宋代軍 司玉珍

[摘要] 目的 探討癌癥患者并發(fā)顱內(nèi)出血的急診處理方法。 方法 方便選取該院于2015年2月—2017年2月所收治的癌癥患者115例，依患者入院時病情將其分為單純患有癌癥的對照組（78例）和癌癥并發(fā)顱內(nèi)出血的觀察組（37例），觀察并比較兩組的臨床特征，并總結(jié)相應(yīng)的急診處理方法。 結(jié)果 觀察組患者出現(xiàn)高白細(xì)胞血癥、嚴(yán)重血小板減少、合并DIC及合并感染等癥狀患者所占比例分別為27.03%、40.54%、21.62%、37.84%，較對照組的8.97%、14.10%、5.13%、16.67%均明顯更高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.492，P<0.05;χ2=10.025，P<0.05;χ2=7.305，P<0.05;χ2=6.261，P<0.05）;觀察組患者各疾病階段顱內(nèi)出血的發(fā)生率較對照組均明顯更高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.349，P<0.05;χ2=9.305，P<0.05;χ2=3.907，P<0.05;χ2=35.069，P<0.05）。 結(jié)論 針對癌癥并發(fā)顱內(nèi)出血患者，及時有效控制患者病情，降低患者白細(xì)胞水平，并給予常規(guī)鞘內(nèi)注射可有效挽救患者生命，降低患者死亡率。

[關(guān)鍵詞] 癌癥;顱內(nèi)出血;急診處理

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（a）-0001-03

[Abstract] Objective To investigate the emergency treatment of intracranial hemorrhage in patients with cancer. Methods A total of 115 cancer patients admitted from February 2015 to February 2017 in our hospital were convenient divided into two groups： control group （78 case， with simple cancer） and observation group （37 cases， with cancer and intracranial hemorrhage）. The clinical features of the two groups were observed and compared， and the corresponding emergency treatment methods were summarized. Results The incidences of hyperleukocytosis， severe thrombocytopenia， DIC and co-infection in observation group were 27.03%， 40.54%， 21.62% and 37.84%， respectively， which were significantly higher than those in the control group （8.97% and 14.10%， 5.13%， 16.67%）， there were significant differences between the two groups （χ2=6.492， P<0.05; χ2=10.025， P<0.05; χ2=7.305， P<0.05; χ2=6.261， P<0.05）. The incidence of intracranial hemorrhage in each disease stage in the observation group was significantly higher than that in the control group， and there were significant differences between the groups， with statistics significance （χ2=7.349， P<0.05; χ2=9.305， P<0.05; χ2=3.907， P<0.05; χ2=35.069， P<0.05）. Conclusion In order to effectively control the patient's condition and reduce the leukocyte level in patients with intracranial hemorrhage complicated with cancer， the conventional intrathecal injection can effectively save the patient's life and reduce the mortality rate.

[Key words] Cancer; Intracranial hemorrhage; Emergency treatment

據(jù)多年來的臨床研究表明，導(dǎo)致癌癥患者死亡的原因主要有顱內(nèi)出血、感染和多器官功能衰竭等[1]。最近些年來，伴隨臨床治療當(dāng)中新型抗生素的大量使用，因感染或多器官功能衰竭而死亡的癌癥患者明顯減少，但顱內(nèi)出血卻依然是引起癌癥患者死亡的主要因素，也是癌癥患者在病情得到緩解后再次復(fù)發(fā)和早期死亡的重要因素[2-3]。針對癌癥患者，及時給予臨床治療和有效預(yù)防顱內(nèi)出血具非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。該案方便選取了該院于2015年2月—2017年2月所收治的癌癥患者115例，分析了患者臨床特征，并總結(jié)了相應(yīng)的急診處理方法，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院所收治的癌癥患者115例為研究對象，所有患者均為急性白血病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)均與FAB分型標(biāo)準(zhǔn)相符。排除重要臟器存在嚴(yán)重病變、精神異常無法配合該研究等患者。疾病類型包括急性粒細(xì)胞白血病未分化型、急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2）、急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）、急性粒-單核細(xì)胞白血?。∕4）、急性單核細(xì)胞白血?。∕5）1、急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）。依患者入院時病情將其分為單純患有癌癥的對照組（78例）和癌癥并發(fā)顱內(nèi)出血的觀察組（37例）。對照組男38例，女40例;年齡22～79歲，平均（43.6±2.4）歲。觀察組男23例，女14例;年齡21～78歲，平均（43.2±2.5）歲。兩組疾病類型的分布見表1。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知曉該案研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2? 臨床表現(xiàn)

