武京偉，劉利民，高志華，胡懷建

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，北京 100053)

股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)段粉碎性骨折為股骨近端常見(jiàn)骨折之一，是股骨轉(zhuǎn)子間變異型骨折，其治療方法不同于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療失敗率較高[1]。隨著臨床研究的深入，有作者發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子長(zhǎng)段粉碎性骨折在生物力學(xué)、治療方案和預(yù)后等多方面均與股骨轉(zhuǎn)子間骨折有顯著差異，被認(rèn)為是一種獨(dú)立骨折類型[2]。股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)段骨折的治療目的為：內(nèi)固定維持骨折解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，促進(jìn)早期功能鍛煉，恢復(fù)髖、膝關(guān)節(jié)正常生理功能。聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(TriGen InterTAN hip fracture nailing system，InterTAN)為臨床中新型髓內(nèi)內(nèi)固定，具有較強(qiáng)生物力學(xué)固定、加壓防旋轉(zhuǎn)效果[3]。解剖型鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)為臨床中常用內(nèi)固定系統(tǒng)，具有良好固定性能，在固定同時(shí)并不對(duì)骨質(zhì)造成加壓、加強(qiáng)，可維持骨塊正常血運(yùn)[4]。為探究?jī)煞N內(nèi)固定方式在股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)段粉碎性骨折中的治療效果，我們回顧性分析2016年3月至2017年2月我院收治的59例股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)段粉碎性骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月至2017年2月我院收治的59例股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)段粉碎性骨折患者的臨床資料，其中男38例，女21例；年齡20～55歲，平均(37.8±6.1)歲。骨折位置：左側(cè)26例，右側(cè)33例。骨折原因：車禍傷28例，打擊傷17例，摔傷14例。根據(jù)患者手術(shù)內(nèi)固定方案分為I組(InterTAN內(nèi)固定治療，27例)和L組(LCP內(nèi)固定治療，32例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組患者性別、年齡、骨折位置、骨折原因及骨折分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 患者一般臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡18～55歲；b)根據(jù)患者外傷史、病史，結(jié)合體格檢查、影像學(xué)檢查明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)段粉碎性骨折；c)閉合性骨折；d)新鮮骨折；e)醫(yī)師向患者及家屬講解手術(shù)內(nèi)固定治療方案，由患者及家屬商量后決定手術(shù)內(nèi)固定治療方法；f)兩組患者均有InterTAN和LCP治療指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并有重要臟器損傷，或合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；b)凝血功能異常；c)骨髓腔嚴(yán)重狹窄或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 積極評(píng)估患者心、肺、肝、腎及凝血功能，消除患肢腫脹，拍攝X線再次明確骨折類型，擬定手術(shù)治療方案，并擬定內(nèi)植物種類、型號(hào)、長(zhǎng)度。手術(shù)開(kāi)始前30 min給予1代頭孢靜脈滴注，如術(shù)中手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h追加一組。

1.3.2 InterTAN內(nèi)固定 全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患側(cè)肢體置于牽引床上，在C型臂X線透視機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行縱向牽引復(fù)位。復(fù)位滿意后，將患者臀部適當(dāng)墊高，以克氏針為對(duì)照將患者股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置在皮膚對(duì)應(yīng)位置上進(jìn)行標(biāo)注，在皮膚標(biāo)注位置上5 cm沿著股骨走行方向向下作長(zhǎng)約10 cm切口，鈍性分離肌肉，手指能觸摸到股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置，并在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3開(kāi)孔。C型臂X線透視引導(dǎo)下，在開(kāi)孔位置插入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針插入空心鉆，退出空心鉆，置入擴(kuò)髓鉆，并逐步進(jìn)行擴(kuò)髓。擴(kuò)髓的大小超過(guò)InterTAN主釘直徑2 mm為宜，擴(kuò)髓成功后置入InterTAN主釘。置入的過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，可采用錘子輕輕敲擊。主釘置入后安裝側(cè)方瞄準(zhǔn)器，行C型臂X線透視觀察并調(diào)節(jié)主釘位置滿意，并在C型臂X線透視下將拉力螺釘導(dǎo)針鉆入股骨中。之后沿拉力螺釘導(dǎo)針套筒下方擴(kuò)充加壓螺釘孔，并在該孔內(nèi)放置防旋桿，再擴(kuò)充拉力螺釘孔。置入拉力螺釘，拔出防旋桿，置入加壓螺釘，完成加壓治療，之后將遠(yuǎn)端鎖釘置入，擰緊尾帽。再次C型臂X線透視觀察骨折斷端內(nèi)固定情況，如骨折塊或骨折端有分離可采用鋼纜或鋼絲進(jìn)行捆綁固定。內(nèi)固定置入后留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉。

