯著增加心房顫動的發(fā)生風(fēng)險。除心房顫動外，AHRE亦與心血管預(yù)后密切相關(guān)。Santini等[13]入選1193例CRT-D植入患者（竇性心律，QRS≥120 ms，LVEF≤35%和NYHA心功能Ⅱ級以上），隨訪期間30%患者出現(xiàn)AHRE。Cox回歸分析表明，AHRE增加全因死亡和心力衰竭住院復(fù)合終點事件的發(fā)生風(fēng)險（HR=2.16，P=0.032）。另有研究者將死亡、心臟移植和ICD正確放電作為主要終點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRT后12個月AHRE負(fù)荷是主要終點的獨立影響因素[14]。

四極導(dǎo)線的頭端擁有4個電極，比傳統(tǒng)的雙極導(dǎo)線多2個，共計有10個不同向量的起搏配置，臨床實踐中有更多的起搏向量選擇[15]。在考慮導(dǎo)線閾值、阻抗和膈神經(jīng)刺激的基礎(chǔ)上，可通過多種方法選擇最佳血流動力學(xué)所對應(yīng)的起搏向量，從而帶來更佳的血流動力學(xué)效應(yīng)[16-17]，伴隨CRT療效的提高。Yang等[18]為評價左心室四極導(dǎo)線的臨床療效，回顧性地入選了516例CRT患者，根據(jù)左心室導(dǎo)線類型分為雙極導(dǎo)線組（n=278）和四極導(dǎo)線組（n=238）。術(shù)后3個月雙極導(dǎo)線和四極導(dǎo)線組的CRT反應(yīng)率分別為42.5%和51.4%（P=0.10），至術(shù)后12個月，上述兩組的有效率分別增長至50.3%和62.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。與術(shù)后3個月相比，四極導(dǎo)線組LVEF的增加高于雙極導(dǎo)線組（1.8% vs 4.3%，P=0.04）。其他研究者亦有類似的結(jié)論，四極導(dǎo)線在逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)方面優(yōu)于雙極導(dǎo)線[19-20]。本研究結(jié)果與上述研究類似，術(shù)后6個月四極導(dǎo)線的反應(yīng)率有高于雙極導(dǎo)線組的趨勢（P=0.07），包括LAV在內(nèi)的心臟逆重構(gòu)優(yōu)于雙極導(dǎo)線組。隨訪發(fā)現(xiàn)，四極導(dǎo)線組無AHRE生存優(yōu)于雙極導(dǎo)線組，Cox回歸分析證實，四極導(dǎo)線可降低CRT后AHRE的發(fā)生風(fēng)險。分析四極導(dǎo)線對AHRE影響的原因，考慮與其進(jìn)一步的逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，尤其是左心房重構(gòu)相關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，四極導(dǎo)線較雙極導(dǎo)線進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)左心房重構(gòu)，降低CRT后AHRE發(fā)生風(fēng)險。但四極導(dǎo)線因為結(jié)構(gòu)特點，并不適用于所有患者，靶血管不宜過細(xì)、過短，以四個電極能完全置于靶靜脈內(nèi)、且四極能分布于大部分左心室的患者為最佳。本研究為回顧性分析，未考慮心房起搏比例的影響，未就AHRE負(fù)荷進(jìn)一步分析，且樣本量有限，其結(jié)論有待進(jìn)一步的深入研究來明確。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突