帶袢鋼板固定修復下尺橈關節(jié)脫位的臨床療效觀察

韋露，閻海威，胡居正，石展英

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷中心，廣西 柳州 545001)

下尺橈關節(jié)脫位(distal radioulnar joint，DRUJ)常合并Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等腕部或前臂骨折。DRUJ脫位早期治療不當會造成復發(fā)性半脫位、DRUJ不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，后期引起腕部的無力和疼痛，手和前臂運動(主要是旋轉功能)受限等嚴重后果。我院于2016年6月至2017年12月對10例下尺橈關節(jié)脫位患者采取帶袢鋼板修復下尺橈關節(jié)脫位，取得良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者，男6例，女4例；年齡18～42歲，年齡(32.20±8.63)。脫位類型：掌側脫位3例，背側脫位6例，橫向脫位1例。合并尺橈骨骨折3例，橈骨骨折4例，尺骨骨折1例，單純脫位2例。排除標準：a)尺橈骨遠端嚴重粉碎性骨折，累及關節(jié)面；b)合并腕部及上肢其他病變者；c)陳舊性尺橈關節(jié)脫位；d)合并重要神經、血管損傷。

1.2 診斷 10例患者均有明確外傷史，腕關節(jié)局部畸形，前臂旋轉活動及腕關節(jié)屈伸活動明顯受限，局部腫脹疼痛，握力下降；10例均在患側腕部背側按壓尺骨小頭出現“琴鍵征”。X線片診斷：掌側脫位3例，背側脫位6例，橫向脫位1例。受傷至手術時間為1～5 d，平均3 d。

1.3 治療方法 患者取仰臥位，采用全身麻醉，合并骨折患者，先行骨折內固定，固定后術中拍片透視檢查下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性，以排除骨折導致的假性脫位，仍不穩(wěn)定者再修復下尺橈關節(jié)。術中使用Endobutton帶袢鋼板，手法復位下尺橈關節(jié)，點狀復位鉗鉗夾維持復位，行C型臂透視復位滿意，于尺骨莖突近端尺側約2 cm處做長約1 cm的手術切口，切開皮膚后，鈍行分離皮下組織直至骨膜，在鉆孔時使用保護套保護避免神經損傷，在橈尺關節(jié)面近端約1.5 cm處、前臂旋轉中立位由尺側向橈側鉆入引導針，穿透4層皮質，在橈側鉆孔出口處做0.5 cm切口，將導針從橈側鉆孔引出，進而將引導針尾的Button鋼板引導至橈骨橈側孔外，然后在尺骨側反向牽引裝置尾部使雙鋼板之間的袢環(huán)收緊，安裝尺骨側的Button鋼板，使之卡于尺骨側鉆孔之外且平行于尺骨骨干放置，手工張力打結固定尺骨側袢環(huán)及鋼板。帶袢鋼板安置完成后，再次行C型臂檢查確認遠側橈尺關節(jié)已復位。

1.4 術后評價 術后常規(guī)預防性應用抗生素24 h，并行消腫、止痛治療。術后1 d、6周、3個月、6個月復查腕關節(jié)正、側位X線片，了解遠側橈尺關節(jié)脫位恢復及骨折愈合情況，根據Cooney腕關節(jié)評分標準和Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分，對腕關節(jié)功能進行評價。

2 結 果

10例患者均獲得6～12個月隨訪，平均10個月。術后腕關節(jié)正、側位X線片示遠側橈尺關節(jié)脫位均復位。末次隨訪時合并尺橈骨遠端骨折者骨折均愈合，遠側橈尺關節(jié)脫位均未復發(fā)，“琴鍵征”呈陰性。根據Cooney腕關節(jié)評分標準，患者術前與末次隨訪評分分別為(51.5±3.6)分和(92.4±6.6)分，差異有統計學意義(t=6.43，P<0.05)。末次隨訪時根據Gartland-Wedey腕關節(jié)評分系統評定腕關節(jié)功能，優(yōu)8例，良2例。末次隨訪時10例患者患側腕關節(jié)主動屈伸、橈尺偏、旋前旋后活動度及握力與健側比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

典型病例為一40歲男性患者，因“騎車跌傷致右腕關節(jié)疼痛、活動障礙6 h”入院。術前影診斷：右橈骨遠端骨折并右下尺橈關節(jié)背側脫位(見圖1)，行右橈骨骨折切開復位內固定及下尺橈關節(jié)脫位復位Endobutton帶袢鋼板固定術，術后X線片示右橈骨骨折及下尺橈關節(jié)已復位(見圖2)，術后6個月X線片示右橈骨骨折愈合、下尺橈關節(jié)無脫位復發(fā)，腕關節(jié)功能活動良好(見圖3)。

