簡國登

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞的合理時(shí)機(jī)。方法 方便選取該院2014年月1月—2018年12月期間上尿路結(jié)石患者1 298例（共1 192個(gè)腎臟）接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，手術(shù)治療后20例患者由于嚴(yán)重出血而接受超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。該次研究就回顧性分析20例患者的出血特點(diǎn)和接受超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療時(shí)機(jī)。結(jié)果 全部患者中接受1次超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后止血成功的患者共19例，其中1例患者在超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療前接受單純性腎動(dòng)脈造影;接受2次超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后止血成功的患者共1例。全部患者接受初次單純性腎動(dòng)脈造影或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞時(shí)血色素平均降低（33.0±2.2）g/L，輸血量（247.6±16.8）mL;再次接受單純性腎動(dòng)脈造影或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞時(shí)血色素平均降低（3.15±0.51）g/L，未進(jìn)行輸血;20例患者均康復(fù)出院。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后嚴(yán)重出血患者需盡早開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，初次單純性腎動(dòng)脈造影陰性或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后再出血患者需酌情開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);腎結(jié)石;選擇性腎動(dòng)脈栓塞

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（b）-0095-03

[Abstract] Objective To investigate the rational timing of superselective renal artery embolization after percutaneous nephrolithotomy. Methods Convenient select a total of 1 298 patients （1 192 kidneys） who underwent upper urinary calculi during the period from January 2014 to December 2018 in our hospital were treated with percutaneous nephrolithotomy. 20 patients underwent surgery for severe bleeding selective renal artery embolization. This study retrospectively analyzed the bleeding characteristics of 20 patients and the timing of treatment with superselective renal artery embolization. Results A total of 19 patients with successful hemostasis after one-time superselective renal artery embolization were treated in all patients. 1 patient underwent simple renal angiography before superselective renal artery embolization; A total of 1 patients with successful hemostasis after renal artery embolization. All patients underwent primary simple renal angiography or superselective renal artery embolization with a decrease in hemoglobin （33.0±2.2） g/L， blood transfusion （247.6±16.8） mL; re-acceptable simple renal angiography or superselective kidney mean hemoglobin was decreased （3.15±0.51） g/L during arterial embolization， and no transfusion was performed; 20 patients were discharged from hospital. Conclusion Patients with severe hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy should undergo superselective renal artery embolization as soon as possible. Patients with primary simple renal angiography or re-selective renal artery embolization should be treated with superselective renal artery embolization as appropriate.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Kidney stones; Selective renal artery embolization

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一為腎臟出血，不但會使患者的疾病治療花費(fèi)提高，甚至可對患者的生命構(gòu)成威脅[1-2]。隨著臨床研究的不斷深入，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞成為對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎臟出血進(jìn)行治療的主要方法，其療效確切，可使正常腎組織的功能得到最大程度的保留，但對于其應(yīng)用時(shí)機(jī)并無過多報(bào)道[3]。該次研究方便選取2014年月1月—2018年12月該院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石患者1 298例，探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞的合理時(shí)機(jī)。報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1? 一般資料

方便選取該院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)共1 298例（共1 192個(gè)腎臟），手術(shù)治療后20例患者由于嚴(yán)重出血而接受超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。其中男14例，女6例，年齡18～66歲，平均（41.3±5.1）歲。其中12例為左腎結(jié)石患者，8例為右腎結(jié)石患者。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中17例應(yīng)用F18通道，3例應(yīng)用F20通道。其中腎功能正常13例，腎功能不全7例。存在尿路感染10例。全部患者均具備正常凝血功能。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，且取得患者及其家屬的知情同意。

