冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA)是指符合急性心肌梗死(AMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)但冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈正?；颡M窄<50%的臨床綜合征[1-2]。MINOCA在AMI患者中的發(fā)病率并不低，約2.6%～15%[3-7]。與阻塞性心肌梗死(MI-CAD)相比，MINOCA在年輕患者和女性中更為常見(jiàn)[3,7-8]，平均年齡55歲，女性患者占比40%。既往研究結(jié)果顯示MINOCA患者1年和2年死亡率分別為3.3%[9]和4.4%[10]，不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)高于無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病人群[11]，與MI-CAD相比，其預(yù)后相對(duì)較好[3,8]，但也有大量報(bào)道提示MINOCA和MI-CAD的長(zhǎng)期預(yù)后并無(wú)差異[4,12]。目前，我國(guó)有關(guān)MINOCA的研究尚少，本研究通過(guò)總結(jié)上海市第十人民醫(yī)院心臟中心MINOCA患者的臨床資料，分析其臨床特征、治療策略、長(zhǎng)期預(yù)后及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從2014年4月至2017年11月上海市第十人民醫(yī)院心臟中心符合AMI診斷并行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者中，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果納入診斷為MINOCA的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；(2)年齡>18歲；(3)符合MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈造影前曾接受溶栓治療；(2)3、4、5型心肌梗死；(3)妊娠或哺乳期；(4)嚴(yán)重肝腎疾?。?5)惡性腫瘤，預(yù)計(jì)生存期<1年。本研究經(jīng)上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南建議[1]，MINOCA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；(2)冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈非阻塞病變(冠狀動(dòng)脈狹窄直徑<50%)；(3)無(wú)其他引起急性心肌梗死的特殊臨床疾病，如肺栓塞、心肌炎等。

1.3 資料收集

收集記錄患者以下資料：(1)一般情況，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心率和血壓；(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心房顫動(dòng)和吸煙史；(3)入院24 h內(nèi)空腹血液檢查，包括心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(Cr)和C反應(yīng)蛋白(CRP)；(4)心電圖、超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果；(5)長(zhǎng)期用藥情況，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)和鈣離子拮抗劑(CCB)。

1.4 隨訪

對(duì)所有MINOCA患者進(jìn)行1年的隨訪，通過(guò)定期復(fù)診和電話隨訪記錄患者預(yù)后情況。隨訪終點(diǎn)是主要不良心血管事件(MACE)，包括心源性死亡、非致命性再發(fā)心肌梗死、心力衰竭和因心血管事件再住院。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示；分類(lèi)變量以頻率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)MINOCA患者M(jìn)ACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用logistic回歸分析，單因素分析中P<0.10的因素系納入多因素回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MINOCA患者基線特征分析

符合AMI診斷并行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者共2 660例，其中MINOCA患者159例(6.0%)。在MINOCA患者中，女性74例(46.5%)，男性85例(53.5%)，平均年齡(62.7±12.9)歲，39%患者有吸煙史，高血壓和糖尿病比例分別為50.3%和11.3%，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)比例高于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)比例(57.9%對(duì)42.1%，P=0.007)。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄者82例(51.6%)，冠狀動(dòng)脈存在狹窄病變者77例(48.4%)。見(jiàn)表1。

表1 MINOCA患者一般臨床特征

2.2 MINOCA患者用藥分析

入院期間使用阿司匹林、氯吡格雷和他汀類(lèi)藥物的MINOCA患者比例分別為85.5%、83.6%和88.1%，但β受體阻滯劑、ACEI/ARB和CCB類(lèi)藥物使用比例較低。經(jīng)過(guò)1年隨訪，阿司匹林、氯吡格雷類(lèi)藥物、他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑和ACEI/ARB使用比例均明顯下降(P均<0.05)，僅CCB類(lèi)藥物使用比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 MINOCA患者藥物治療情況比較

2.3 MINOCA患者預(yù)后情況分析

139例MINOCA患者完成1年隨訪，27例(19.4%)發(fā)生MACE，其中心源性死亡5例(3.6%)，心力衰竭3例(2.2%)；因心血管事件再住院19例(13.7%)，無(wú)非致命性再發(fā)心肌梗死。

2.4 MINOCA患者預(yù)后影響因素分析

Logistic單因素回歸分析顯示年齡≥60歲、低TC和低左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是MINOCA患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。排除混雜因素后，logistic多因素回歸分析顯示MINOCA患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍為年齡≥60歲、低TC和低LVEF(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