表1 末次隨訪時患肢與健側關節(jié)活動度對比

圖1 術前X線片示橈骨骨折，遠側橈尺關節(jié)向背側脫位 圖2 術后X線片示遠側橈尺關節(jié)脫位及尺骨骨折均已復位 圖3 術后6個月X線片示骨折已獲愈合，脫位無復發(fā)

3 討 論

下尺橈關節(jié)由橈骨遠端乙狀切跡與尺骨小頭、尺骨小頭與纖維三角軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)構成，主要作用是完成前臂及腕關節(jié)的穩(wěn)定和功能的實現[1]。當遭遇暴力作用，掌側尺橈韌帶或背側尺橈韌帶發(fā)生撕裂時，尺骨小頭會向背側或掌側脫出，造成臨床常見的下尺橈關節(jié)脫位。急性下尺橈關節(jié)脫位若得不到準確的診斷和有效的治療，可能造成創(chuàng)傷性腕關節(jié)不穩(wěn)、腕關節(jié)退變及創(chuàng)傷性骨化，可引起腕部疼痛、無力、前臂旋轉運動受限，易并發(fā)指伸肌腱斷裂、尺腕撞擊綜合征及下尺橈關節(jié)關節(jié)炎。處理不佳會遷延為陳舊性的下尺橈關節(jié)脫位時，處理較為復雜且效果欠佳[2]。

旋后復位超肘腕“U”型石膏托固定治療下尺橈關節(jié)脫位，早期能夠取得良好的治療效果，但隨著炎癥、水腫消退導致石膏松動，可能會出現下尺橈關節(jié)脫位復位后再移位。同時石膏外固定時間較長不利于術后早期功能鍛煉，長時間固定可造成關節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3]?？耸厢?、可吸收棒、空心釘等常用手術方式在治療急性遠側尺橈關節(jié)脫位時，雖然強度足夠，但是限制了遠側橈尺關節(jié)自身的生理活動[1，4]。

掌長肌腱、旋前方肌骨膜瓣轉位法修復橈側遠側關節(jié)脫位，韌帶轉位重建術，在一定范圍內可取得良好效果。但是肌腱長時間與骨孔摩擦、截骨端與其周圍組織相互磨損，均會損傷腕關節(jié)周圍的韌帶組織，導致腕關節(jié)不穩(wěn)定，因此其遠期療效還有待觀察，目前多用于慢性期遠側橈尺關節(jié)不穩(wěn)的治療[5]。

下尺橈關節(jié)旋轉依靠遠側尺橈韌帶、掌側韌帶、背側韌帶和三角纖維軟骨復合體纖維共同作用維持關節(jié)內在穩(wěn)定[6]。重建下尺橈關節(jié)韌帶，阻止尺橈骨分離確實可恢復三角纖維軟骨復合體正常張力和旋轉穩(wěn)定性。王欣等[7]生物力學研究顯示，關節(jié)外捆綁式重建法(肌腱捆綁固定)和關節(jié)內韌帶重建法(經骨道固定)均可恢復下尺橈關節(jié)旋轉穩(wěn)性并使扭矩恢復接近正常。

我們采用袢鋼板固定下橈尺關節(jié)脫位，通過微型鋼板在腕關節(jié)尺側和橈側收緊遠側橈尺關節(jié)并打結固定，形成關節(jié)外捆綁。根據前臂骨間膜的解剖特點，我們選擇在前臂旋前約50°的角度將袢環(huán)綁扎固定，此角度使前臂旋后不至于過度松弛，旋前不至于過度緊張[8]。既保證了尺橈關節(jié)動力穩(wěn)定，阻止尺橈骨分離趨勢，又避免了牢固固定的缺點，符合遠側橈尺關節(jié)的生理特點，達到了“彈性固定”的要求，從而有利于腕關節(jié)功能的恢復。

本研究結果表明帶袢鋼板彈性固定治療下橈尺關節(jié)脫位，術后患者腕關節(jié)功能恢復良好、無明顯并發(fā)癥，近期療效滿意。本研究樣本量偏少，隨訪時間較短，有待繼續(xù)總結更多病例并探討其中遠期療效。