李燕

【中圖分類號(hào)】R248【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--01

很多孕產(chǎn)婦在臨床上都會(huì)出現(xiàn)感染的癥狀，其中以病毒和細(xì)菌感染最多，如果不及時(shí)進(jìn)行正確處理，會(huì)影響到母體和胎兒的生命安全。醫(yī)生對(duì)發(fā)生感染的產(chǎn)婦進(jìn)行處理的過(guò)程十分困難，無(wú)論使用分娩鎮(zhèn)痛還是剖宮產(chǎn)麻醉都有許多要克服的東西，這個(gè)過(guò)程中最關(guān)鍵的一步就是如何在進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛的同時(shí)減輕產(chǎn)婦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感染或者損害的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚沒(méi)有一種完整的預(yù)案可以解決患者感染或者發(fā)熱的問(wèn)題，但是有可靠資料顯示感染和發(fā)熱并不是椎管內(nèi)阻滯的絕對(duì)禁忌癥，不過(guò)進(jìn)行麻醉依然必須要根據(jù)每個(gè)產(chǎn)婦自身個(gè)性化的情況進(jìn)行設(shè)定。就目前能夠得到的資料，本文對(duì)臨床出現(xiàn)感染的產(chǎn)婦如何進(jìn)行麻醉管理作一個(gè)講解，關(guān)鍵點(diǎn)為椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛的安全指數(shù)。

1 感染產(chǎn)婦麻醉管理概述

感染十分容易增加患者死亡的概率，感染狀況的嚴(yán)重程度一般由人體內(nèi)微生物群和感染者自身的免疫系統(tǒng)強(qiáng)弱來(lái)決定的。據(jù)資料顯示，產(chǎn)婦比普通人更容易感染流感、皰疹病毒等。下列是孕產(chǎn)婦最容易感染的病毒排行：流感、皰疹 、肝炎、巨細(xì)胞、乳頭瘤病毒以及人類免疫缺陷病毒等。如果產(chǎn)婦處于妊娠期，其泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)感染癥狀的概率就大大增加，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)榮歐諾絨毛膜羊膜炎、呼吸道感染等，在產(chǎn)婦進(jìn)行分娩時(shí)，其及其容易出現(xiàn)細(xì)菌感染的癥狀，感染率最高能夠達(dá)到5%，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)敗血癥，感染率最高達(dá)到0.1%，而感染人數(shù)最多就是革蘭氏陰性菌，大概有96%以上的產(chǎn)婦都會(huì)感染這種病菌。

因?yàn)楫a(chǎn)婦的下丘腦十分容易受熱而升溫，就會(huì)很容易出現(xiàn)發(fā)熱和感染的癥狀。一般胎兒自身的體溫比產(chǎn)婦的體溫要高1-2℃，母體就很容易發(fā)熱，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，對(duì)氧氣的消耗能力就會(huì)變強(qiáng)，從而增大對(duì)氧氣的需求量，與此同時(shí)，母體對(duì)胎兒的供養(yǎng)量也會(huì)出現(xiàn)下降趨勢(shì)。所以，如果母體在妊娠或者分娩的時(shí)候出現(xiàn)發(fā)熱和感染的癥狀，就會(huì)對(duì)胎兒和母體的生命帶來(lái)嚴(yán)重的威脅，會(huì)大大增加目的或胎兒死亡的概率，正是因?yàn)槿绱耍t(yī)生在臨床處理中也會(huì)面臨很大的困難。通常情況下，麻醉醫(yī)師最關(guān)注產(chǎn)婦的椎管內(nèi)阻滯情況，因?yàn)樵谶M(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛或者剖宮產(chǎn)的時(shí)候產(chǎn)婦的椎管屬于最容易出現(xiàn)異常情況的一個(gè)部位。和全身麻醉不同的是，使用椎管內(nèi)阻滯胎兒的方式，藥物會(huì)使用得更少，而且還能避免胎兒和產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸異常甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)，所以這種方式在臨床中運(yùn)用得更加廣泛。有個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)感染和發(fā)熱的癥狀，對(duì)這部分產(chǎn)婦如果運(yùn)用穿刺操作的話，如何避免椎管內(nèi)感染和損壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥目前還沒(méi)有正確的應(yīng)對(duì)措施。

現(xiàn)目前在對(duì)感染和發(fā)熱患者的治療中，還沒(méi)有一種明文上的完整的麻醉管理指南，但是已經(jīng)有足夠多的證據(jù)證明了感染和發(fā)熱并不是椎管內(nèi)阻滯的絕對(duì)禁忌癥，不過(guò)在臨床治療中，醫(yī)護(hù)人員依然需要根據(jù)每位產(chǎn)婦個(gè)性化的不同情況，權(quán)衡利弊，其中包括分娩產(chǎn)婦陣痛意愿的強(qiáng)烈程度、產(chǎn)婦是否有全麻的高危因素以及產(chǎn)婦體內(nèi)的微生物生態(tài)環(huán)境等。就目前資料來(lái)看，本文就在臨床中最常見的產(chǎn)婦感染的狀況和如何進(jìn)行麻醉管理作一個(gè)分析，關(guān)鍵點(diǎn)是主管內(nèi)阻滯的安全性。