MINOCA在AMI中普遍存在，患病率在不同研究中存在差異，通常表現(xiàn)為NSTEMI[3,14]。本研究中MINOCA患病率為6.0%，平均年齡為(62.7±12.9)歲，46.5%為女性，NSTEMI患者約占57.9%，高于STEMI患者數(shù)量，一半以上的MINOCA患者冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常狹窄。中國(guó)AMI(CAMI)注冊(cè)研究指出，中國(guó)AMI患者中男性比例約74%[15]。本研究MINOCA患者中男性僅占53.5%，說(shuō)明AMI女性患者可能更容易診斷為MINOCA，推測(cè)女性是MINOCA的危險(xiǎn)因素，這與既往研究相符[3,7-8]。

表3 Logistic回歸分析影響預(yù)后因子

MINOCA的最佳治療策略仍在探索中。目前MINOCA的病理機(jī)制尚不明確，心外膜血管和微血管病變均可引起MINOCA的發(fā)生[16-19]，心外膜血管原因包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成和自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層；微血管原因包括冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙和未識(shí)別的心肌炎。鑒于MINOCA復(fù)雜多樣的病理機(jī)制，傳統(tǒng)的心肌梗死二級(jí)預(yù)防策略可能不是MINOCA患者的最佳治療方案。有研究表明，非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者出院后長(zhǎng)期使用傳統(tǒng)二級(jí)預(yù)防治療藥物的比例較少[10,20]。本研究中MINOCA患者接受抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物和其他常規(guī)二級(jí)預(yù)防藥物治療的比例相對(duì)較低，且有較多患者過(guò)早停用藥物，可能的原因是臨床醫(yī)生對(duì)MINOCA發(fā)病機(jī)制不確定和診斷治療經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致部分MINOCA患者被誤認(rèn)為良性冠心病，而且目前也無(wú)明確的指南指導(dǎo)臨床治療。瑞典一項(xiàng)大規(guī)模觀察性研究表明，他汀類(lèi)藥物和ACEI/ARB對(duì)MINOCA患者的長(zhǎng)期預(yù)后是有益的，β受體阻滯劑的作用有積極的趨勢(shì)，而雙聯(lián)抗血小板治療似乎不能降低MINOCA患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)[21]。在本研究中，盡管給予患者傳統(tǒng)二級(jí)預(yù)防治療，但經(jīng)過(guò)1年的隨訪，MINOCA患者的MACE發(fā)生率增加，缺乏確鑿的證據(jù)表明傳統(tǒng)治療策略對(duì)MINOCA的長(zhǎng)期預(yù)后有益。

MINOCA患者的預(yù)后及其影響因素被廣泛關(guān)注。一項(xiàng)薈萃分析表明，MINOCA患者住院死亡率為0.9%，1年死亡率為4.7%[3]。根據(jù)瑞典大型臨床注冊(cè)中心數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)平均4.5年的隨訪，有24%的MINOCA患者出現(xiàn)了MACE，死亡率是14%，且預(yù)后并不優(yōu)于MI-CAD組[22]。一項(xiàng)包括2 438例冠狀動(dòng)脈非梗阻性急性冠脈綜合征患者遠(yuǎn)期療效的研究表明，MI-CAD患者的MACE率較高，但兩組的心源性死亡率、因心血管事件再住院率和腦卒中發(fā)生率相似[10]。在本研究中，經(jīng)過(guò)1年的隨訪，19.4%的MINOCA患者發(fā)生了MACE，其中心源性死亡率為3.6%。在對(duì)MINOCA預(yù)后影響因素的研究中，年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、既往心肌梗死、腦卒中史、周?chē)芗膊?、慢性阻塞性肺疾病、低LVEF、低TC，高肌酐是MINOCA發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。本研究的多因素回歸分析顯示，年齡≥60歲、低TC和低LVEF是MINOCA患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，性別和冠狀動(dòng)脈狹窄程度對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)外大型臨床研究結(jié)果部分相符，可能與本研究樣本量少、隨訪時(shí)間短有關(guān)。

綜上所述，本研究是回顧性單中心研究，探討了中國(guó)MINOCA患者的臨床特征、治療和預(yù)后，尤其是性別、年齡和冠狀動(dòng)脈狹窄程度與長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)中國(guó)MINOCA并不罕見(jiàn)；(2)常規(guī)二級(jí)預(yù)防藥物治療不充分；(3)1年預(yù)后情況不樂(lè)觀；(4)年齡≥60歲、低TC和低LVEF是MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。遺憾的是本研究中大多數(shù)患者缺乏全面的檢查資料，如血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層掃描、心臟磁共振成像、冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像、痙攣誘發(fā)試驗(yàn)和血栓形成傾向檢測(cè)等，難以進(jìn)一步明確潛在的病因。在今后的工作中，需要重視AMI中的MINOCA患者，完善規(guī)范診斷流程，明確病理機(jī)制并加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪，以便為MINOCA患者制定針對(duì)性治療策略，改善患者預(yù)后。