1.3.3 LCP內(nèi)固定 麻醉及術(shù)前復(fù)位同InterTAN內(nèi)固定治療患者。以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為起點(diǎn)，沿著股骨走行方向向下作切口，切口具體長(zhǎng)度根據(jù)實(shí)際情況而定。逐層切開(kāi)、分離，將股骨轉(zhuǎn)子和股骨中上段骨折斷端充分暴露，在C型臂X線透視下用復(fù)位鉤將骨折塊鉤拉復(fù)位，可采用鋼纜、鋼絲協(xié)助復(fù)位，盡可能糾正骨折斷端旋轉(zhuǎn)、恢復(fù)骨折長(zhǎng)度。根據(jù)患者骨折長(zhǎng)度，選擇適宜長(zhǎng)度的股骨近端鎖定鋼板，盡可能與大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁貼合，暫時(shí)用克氏針進(jìn)行固定。在X線透視下觀察內(nèi)固定位置滿意，用導(dǎo)向器鉆孔并擰緊螺釘，檢查骨塊是否固定在位、髖關(guān)節(jié)是否有活動(dòng)異常等。內(nèi)固定置入后留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察引流液量、性質(zhì)，一般在24～48 h內(nèi)拔除引流管。前3 d內(nèi)每天對(duì)切口進(jìn)行換藥，后每2 d換藥1次，保持患者切口干凈、干燥。術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、透視次數(shù)、引流液量。

1.4.2 術(shù)后愈合情況 術(shù)后對(duì)兩組患者隨訪1年，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。下床活動(dòng)時(shí)間：患者在患肢不負(fù)重情況下，如攙扶狀態(tài)下床以健側(cè)站立或行走。骨折愈合時(shí)間：復(fù)查X線顯示骨痂形成，無(wú)疼痛、畸形，能自行行走[5]。

1.4.3 髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris評(píng)分量表，于術(shù)后1年進(jìn)行評(píng)定，包括疼痛、功能、活動(dòng)、畸形、運(yùn)動(dòng)范圍5維度進(jìn)行評(píng)估，0～100分，根據(jù)得分分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(0～49分)[6]。

1.4.4 膝關(guān)節(jié)功能 采用Lyshonlm評(píng)分量表于術(shù)后1年進(jìn)行評(píng)定，包括跛行、支持、鉸鎖、穩(wěn)定性、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8維度進(jìn)行評(píng)定，0～100分，根據(jù)得分分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(0～49分)[7]。

1.4.5 并發(fā)癥 隨訪1年，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者內(nèi)固定松動(dòng)、深靜脈血栓形成、膝關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合延遲、畸形愈合、股骨頭壞死、切口感染發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) I組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、引流液量均低于L組，術(shù)中透視次數(shù)多于L組(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后愈合情況 術(shù)后隨訪1年，I組失訪2例，L組失訪3例。兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；I組患者骨折愈合時(shí)間短于L組(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組術(shù)后愈合情況比較

2.3 髖關(guān)節(jié)功能 I組患者髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

2.4 膝關(guān)節(jié)功能 I組和L組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。

表5 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

2.5 并發(fā)癥 I組和L組內(nèi)固定松動(dòng)、深靜脈血栓形成、膝關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合延遲、畸形愈合、股骨頭壞死、切口感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表6)。

2.6 典型病例 a)56歲男性患者，因“摔傷所致左側(cè)大腿疼痛、功能障礙1 h”入院。入院后行左側(cè)髖關(guān)節(jié)X線檢查，提示股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)段粉碎性骨折。入院后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，積極消腫、止痛等對(duì)癥處理，于傷后第3天實(shí)施InterTAN內(nèi)固定治療，術(shù)后第2天復(fù)查X線片，提示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子骨折恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)固定在位(見(jiàn)圖1～2)。b)48歲男性患者，因“車禍傷所致左上肢疼痛、功能障礙30 min”急診入院。入院后行左側(cè)髖關(guān)節(jié)X線檢查，提示為左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下閉合性粉碎骨折。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，于傷后第4天實(shí)施LCP內(nèi)固定治療，術(shù)后3 d復(fù)查X線片提示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)固定在位。術(shù)后8周復(fù)查X線提示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折骨痂形成，骨折臨床愈合。術(shù)后6個(gè)月行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)后復(fù)查X線提示內(nèi)固定取出，骨痂形成良好，骨折愈合(見(jiàn)圖3～4)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折最早于1949年由國(guó)外學(xué)者提出，此種骨折類型與股骨轉(zhuǎn)子間骨折有較大區(qū)別和差異，因此，臨床治療方式與股骨轉(zhuǎn)子間骨折有較大差異。股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)段粉碎性骨折位于股骨轉(zhuǎn)子和股骨間，骨折后對(duì)患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能均造成影響，如不能及時(shí)診治，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者下肢功能障礙[8]?；謴?fù)骨折解剖結(jié)構(gòu)及骨折肢體正常功能為臨床中治療目的，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為目前臨床中治療股骨轉(zhuǎn)子下段粉碎性骨折的主要方法，能快速恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、早期進(jìn)行功能鍛煉及恢復(fù)患肢正常生理功能[9]。研究指出，內(nèi)固定穩(wěn)定性、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥均為影響患者骨折愈合和功能恢復(fù)的關(guān)鍵[10]，因此，臨床中內(nèi)固定方式對(duì)提高股骨轉(zhuǎn)子下段粉碎性骨折患者的療效至關(guān)重要。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