觀察組患者均現(xiàn)意識障礙，且逐步轉(zhuǎn)為昏迷，臨床癥狀表現(xiàn)：嘔吐9例，頭痛19例，癲癇發(fā)作8例，煩躁6例，精神異常5例，偏癱5例，腦心綜合征3例，單側(cè)肢體癱瘓1例，命名性失語1例。部分患者還現(xiàn)高熱癥狀，其余患者均存在部分出血癥狀，包括咯血、瘀斑、瘀血點(diǎn)、球結(jié)膜出血、肉眼可見血尿、消化道出血等。

1.3? 觀察指標(biāo)與評判標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組臨床特征，并總結(jié)癌癥并發(fā)顱內(nèi)出血的急診處理方法， 高白細(xì)胞血癥、嚴(yán)重血小板減少及感染等情況。高白細(xì)胞血癥的判定標(biāo)準(zhǔn)為外周血白細(xì)胞計數(shù)超100×109/L;嚴(yán)重血小板減少的判定標(biāo)準(zhǔn)為PLT未超20×109/L;感染的判定標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)3次體溫測量結(jié)果均不低于38.5 ℃，且行血液檢查顯示細(xì)菌學(xué)呈陽性。

1.4? 統(tǒng)計方法

利用 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以例數(shù)百分比[n（%）]表示計數(shù)資料，并利用進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者外周血白細(xì)胞及血小板計數(shù)比較

觀察組患者出現(xiàn)高白細(xì)胞血癥、嚴(yán)重的血小板減少、合并DIC及合并感染等癥狀患者所占比例分別為27.03%、40.54%、21.62%、37.84%，而對照組患者出現(xiàn)高白細(xì)胞血癥、嚴(yán)重血小板減少、合并DIC及合并感染等癥狀患者所占比例分別為8.97%、14.10%、5.13%、16.67%，觀察組各項(xiàng)外周血白細(xì)胞及血小板計數(shù)指標(biāo)水平較對照組均更高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者于不同疾病階段顱內(nèi)出血發(fā)生情況比較

觀察組患者各疾病階段顱內(nèi)出血的發(fā)生率較對照組均明顯更高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況多發(fā)生于誘導(dǎo)緩解期及疾病復(fù)發(fā)時期，所占比例分別為43.24%、37.84%，而對照組患者則多發(fā)生于鞏固化療后，所占比例為57.96%。見表3。

3? 討論

臨床上，癌癥患者發(fā)生顱內(nèi)出血的原因有很多，其中包含嚴(yán)重的血小板減少、高白細(xì)胞血癥、血管壁、質(zhì)量和凝血機(jī)制等[4]。其中嚴(yán)重的血小板減少是誘發(fā)顱內(nèi)出血的主要原因[5]，這種出血一般是彌漫性的微小血管滲出，進(jìn)展非?？?，且預(yù)后很差。而顱內(nèi)出血多表現(xiàn)為腦出血，癌癥患者伴腦出血的概念達(dá)13.6%，部分患者還會出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，少數(shù)患者會出現(xiàn)腦內(nèi)出血、硬膜外混合出血等癥狀[6]。白血病性腦出血和一般的腦出血存在一定的差異，出血特點(diǎn)為兇險性、進(jìn)行性、多發(fā)性，主要是以滲血為主，很少有大血管突然破裂等情況發(fā)生，且出血部位為多發(fā)，為散在性出血，早期腦血壓升高不明顯，這就給增加了早期診斷的難度[7]。

該案通過對比單純癌癥患者及癌癥并發(fā)顱內(nèi)出血患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，癌癥并發(fā)顱內(nèi)患者出現(xiàn)高白細(xì)胞血癥、嚴(yán)重的血小板減少、合并DIC及合并感染等癥狀患者所占比例分別為27.03%、40.54%、21.62%、37.84%，較對照組的8.97%、14.10%、5.13%、16.67%均明顯更高（P<0.05），該研究結(jié)果與李樂[8]的研究結(jié)果基本保持一致（觀察組患者各癥狀所占比例分別為26.8%、41.5%、22.0%、36.6%;對照組患者各癥狀所占比例分別為9.3%、14.0%、4.7%、16.3%）;同時其各疾病階段顱內(nèi)出血的發(fā)生率較對照組均明顯更高（P<0.05），且癌癥患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況多發(fā)生于誘導(dǎo)緩解期及疾病復(fù)發(fā)時期，而單純患癌癥患者則多發(fā)生于鞏固化療后。