1.2? 研究方法

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療方法：麻醉后取截石位，膀胱鏡下將輸尿管導(dǎo)管插入至機(jī)體腎臟，改變體位為俯臥位，B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，對18 F或20 F操作通道進(jìn)行建立，采用輸尿管鏡或腎鏡置入，應(yīng)用鈥激光、氣壓彈道碎石。若患者發(fā)生腎功能衰竭，或存在嚴(yán)重感染癥狀，則需先為其開展經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療，則其為其開展碎石取石處理。術(shù)后采用雙J管留置。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療方法：通過患者機(jī)體右股動(dòng)脈進(jìn)行Seldinger技術(shù)穿刺插管，采用非離子型造影劑進(jìn)行造影，通過數(shù)字減影血管成像技術(shù)對動(dòng)脈期、靜脈期和實(shí)質(zhì)期圖像進(jìn)行采集，對出血部位進(jìn)行確定。通過導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將Cobra管送入到出血?jiǎng)用}的分支，采用微彈簧圈置入，必要時(shí)采用明膠海綿進(jìn)行置入，再次開展造影，若不存在造影劑外溢，同時(shí)出血血管得到有效栓塞，則可將導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘拔除。術(shù)后對穿刺部位開展15 min壓迫，然后加壓包扎后制動(dòng)24 h。

2? 結(jié)果

2.1? 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞時(shí)機(jī)

該組患者中12例（60.00%）患者發(fā)生急性出血，出現(xiàn)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后早期，手術(shù)治療后2～46 h開展腎動(dòng)脈造影或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，平均（17.52±2.30）h，血色素較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前降低9～56 g/L，平均（30.51±3.65）g/L;6例（30.00%）患者發(fā)生遲發(fā)性出血，出現(xiàn)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后晚期，手術(shù)治療后5～11 d開展腎動(dòng)脈造影或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，平均（8.15±2.20）d，血色素較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前降低14～82 g/L，平均（33.51±3.07）g/L;2例（10.00%）患者發(fā)生緩慢持續(xù)性出血，手術(shù)治療后10～14 d開展腎動(dòng)脈造影或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，平均（12.10±2.00）d，血色素較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前降低25～41 g/L，平均（31.87±3.22）g/L。全部患者接受初次單純性腎動(dòng)脈造影或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞時(shí)血色素平均降低（33.0±2.2）g/L，輸血量（247.6±16.8）mL;再次接受單純性腎動(dòng)脈造影或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞時(shí)血色素平均降低（3.15±0.51）g/L，未進(jìn)行輸血。

2.2? 單純性腎動(dòng)脈造影結(jié)果

該組20例出血患者接受單純性腎動(dòng)脈造影檢查，其中6個(gè)腎上極支形成假性動(dòng)脈瘤，9個(gè)腎中極支形成假性動(dòng)脈瘤，3個(gè)腎下極支形成假性動(dòng)脈瘤，2個(gè)腎中極支存在動(dòng)靜脈瘺合并假性動(dòng)脈瘤。

2.3? 超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療結(jié)果

該組20例患者中1例在接受初次超選擇性腎動(dòng)脈栓塞時(shí)未發(fā)現(xiàn)出血部位，在為患者開展保守治療后出血未得到緩解，2 d后再次為患者開展單純性腎動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)出血部位，再次開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后出血得以停止，19例患者在接受初次單純性腎動(dòng)脈造影檢查后發(fā)現(xiàn)出血部位，開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后18例患者出血停止。1例患者接受超選擇性腎動(dòng)脈栓塞至后2 d再次出血，接受單純性腎動(dòng)脈造影確定出血部位，再次開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后出血停止。

3? 討論

盡管臨床上應(yīng)用多種措施對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血進(jìn)行控制，但仍舊無法徹底避免經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的發(fā)生。大部分出血在接受保守治療后可得以消失，但部分嚴(yán)重出血保守治療通常無效，仍需要為患者開展手術(shù)治療。有資料報(bào)道稱，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后患者機(jī)體腎臟形態(tài)及功能均會改善，但超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后短期會在一定程度上損傷腎臟，同時(shí)使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[5-6]。因此何時(shí)開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞是需要解決的問題。