圖1 術(shù)前X線片示股骨轉(zhuǎn)子下段粉碎性骨折

圖2 術(shù)后第2天X線片示InterTAN內(nèi)固定在位

圖3 術(shù)前X線片示股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折 圖4 術(shù)后8周X線片示骨痂形成

根據(jù)本研究結(jié)果得出，InterTAN內(nèi)固定治療患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、引流液量均低于LCP內(nèi)固定患者，但I(xiàn)nterTAN內(nèi)固定患者術(shù)中透視次數(shù)多于LCP內(nèi)固定治療患者(P<0.05)。InterTAN和LCP為兩種不同類型內(nèi)固定方法，InterTAN屬于髓內(nèi)固定，而LCP屬于髓外固定。臨床報(bào)道指出，InterTAN相對(duì)于髓外固定系統(tǒng)具有力臂短、彎矩小、穩(wěn)定性好、聯(lián)合加壓及防旋等功能，在股骨轉(zhuǎn)子下段粉碎性骨折患者中應(yīng)用具有良好固定性和穩(wěn)定性[11]。但有學(xué)者研究指出，InterTAN內(nèi)固定在股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)段粉碎性骨折治療中手術(shù)操作難度較大，同時(shí)對(duì)于合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者存在禁忌證，進(jìn)而有一定的治療局限性[12]。LCP在有限接觸動(dòng)力加壓鋼板和動(dòng)力加壓接骨板基礎(chǔ)上發(fā)展改良而來(lái)，具有固定穩(wěn)定性強(qiáng)、對(duì)破壞的骨折端血供影響小等優(yōu)點(diǎn)，在股骨轉(zhuǎn)子下長(zhǎng)段粉碎性骨折患者治療中，不僅能維持骨折穩(wěn)定性，還能保障骨折斷端正常血供，降低股骨頭壞死、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[13]。LCP手術(shù)直接在骨折外端進(jìn)行內(nèi)固定治療，對(duì)正常組織破壞較大，影響患者術(shù)后愈合和康復(fù)[14]。

根據(jù)本研究結(jié)果得出，InterTAN內(nèi)固定患者下床活動(dòng)時(shí)間和LCP內(nèi)固定患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但I(xiàn)nterTAN內(nèi)固定患者骨折愈合時(shí)間短于LCP內(nèi)固定患者，且髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于LCP內(nèi)固定患者(P<0.05)。InterTAN內(nèi)固定生物穩(wěn)定性雖不如LCP內(nèi)固定，但并不影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間，同時(shí)InterTAN通過(guò)髓內(nèi)固定，對(duì)患者正常組織、血管和神經(jīng)損傷較小，能促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合。有學(xué)者對(duì)比InterTAN和LCP在股骨轉(zhuǎn)子下段骨折治療中的臨床效果，認(rèn)為InterTAN內(nèi)固定相對(duì)LCP可減少手術(shù)創(chuàng)傷，在不增加患者下床活動(dòng)時(shí)間同時(shí)，還能縮短患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間[15]。潘華等[16]研究股骨轉(zhuǎn)子下段粉碎性骨折不同內(nèi)固定治療效果，認(rèn)為InterTAN內(nèi)固定治療能縮短患者骨折愈合時(shí)間，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。股骨轉(zhuǎn)子下段長(zhǎng)粉碎性骨折患者術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，可影響患肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能，與關(guān)節(jié)僵硬、失用性萎縮有關(guān)，在恢復(fù)骨折正常解剖結(jié)構(gòu)后恢復(fù)患者生理功能為臨床治療重點(diǎn)。研究指出，骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及功能鍛煉情況有相關(guān)性[17]。InterTAN內(nèi)固定患者骨折愈合時(shí)間較短，進(jìn)而對(duì)關(guān)節(jié)功能影響較小，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳。同樣有學(xué)者研究指出，InterTAN內(nèi)固定患者相對(duì)髓外固定患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更顯著[18]。

根據(jù)本研究結(jié)果得出，兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。股骨轉(zhuǎn)子長(zhǎng)下段粉碎性骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)影響較髖關(guān)節(jié)小，術(shù)后患者可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而能提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。同時(shí)InterTAN和LCP均為臨床中兩種常見(jiàn)、技術(shù)成熟內(nèi)固定方式，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證并精細(xì)操作情況下均具有較高手術(shù)安全性。但臨床研究指出，手術(shù)并發(fā)癥是影響手術(shù)療效和患者預(yù)后重要影響因素，在臨床中發(fā)生率相對(duì)較低[19-21]。本研究由于納入研究病例數(shù)較少，可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算造成影響，并不能真實(shí)反映InterTAN和LCP兩種內(nèi)固定手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，分析并比較兩種內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

綜上所述，InterTAN和LCP內(nèi)固定在股骨轉(zhuǎn)子長(zhǎng)下段粉碎性骨折中均有良好內(nèi)固定效果，InterTAN相對(duì)LCP內(nèi)固定能減少患者創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但I(xiàn)nterTAN手術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)適應(yīng)證要求較高，臨床中應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適宜手術(shù)內(nèi)固定方式，以獲得顯著的治療效果。