2 各種病毒對(duì)椎管內(nèi)阻滯的適用性

流感病毒對(duì)椎管內(nèi)阻滯的適用性

流感病毒在相關(guān)資料中被分為甲乙丙三種型態(tài)，三種各不相同。甲型流感主要是因?yàn)槿梭w的抗體出現(xiàn)異常而發(fā)生的，其傳染性十分強(qiáng)，速度很快，以成為流行性病毒。其潛伏期較短，大部分人為1-2天，少部分人為3-6天，其伴隨著諸多臨床癥狀。例如：發(fā)病急、發(fā)熱、身體疼痛、全身乏力以及呼吸道異常等，不過(guò)流感病毒有自身的局限性，一般不會(huì)很輕易地發(fā)展成流行性病毒，但是入股孕產(chǎn)婦感染上這種病毒，就容易引發(fā)肺炎疾病，還會(huì)出現(xiàn)呼吸不暢、低氧血癥的癥狀，嚴(yán)重者還可能會(huì)流產(chǎn)，甚至早產(chǎn)和胎死宮內(nèi)，感染上這種病毒，會(huì)加重產(chǎn)婦原有疾病的病情，對(duì)生命安全是極大的威脅。據(jù)資料顯示，甲型流感帶來(lái)的危害遠(yuǎn)不止此，還會(huì)導(dǎo)致感染者誘發(fā)腦炎，損壞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)這種狀況的主要群體是兒童。流感導(dǎo)致感染者出現(xiàn)腦炎的原因尚沒(méi)有定論，不過(guò)有相關(guān)資料認(rèn)為是因?yàn)椴《疽鹧X屏障出現(xiàn)異常，但目前更多的觀點(diǎn)是認(rèn)為抗原抗體免疫反應(yīng)引起的繼發(fā)性損傷。流感病毒發(fā)病部位主要是人體的氣管和支氣管粘膜，呼吸道黏膜中病毒滴度的高峰和全身癥狀，例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐等。在20世紀(jì)80年代的研究中，100例患有甲型流感的患者，有20例患者血液中能夠檢測(cè)出病毒的存在，而且能夠分離出來(lái)，以起病第五天成功率最高，但是從那以后，研究人員就不能再?gòu)母腥菊叩难褐蟹蛛x出流感病毒。所以目前最多的還是認(rèn)為流感全身性癥狀的出現(xiàn)還是炎癥因子在作祟。所以，椎管內(nèi)阻滯在流感發(fā)病的初期是明令禁止的，特別是沒(méi)有通過(guò)抗病毒治療的患者，急性感染的全身原發(fā)性癥狀小腿后可以實(shí)施，但是因?yàn)闆](méi)有足夠的安全應(yīng)對(duì)措施，主要方式還是以硬膜外阻滯為宜。

HIV對(duì)椎管內(nèi)阻滯的適用性

今年來(lái)，感染HIV的人數(shù)逐年上升，陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦垂直傳播主要發(fā)生在分娩過(guò)程當(dāng)中，現(xiàn)目前對(duì)感染HIV最好的預(yù)防措施就是選好日期進(jìn)行剖宮產(chǎn)和齊多夫定治療，這對(duì)預(yù)防HIV有疊加效應(yīng)，所以此類產(chǎn)婦更應(yīng)該使用剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩。且已經(jīng)有足量證據(jù)證明在HIV陽(yáng)性的患者實(shí)施椎管內(nèi)阻滯是安全的措施。其實(shí)HIV屬于一種神經(jīng)性病毒，患者在疾病發(fā)生初期的偶有CNS感染癥狀，有超過(guò)96%以上的沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的患者腦脊液中可以檢測(cè)出HIV病毒。所以，對(duì)于感染HIV病毒的換人，不需要顧慮椎管內(nèi)阻滯會(huì)使病毒出現(xiàn)異常。但在對(duì)患者進(jìn)行麻醉之前，應(yīng)進(jìn)行體檢，查看患者的神經(jīng)功能是否完好。

細(xì)菌感染對(duì)椎管內(nèi)阻滯的適用性

細(xì)菌感染出現(xiàn)在產(chǎn)婦分娩時(shí)的概率并不是很高，但是仍有一定的概率產(chǎn)婦會(huì)感染細(xì)菌病毒，大概有5%的產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)這種狀況，在細(xì)菌感染中，有一部分產(chǎn)婦的血樣中單純出現(xiàn)細(xì)菌（未合并感染或發(fā)熱）的概率更高，即使常規(guī)操作也有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)暫時(shí)的菌血癥。

出現(xiàn)細(xì)菌感染的患者還沒(méi)有足夠的資料能夠證明硬脊膜穿刺與腦炎或硬膜外膿腫有關(guān)系，絕大部分的椎管內(nèi)感染主要是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中有不當(dāng)措施而導(dǎo)致的，并不是非椎管內(nèi)阻滯，所以仍然可以安全地進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯的實(shí)施。

結(jié)語(yǔ)

如何為感染的產(chǎn)婦選擇合適的分娩鎮(zhèn)痛或者剖宮產(chǎn)措施，醫(yī)生也常常為之困惑，因?yàn)槟壳皼](méi)有一個(gè)完整的資料對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，但是目前也已經(jīng)明確了感染和發(fā)熱并不是椎管內(nèi)阻滯的絕對(duì)禁忌癥，但是麻醉的實(shí)施依然必須根據(jù)每位產(chǎn)婦個(gè)性化具體化的自身進(jìn)行來(lái)進(jìn)行。