孟丹婕，蔣勇，姚莉莉，周一聞

作者單位：1合肥市口腔醫(yī)院，a綜合科，b牙體牙髓一科，安徽 合肥 230001；2安徽醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院、安徽省口腔疾病研究中心實驗室，安徽 合肥 230032

根管預備是根管治療的關鍵步驟之一，機用鎳鈦器械具有柔韌性高，成形效果好等優(yōu)點，能更加簡單、高效的預備根管［1］，目前臨床應用較多。研究發(fā)現(xiàn)使用機用鎳鈦器械預備根管時，很多根管在預備過程中由于錐度的擴大，根管壁拉直，會造成根管工作長度的改變［2］。根管工作長度即牙齒冠部參考點到根尖止點的距離。工作長度的不準確可能造成根管預備不足或過度預備，影響根管治療的效果，本研究就常用的三種機用鎳鈦根管器械，探討根管預備中大錐度機用鎳鈦器械對根管工作長度產生的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料統(tǒng)計2016年9月至2017年9月因牙髓或根尖周疾病在合肥市口腔醫(yī)院綜合科就診的病人，選擇需行根管治療的恒磨牙45例，病人無影響牙髓治療的系統(tǒng)性疾病，牙周袋≤4 mm，松動度≤I°，告知病人治療計劃，病人知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

測量根管彎曲度，并對根管彎曲度進行分級，直根管：0～5°；1級彎曲根管：5～10°；2級彎曲根管：10～25°；3級彎曲根管：大于25°。并根據(jù)根管彎曲度對根管治療難度進行分級，根管治療難度系數(shù)為：1＝直根管及1級彎曲根管；2＝2級彎曲根管；3＝3級彎曲根管。以計數(shù)最大的牙根作為該患牙的治療難度系數(shù)值。分級依據(jù)為2004年四川大學華西口腔醫(yī)院牙體牙髓科提出的四川大學華西口腔醫(yī)院根管難度系數(shù)臨床評估標準［3］。

納入標準：牙根發(fā)育完整；牙體缺損小于1/2；使用10#C銼、15#K銼能順利通暢根管；根管彎曲度的治療難度系數(shù)為1～2。排除標準：患牙有牙髓治療史；根管內吸收或外吸收；根管部分鈣化或完全鈣化；牙根發(fā)育未完成；根管形態(tài)變異；根管彎曲度治療難度系數(shù)為3或雙彎（S形彎曲）根管。

材料：手用不銹鋼K銼、C銼（Denstply瑞士），Raypex 5根尖定位儀（VDW德國），ProTaper機用鎳鈦銼（Dentsply瑞士），Mtwo機用鎳鈦銼（VDW 德國），M3機用鎳鈦銼（益銳中國），非標準牙膠尖（Denstply瑞士），EDTA凝膠（Pulpdent美國）。

1.2方法

1.2.1實驗分組及操作 （1）將45例患牙采用隨機數(shù)字表法分為三組，每組15牙，擬在根管預備過程中分別使用機用鎳鈦器械ProTaper、Mtwo、M3進行根管預備，依據(jù)使用的鎳鈦器械不同分別記為PT組、MT組、M3組。其中PT組為49根管，MT組為52根管，M3組為47根管。（2）所有病人進行根管治療前拍攝X線根尖片，通過X線根尖片評估患牙牙周及根尖周組織情況，常規(guī)局麻下開髓，摘除牙髓，用10#C銼、15#K銼疏通根管，各組按各自操作流程進行根管冠方預備，并去除根管口牙本質，建立直線通道，確定標志點，使用Raypex 5電子根尖定位儀，用15#K銼測量標志點到根尖狹窄的長度，記為L1，作為根管預備的工作長度。（3）各組采用冠向下法，嚴格遵照各自系統(tǒng)的扭矩和轉速，按照操作流程進行根管預備。術中用0.5%次氯酸鈉與生理鹽水交替沖洗根管，配合使用EDTA凝膠，并使用超聲蕩洗根管。根據(jù)Grossman原則，根尖部主銼號需大于初銼3個ISO標準號，在進行最后一支銼預備之前，使用Raypex 5電子根尖定位儀重新測量標志點到根尖狹窄的長度，記為L2，并以L2作為工作長度進行主銼的預備。每組器械均預備三個磨牙。（4）預備完成后以L2為工作長度，根據(jù)主銼型號確定工作寬度和錐度，根管插入主牙膠尖試尖，并拍攝X線片，評價試尖結果。（5）Denstply牙膠尖測量尺最小的計量單位為0.5 mm，使用測量尺對L1和L2進行測量時，器械尖端超過前一個刻度，未達到下一個刻度，均按照前一刻度計量。所有操作均由一名醫(yī)生完成。

1.2.2評價標準 主牙膠尖長度的評價標準［4］，超出和不足均記為不合格，發(fā)生器械分離記為不合格，且不納入技術資料的統(tǒng)計中。合格：牙膠尖尖端未超出影像學根尖孔，且距離≤2 mm。超出：牙膠尖尖端超出影像學根尖孔。不足：牙膠尖尖端未超出影像學根尖孔，且距離＞2 mm。

1.3統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，組內前后比較采用配對樣本t檢驗；二分類資料的比較采用χ2檢驗，多組等級資料的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組器械在研究過程中均未發(fā)生器械分離。三組器械嚴格按照實驗方法預備后拍攝試尖片，結果顯示PT組1例，MT組2例，M3組1例不合格，其合格率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.399，P＝0.819），因此三組器械均能有效的預備根管。不合格病例均不納入隨后的統(tǒng)計分析中。見表1。