該次研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的血小板減少、高白細(xì)胞血癥癌癥患者一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率非常高，因此，應(yīng)根據(jù)癌癥患者出血的高危因素，提出具體的預(yù)防措施：①顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)是不固定的，不典型的的，因此，應(yīng)對癌患者的病情進(jìn)行密切的觀察，若患者出現(xiàn)嘔吐、頭痛、煩躁、意識障礙、言語不清等情況，應(yīng)考慮為顱內(nèi)出血。若患者病情較輕，可立即行頭顱CT檢查，若患者病情較重，應(yīng)先行眼底檢查，了解新鮮出血及視盤水腫等狀況，判定是否為顱內(nèi)出血，然后再采取顱內(nèi)出血相關(guān)治療措施，待患者病情穩(wěn)定后再行頭顱CT檢查;②對于高白細(xì)胞血癥，要及時進(jìn)行白細(xì)胞去除術(shù)或者口服羥基脲、糖氣質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)處理，以迅速降低腫瘤負(fù)荷，減少顱內(nèi)浸潤的機(jī)會。③行全身化療時，預(yù)防性鞘內(nèi)注射地塞米松，以免因藥物作用而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)癌癥細(xì)胞無法被殺滅;④患者出血時若PTL未超15×109/L，面積應(yīng)輸液單采血小板，并嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血功能;⑤有效控制患者病情，盡量減少患者死亡;⑥針對M3患者，應(yīng)利用維甲酸進(jìn)行治療，以降低患者病死率;⑦積極行抗感染治療。通常地，癌癥患者并發(fā)顱內(nèi)出血時，常規(guī)藥物是無法發(fā)揮良好療效的，抗腦水腫和脫水治療也不能有效控制病情，同時因患者出血傾向相對嚴(yán)重，也無法行手術(shù)治療，因此，癌癥并發(fā)顱內(nèi)出血患者的死亡率非常高[9-10]。而為盡量降低癌癥并發(fā)顱內(nèi)出血患者的死亡率，針對已確診癌癥并發(fā)顱內(nèi)出血患者，一方面要對患者腦水腫癥狀進(jìn)行積極治療，可給予患者糖皮質(zhì)激素，以減少血管外滲和內(nèi)外毒素給機(jī)體所帶來的損傷;另一方面，利用止血藥物幫助患者止血，并通過輸液大量血漿、血小板等方式幫助糾正患者凝血功能異常;此外，還要做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及急救措施[11-12]。

綜上所述，癌癥并發(fā)顱內(nèi)出血患者的臨床特征表現(xiàn)為進(jìn)行性、多灶性和風(fēng)險性，及時有效控制患者病情，降低患者白細(xì)胞水平，并行預(yù)防性鞘內(nèi)注射有利挽救患者生命，值得在臨床當(dāng)中推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 宋玉琴.淋巴瘤化療中的常見副作用及防治方法[J].癌癥康復(fù)，2016（1）：42-44.

[2]? 劉珍紅.顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)對預(yù)后、死亡率的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（10）：2172.

[3]? 侯文海，黎國春.顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的CT早期診斷價值探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（11）：111-112.

[4]? 劉文，張東亞，李增潮，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后不良的相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥，2015，55（32）：42-43.

[5]? 秦德廣，黃文勇，李娟，等.老年高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2015（3）：43-45.

[6]? 溫志鋒，梁傳聲，潘起晨，等.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中動脈瘤破裂出血的處理[J].中國腦血管病雜志，2013，10（6）：303-307.

[7]? Massaro A M，Doerfler S， Nawalinski K，et al.Thromboelastogr aphy Defines Late Hypercoagulability After TBI： A Pilot Study[J]. Neurocritical Care，2014，22（1）：45-51.

[8]? 李樂.癌癥患者并發(fā)顱內(nèi)出血的急診處理方法與分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（9）：86-87.

[9]? 車震.神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂的療效分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（6）：909-911.

[10]? Epstein D S，Mitra B，Cameron P A， et al.Acute traumatic coagulopathy in the setting of isolated traumatic brain injury： Definition， incidence and outcomes[J].British Journal of Neurosurgery，2014， 29（1）：1.

[11]? 趙小妮，吳美麗.顱內(nèi)破裂動脈瘤出血相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)的影響[J].山西醫(yī)藥雜志， 2015（18）：2194-2195.

[12]? 范光碧，湯華軍，鄧?yán)颍?基質(zhì)金屬蛋白酶與腦出血后腦水腫關(guān)系的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013， 29（2）：226-228.

（收稿日期：2019-03-17）