岳倫利 李虹玉 (通訊作者)

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科/護(hù)理部 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 四川 成都 610041）

腦卒中屬于在中醫(yī)上算“中風(fēng)”的范疇，被中醫(yī)認(rèn)為是四大難治病證之一，腦卒中后的常見并發(fā)癥之一是卒中后抑郁[1]，但是在治療、護(hù)理過程中常常沒有被充分識別[2]。卒中后抑郁（PSD）會加重腦卒中后的殘疾和認(rèn)知功能障礙，使腦卒中的死亡率上升[2-4]。因此，早期識別并進(jìn)行干預(yù)尤為重要。中醫(yī)情志護(hù)理是以中醫(yī)情志理論為指導(dǎo)的心理護(hù)理，具有鮮明的中國特色，中醫(yī)認(rèn)為PSD是“中風(fēng)”和“郁證”的結(jié)合。有研究顯示[5]進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理能改善或消除抑郁癥狀。但目前中醫(yī)情志護(hù)理的臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究較少，存在可操作性不強(qiáng)、沒有統(tǒng)一的效果評價(jià)指標(biāo)等不足[4]。本研究通過系統(tǒng)評價(jià)中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中后抑郁患者的影響，為推廣中醫(yī)情志護(hù)理在腦卒中后抑郁患者中的應(yīng)用提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、Pubmed、清華同方CNKI系列數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)檢索從建庫起至2017年2月，通過“滾雪球”方式，對納入文獻(xiàn)涉及的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，增補(bǔ)文獻(xiàn)數(shù)量，文獻(xiàn)檢索限中、英文。英文檢索詞為：traditional chinese medicine emotional nurse、traditional chinese medicine emotional care、stroke、post stroke、post stroke depression、depression。中文檢索詞為：中醫(yī)情志護(hù)理、中醫(yī)心理護(hù)理、腦卒中、中風(fēng)、卒中、腦血管意外、抑郁、抑郁癥狀。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 遵循系統(tǒng)評價(jià)的PICOS原則，P(participants)為腦卒中后抑郁患者；I(interventions)為在常規(guī)臨床治療或康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)情志護(hù)理，干預(yù)時(shí)間不少于2周；C(control)為采用常規(guī)臨床治療或康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用一般心理護(hù)理；O（outcome）為照顧者的抑郁自評狀況；S(study design)為隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否采用盲法。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者卒中后有意識障礙、失語等不能正常交流或合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。虎诟深A(yù)措施出現(xiàn)按摩、針刺等干擾因素；③重要結(jié)果、結(jié)局指征報(bào)道不全者。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

按照Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具的6個(gè)域?qū)ζ酗L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評估，若有不同意見與第三方討論解決。

1.4 資料提取

兩名評價(jià)員資料提取表，獨(dú)立進(jìn)行。提取主要內(nèi)容包括：①干預(yù)人群的基本情況；②干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)果測量指標(biāo)、失訪人數(shù)及其處理；③反映研究質(zhì)量的指標(biāo)。遇意見分歧時(shí)，需提請第三方介入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定性分析采用描述方法，對文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行對比、歸納、總結(jié)；定量分析使用Cochrane Review Manager5.3軟件進(jìn)行分析。連續(xù)性變量，選用均數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差進(jìn)行分析。使用χ2檢驗(yàn)評價(jià)文獻(xiàn)異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1；若納入研究存在同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2.結(jié)果

2.1 研究納入篩選過程

檢索相關(guān)文獻(xiàn)441篇，均為中文，經(jīng)過初篩和復(fù)篩，最終納入5篇文獻(xiàn)[12-16]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

5篇文獻(xiàn)有2篇文獻(xiàn)分別使用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字和隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分配方法；5篇文獻(xiàn)均未說明分配方案隱藏的方法、是否使用盲法。5篇文獻(xiàn)均未說明失訪情況，原因是未出現(xiàn)失訪現(xiàn)象，所有調(diào)查均完整收回。5篇文獻(xiàn)均未提示是否有選擇性報(bào)道研究結(jié)果的可能性。在其他偏倚方而均未說明，沒有充分的理由判斷是否存在其他偏倚來源。

2.3 meta分析結(jié)果

在納入的5篇文章中，均采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行抑郁狀況，有2項(xiàng)研究的分別在第2、4、8周和第2、4周進(jìn)行評估，2項(xiàng)研究干預(yù)時(shí)間未達(dá)4周，故對均選擇第2周統(tǒng)計(jì)值作為效應(yīng)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得到meta分析結(jié)果（圖1）。

圖1 干預(yù)組與對照組抑郁狀況的比較

各研究同質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.89，P＜0.1，I2=82%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：實(shí)施干預(yù)措施后，干預(yù)組HAMD評分低于對照組HAMD評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-1.02,95%CI=-1.50,-0.55,P＜0.0001）,見圖2。但是，納入的研究異質(zhì)性過大（I2=86%），結(jié)果不太理想，故進(jìn)行亞組分析，重點(diǎn)觀察亞組結(jié)果。

根據(jù)納入文獻(xiàn)的評估時(shí)間點(diǎn)分析，有1項(xiàng)研究的評估時(shí)間點(diǎn)與另外研究均無一致，將其排除后進(jìn)行第2周、第4周的亞組分析，結(jié)果見圖2。

圖2 干預(yù)組和對照組第2周、第4周抑郁狀況比較

2.4 敏感性分析

分別統(tǒng)計(jì)兩種模型下的數(shù)據(jù)，觀察結(jié)論的穩(wěn)定性。隨機(jī)效應(yīng)模型下，干預(yù)前后、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周的HAMD得分比較的合并SMD（95%CI）分別為{-1.02（-1.50,-0.55）、-0.92（-1.38, -0.46）、-1.14（-1.89, -0.39）}；固定效應(yīng)模型下合并SMD（95%CI）分別為{-0.85（-1.04, -0.65）、-0.81（-1.06,-0.56）、-0.95（-1.22, -0.68）}，兩種模型下所得結(jié)果基本一致，提示有較好的穩(wěn)定性。

3.討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量分析

均為質(zhì)量較低的文獻(xiàn)，納入的5項(xiàng)文獻(xiàn)中，只有2篇提及隨機(jī)分配使用方法，但未詳細(xì)描述隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、是否使用盲法，其他偏倚不清楚；同時(shí)由于納入文獻(xiàn)過少，不能使用“漏斗圖”進(jìn)行發(fā)表偏倚評價(jià)，可能與論文未收集全面，陰性結(jié)論論文未發(fā)表有關(guān)。以上原因?qū)ο到y(tǒng)評價(jià)的結(jié)果有一定的影響，所以，需要高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行比較，為中醫(yī)情志護(hù)理運(yùn)用于腦卒中后抑郁患者提供有力的循證依據(jù)。

3.2 療效分析

在中醫(yī)歷代醫(yī)療實(shí)踐中，情志護(hù)理就占較大比重[6]。Meta分析結(jié)果也證明中醫(yī)情志護(hù)理相比于常規(guī)護(hù)理，對腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀改善有明顯的作用。中醫(yī)情志護(hù)理主要通過情志相勝（怒勝思、喜勝憂、悲勝怒等）、移情、借情、安神靜志等方法對患者進(jìn)行干預(yù)，具有顯著療效[7-9]。值得在醫(yī)院或者社區(qū)、家庭中推廣中醫(yī)情志護(hù)理療法。