有學(xué)者通過研究認(rèn)為，在開展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血接受保守治療4 h無效的患者，需立即為其開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療[7-8]。但實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后嚴(yán)重出血患者保守治療6 h后即使出血停止，仍舊有可能出現(xiàn)再次大出血。也有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后嚴(yán)重出血主要分為3種類型，分別為急促型、間歇型以及緩慢持續(xù)型。急促型患者需盡早為其開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，間歇型患者如果發(fā)生兩次活動(dòng)性出血，則需立即開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療;緩慢持續(xù)型出血患者如果機(jī)體血色素緩慢降低，則可開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療[9]。該次研究中將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血分為急性、遲發(fā)性以及緩慢持續(xù)性3種類型，通過該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性出血患者需立即開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，不需等待保守治療后6 h。遲發(fā)性出血通常發(fā)生于術(shù)后4～12 d內(nèi)，通常出血量為200～600 mL，通常是由于假性動(dòng)脈瘤以及動(dòng)靜脈瘺形成，該類型患者雖出血時(shí)間較晚，但仍舊可能發(fā)生血壓降低，甚至可能出現(xiàn)休克癥狀，因此如果患者發(fā)生兩次活動(dòng)出血，或存在明顯血流動(dòng)力學(xué)變化，則需要開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。緩慢持續(xù)性出血由于不會導(dǎo)致劇烈的血色素降低，且血壓波動(dòng)不明顯，因此容易被醫(yī)師忽視，該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果患者的血色素明顯低于手術(shù)治療前，也需要為患者開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，12例急性出血患者血色素降低（30.51±3.65）g/L，6例遲發(fā)性出血患者血色素降低（33.51±3.07）g/L，2例緩慢持續(xù)性出血患者血色素降低（31.87±3.22）g/L，初次單純性腎動(dòng)脈造影或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞時(shí)均接受輸血治療，使患者的血色素水平得以有效控制。這也和前人報(bào)道：13例遲發(fā)性出血患者術(shù)后血色素水平較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前降低（31.87±3.22）g/L，為其實(shí)施超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后，血色素得以明顯升高基本相符[10]。

大部分經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血患者在接受一次超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后便可完全止血，但少數(shù)患者會再次發(fā)生出血的情況。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后再次出血主要出現(xiàn)于術(shù)后1周，導(dǎo)致出血發(fā)生的原因主要為微彈簧圈過小、術(shù)后活動(dòng)不當(dāng)、血栓溶解再通等，該組中1例患者發(fā)生再出血，再次開展單純性腎動(dòng)脈造影檢查后確定出血位置，分析其原由，可能和手術(shù)治療中漏栓有關(guān)[11]。筆者認(rèn)為，若患者保守治療過程中發(fā)現(xiàn)兩次以上活動(dòng)性出血，或血色素緩慢降低，則可再次開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后嚴(yán)重出血患者需盡早開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，初次單純性腎動(dòng)脈造影陰性或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后再出血患者需酌情開展超選擇性腎動(dòng)脈栓塞。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 楊信，徐雅，鄧健，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中及術(shù)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2018，24（4）：403-407.

[2]? 桑士仿，葛慶生，徐鵬程.綜合保守治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性出血36例臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（8）：948-951.

[3]? 王宇光.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果及出血相關(guān)因素探究[J].中外醫(yī)療，2018，37（31）：85-87.

[4]? 徐飛，路志民，郭明濤，等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效及出血因素分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2017， 46（9）：131-133.

[5]? 段靈星，匡仁銳，張諫，等.單通道與多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石有效性和安全性的Meta分析[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志，2019，8（1）：45-49.

[6]? Ozgor F，Yanaral F，Savun M，et al.Comparison of STONE， CROES and Guy's nephrolithometry scoring systems for predicting stone-free status and complication rates after？percutaneous nephrolithotomy in obese patients[J]Urolithi asis，2018 ，46 （5 ）：471-477.

[7]? 胡常華，胡曉泉，王磊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的臨床療效和術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（10）：1727-1729.

[8]? Kati B，Buyukfirat E，Pelit ES，Yagmur I，et. al.Percutaneous Nephrolithotomy with Different Temperature Irrigation and Effects on Surgical Complications and Anesthesiology Applic ations[J].Journal of endourology， 2018，32 （11）：1050-1053.

[9]? 瞿偉，陳東，鐘鴻烈.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療無積水腎結(jié)石臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（4）：45-46.

[10]? 賴穎.綜合護(hù)理在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石52例中的應(yīng)用[J].中國民族民間醫(yī)藥，2015（23）：120.

[11]? Zeng G，Zhang T，Agrawal M，et al.Super-mini percutaneous nephrolithotomy（SMP） vs retrograde intrarenal surgery for the treatment of 1-2 cm lower-pole renal calculi： an international multicentre randomised controlled trial[J].BJU international ，2018，122 （6）：1034-1040.

（收稿日期：2019-03-16）