表1 三組器械預備后工作長度L2試尖合格率

各組器械預備前后，根管工作長度發(fā)生改變，其改變（L1-L2）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而三組器械對根管工作長度變化的影響差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝5.958，P＝0.051），說明后牙根管在預備過程中，三組器械均都會造成根管工作長度的改變，且和器械無相關性。因此使用機用鎳鈦器械預備根管時，需要在預備過程中核準工作長度。見表2，3。

表2 三組器械預備前后根管工作長度的變化/（mm，±s）

表2 三組器械預備前后根管工作長度的變化/（mm，±s）

組別PT MT M3 L1 19.0±1.7 18.1±1.2 18.6±1.3 L2 18.7±1.6 17.9±1.2 18.4±1.2 t值7.315 3.137 5.630 P值＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

在根管治療術中，根管預備的目的是根管成形和根管清理，徹底清除根管內感染是技術的核心［5］。根管成形是將根管預備成自根管口到根尖止點直徑逐漸減小的管壁平滑的連續(xù)錐形漏斗樣形狀［6］，其生理性根尖孔被認為是根管預備最適當?shù)慕K止點［7］。因此，按照準確的根管工作長度進行根管預備至關重要。根管工作長度即牙齒冠部參考點到根尖止點的距離。與傳統(tǒng)的不銹鋼器械相比，鎳鈦根管器械具有超彈性和極佳的柔韌性，在根管預備中使用大錐度機用鎳鈦根管器械，不僅使根管成形的效率更高，而且更易得到有利于根管沖洗和充填的形態(tài)［8］。因此鎳鈦根管器械在臨床上逐漸被認可并在牙髓治療中廣泛應用。

表3 三組器械對根管工作長度變化的影響/例（%）

研究指出，一些根管尤其是彎曲根管在根管預備后工作長度會發(fā)生改變，已有研究證明彎曲根管在進行根管預備過程中，當根管完成冠方預備，直線通道建立完成后，工作長度有可能會減少1 mm甚至更多［9］。樊鷺娟和武云霞［10］的研究證明在根管長度測量前對患牙根管冠部進行預處理可以提高根管測量數(shù)值的精確性。

本研究選擇臨床常用且有代表性的機用鎳鈦器械，即變錐度的ProTaper，單一錐度的Mtwo，以及國產含有超強記憶合金材質的M3［11］，經過根管冠部預處理后，結合X線根尖片，使用電子根尖定位儀測量初始長度（L1），分別對磨牙根管進行根管預備，并于預備完成后，依照原標記點重新測量工作長度（L2），結果表明三組均出現(xiàn)了差異有統(tǒng)計學意義的根管工作長度變化。而以最終工作長度L2的試尖片示根管預備長度合格率分別為98.0%，96.2%，97.9%，且三組合格率差異無統(tǒng)計學意義，說明冠部預處理之后，根管預備依然會使根管的工作長度發(fā)生變化，且重新測量后的工作長度L2是恰當?shù)墓ぷ鏖L度。這可能是因為對于磨牙根管，由于其特殊的解剖形態(tài)相對比較彎曲，彎曲根管在預備過程中，根管預備器械切削根管壁，使其偏離根管中軸，預備后的根管未維持原根管走向，彎曲根管的根尖1/3變直，彎曲角度會改變，造成預備后工作長度數(shù)值短于預備前的工作長度［12］。而對于極彎根管，預備后4～6°的彎曲度減少，在臨床上是可以接受的［13］。

導致工作長度喪失的重要原因之一是根管預備過程中的根尖偏移，造成根尖偏移的因素除根管自身解剖因素之外，還包括根管預備器械的性能因素，器械的橫截面形態(tài)、柔韌性程度、錐度變化等都會影響根尖偏移的程度［14］。研究證明，大錐度鎳鈦根管器械均具有較好的中心定位能力，能有效的降低預備過程中的根尖偏移［15］，本研究中采用的三組器械，ProTaper成形銼為引導性尖端，即增加切割效率，又不至于引起根管偏移，Mtwo成型銼尖端同樣具有引導作用，但其橫斷面為斜體“S”形，無切削力，柔韌性較好。M3成形銼為CM材質，即經特有技術進行熱處理的控制記憶合金，具有超強彈性，已有研究證明M3具有更小的根尖偏移［16］。在本研究中，根管預備長度變化（L1-L2）在三組之間差異無統(tǒng)計學意義。這說明納入研究的三組器械在根管預備過程中，都能在有效地對根尖部進行根管成形和清理的同時，較好地維持根管的形態(tài)。

有學者提出在根管充填前需要再次對根管工作長度進行測量，可能使根管充填效果更佳［17］。但如果在根管預備時工作長度確定不準確，即可導致預備時過度擴銼，當縱向切割超出根尖狹窄部，即根管超預備時，可導致正常根尖狹窄部消失并被拉開，同時，根尖孔遠離原始位置，可侵犯牙周膜和牙槽骨，造成診間急癥甚至超填［18］。Marin等［19］報道，對1 200個根管治療后的根管進行5年后追蹤觀察隨訪，發(fā)現(xiàn)與根充物距影像學根尖2 mm以內相比較，根充物超出根尖孔即根管超填其預后成功率明顯降低。因此，預備后的根管必須具備良好根尖止點，以達到有效良好的根尖封閉的作用［20］，在根管預備過程中，應注意工作長度的核準，避免根管超預備導致狹窄區(qū)的喪失。本研究的結果顯示，在使用大錐度機用鎳鈦器械預備根管時，彎曲根管的長度可能發(fā)生喪失，在主完成銼預備之前再次測量工作長度，能使主完成銼對根管三維形態(tài)進行更加準確的預備，可以及時修正根管長度變化造成的誤差，以達到更佳的根管成形、清理和充填效果。